Es un grupo común de trastornos eccematosos agudos y crónicos que afectan los aspectos dorsales y palmares de la mano.
La dermatitis en las manos también se conoce como eccema de las manos y es una condición común que se observa en el entorno de atención primaria.
Las exposiciones ocupacionales y el lavado frecuente de las manos a menudo conducen a síntomas que son irritantes y pueden causar molestias.
La dermatitis irritante, la dermatitis atópica de la mano y la dermatitis de contacto de la mano representan al menos el 70% de todos los diagnósticos.
Una característica unificadora en la mayoría de los casos es una interrupción subyacente en el estrato córneo, que altera su función de barrera.
¿Quién contrae dermatitis en las manos?
La dermatitis de la mano es común (especialmente en mujeres adultas jóvenes) y representa el 20–35% de toda la dermatitis. Puede ocurrir a cualquier edad, incluso durante la infancia.
Es particularmente frecuente en personas con antecedentes de eccema atópico.
La dermatitis en las manos es particularmente común en las industrias de limpieza, restauración, metalurgia, peluquería, atención médica, tareas domésticas, pintura y trabajos mecánicos.
Esto se debe principalmente al contacto con sustancias irritantes, pero pueden contribuir las alergias de contacto específicas.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para la dermatitis en las manos incluyen el uso de guantes de látex, la exposición química y el lavado de manos frecuente.
Profesionales de la salud, maquinistas, amas de llaves y esteticistas son ejemplos de personas que tienen un mayor riesgo de desarrollar síntomas.
Otros factores predictivos incluyen una historia de eccema infantil y sexo femenino.
Causas de la dermatitis en las manos
La dermatitis en la mano a menudo es el resultado de una combinación de causas, que incluyen:
- Factores genéticos y desconocidos (dermatitis constitucional de la mano).
- Lesiones (contacto dermatitis irritante).
- Reacciones inmunitarias (dermatitis alérgica de contacto).
- La dermatitis en las mano es frecuentemente causada o agravada por el trabajo, cuando se conoce como dermatitis ocupacional.
Los irritantes incluyen:
- Agua.
- Detergentes.
- Disolventes.
- Ácidos.
- Álcalis.
- Frío.
- Calor.
- Fricción.
Estos dañan el estrato córneo externo, eliminando los lípidos y alterando la función de barrera de la piel. La pérdida de agua y la inflamación conducen a un deterioro adicional de la función de barrera.
Síntomas de las dermatitis en las manos
Los síntomas generales a menudo incluyen irritación y malestar que, en muchos casos, interfieren significativamente con las actividades diarias normales relacionadas con el hogar o el trabajo.
Se estima que entre el 5% y el 7% de los pacientes con dermatitis de mano se caracterizan por tener síntomas crónicos o graves y entre el 2% y el 4% de los casos graves son refractarios al tratamiento tópico tradicional.
El manejo de los casos refractarios presenta un desafío importante para el proveedor de atención primaria y puede requerir una derivación.
Características clínicas
La dermatitis en las manos puede afectar la parte posterior de las manos, las palmas de las manos o ambas. Puede causar mucha picazón, a menudo arde, y algunas veces es doloroso.
Fases
La fases de la dermatitis son:
- Agudas.
- Recidivantes.
- Crónicas.
La dermatitis aguda de las manos se presenta con:
- Máculas rojas.
- Pápulas.
- Placas.
- Hinchazón
- Ampollas.
- Acuosidad.
- Fisuración.
Las características de la dermatitis crónica de la mano incluyen:
- Sequedad.
- Liquenificación.
Existen diversas causas y presentaciones clínicas de la dermatitis de mano.
Patogenesia
El estrato córneo es esencial para formar una barrera contra el ambiente externo y prevenir la pérdida de agua. Esta capa superficial contiene células epiteliales incrustadas en una bicapa lipídica de ceramidas, ácidos grasos y colesterol con un contenido de agua entre 20% y 35%.
Casi todas las formas de dermatitis de la mano implican una alteración en el estrato córneo que generalmente se sigue, pero en algunos casos está precedida por una respuesta inflamatoria local.
En términos sencillos, la aparición de en el estrato córneo lleva a la activación de células inflamatorias.
La actividad inflamatoria y las pérdidas de agua transepidérmicas conducen a sequedad, agrietamiento e inflamación. Los lípidos del estrato córneo son en su mayoría solubles en agua y la exposición al agua del «trabajo húmedo» puede eliminar los lípidos adicionales.
Esto explica la paradoja con respecto al agua que seca las manos y la necesidad de utilizar emolientes como forma de tratamiento.
El efecto de secado de agua adicional se puede imaginar mejor cuando se piensa en grietas y tierra dura y seca en un desierto que está presente después de la evaporación del agua de lluvia.
La pérdida de agua del estrato córneo provoca grietas, fisuras y un mayor deterioro de su función de barrera.
La interrupción de labicapa lipídica en la dermatitis irritante de las manos ocurre cuando está expuesta a detergentes, jabones y otros químicos o irritantes.
La inflamación resulta de un irritante que es lo suficientemente fuerte o que está en contacto con la piel durante un tiempo suficiente para erosionar la barrera. Las exposiciones repetidas o graves se extienden a las capas más profundas de la piel y el endotelio.
Esto, a su vez, puede convertirse en un círculo vicioso de enfermedades crónicas y / o graves. Las deficiencias subyacentes dentro de los componentes principales de la barrera lipídica que permiten la pérdida de agua están presentes en individuos con dermatitis atópica.
Estas deficiencias conducen a la pérdida de agua, una barrera debilitada y un umbral más bajo para la activación de la inflamación. Como resultado, los pacientes tienen la piel seca y una mayor vulnerabilidad a diversos desencadenantes, incluidos los irritantes y los alérgenos.
El mecanismo en la dermatitis de contacto es diferente del observado para la dermatitis irritativa o atópica. La dermatitis de contacto implica una reacción de hipersensibilidad retardada de tipo IV.
La inducción ocurre cuando los alérgenos penetran en la piel y son procesados por las células de Langerhans.
Los alérgenos luego se conjugan con proteínas transportadoras para formar antígenos. Los antígenos conjugados migran a los ganglios linfáticos, donde se produce la sensibilización.
Dentro de las 12 a 48 horas posteriores a la reexposición, las linfocinas son liberadas por las células T de memoria y producen una respuesta inflamatoria.
Consideraciones diagnósticas
Comprender el patrón de enfermedad de cada paciente y cualquier factor exacerbante es esencial para un diagnóstico y manejo efectivos. Las consideraciones de diagnóstico se basan en la historia y el examen físico.
El historial inicial debe considerar la ocupación, el historial de dermatitis atópica y las actividades de lavado de manos o la exposición a otros agentes irritantes. Los síntomas varían según el tipo de dermatitis de la mano.
Los síntomas agudos en la dermatitis de contacto con la mano, por ejemplo, consisten típicamente en vesículas con llanto superpuesto y costras junto con picazón intensa.
Los cambios subagudos a menudo incluyen eritema y descamación, que pueden provocar liquenificación, fisuras y engrosamiento de la piel a medida que la afección se vuelve crónica.
Se debe considerar la distribución y la morfología de las lesiones, pero ninguna distribución es clásica para ningún tipo específico de dermatitis. Sin embargo, en algunos casos, un área de inflamación puede corresponder exactamente a una región que está expuesta a un alérgeno o irritante.
Entre el 20% y el 35% de toda la dermatitis afecta a las manos, y en muchos casos también afecta a otras partes del cuerpo. Por lo tanto, es importante preguntar acerca de las lesiones cutáneas en otros lugares para identificar posibles dermatosis sistémicas como la psoriasis.
A menudo, la dermatitis de la mano es una enfermedad crónica que es difícil de manejar.
Las pruebas de parches para los alérgenos y la evaluación de raspados de piel en hidróxido de potasio para hifas junto con cultivos de hongos y bacterias pueden ser necesarios para el diagnóstico correcto.
Diagnósticos diferenciales
Un estudio grande en 1990 encontró que los tipos más comunes de eccema en las manos eran la dermatitis de contacto irritante (35%), seguida de la dermatitis atópica de las manos (22%) y la dermatitis alérgica de contacto (19%).
Las consideraciones diagnósticas restantes se basan en gran medida en la morfología e incluyen, entre otras:
- Eccema numular.
- Pompholyx.
- Infecciones.
- Dermatitis hiperqueratósica.
Otras causas potenciales para la dermatitis de la mano que no se revisan en este artículo incluyen, entre otras:
- Psoriasis.
- Reacciones de identificación.
- Dermatitis vesicular crónica de la mano.
Dermatitis de contacto irritante
Este es el tipo más común de dermatitis de la mano y resulta de la exposición de la piel a sustancias exógenas que erosionan, irritan o dañan el estrato córneo.
Los síntomas pueden ocurrir en cualquier persona y, por lo general, incluyen ardor, picazón y sensibilidad en el lugar de exposición a un agente irritante. Las palmas, a pesar de tener un estrato córneo más grueso, están frecuentemente involucradas.
La participación de las redes de dedos con extensión a las superficies dorsales y ventrales también puede sugerir este diagnóstico.
Dermatitis atópica de la mano
Los pacientes atópicos tienen un riesgo 13.5 veces mayor de desarrollar dermatosis ocupacionales que los pacientes no atópicos, y representan una categoría especial con alto riesgo de respuestas tanto alérgicas como irritantes.
Las pistas para el diagnóstico pueden incluir dermatitis de la mano a una edad temprana y piel seca y prurítica frecuentemente observada durante la vida adulta del paciente. Los síntomas tienden a desarrollarse en el dorso de las manos y los dedos y pueden extenderse a la muñeca.
Dermatitis de contacto
La dermatitis de contacto, a veces llamada dermatitis alérgica de contacto, es una hipersensibilidad de tipo retardado en la cual la generación de células T de memoria a un antígeno generará de manera reproducible una respuesta inflamatoria en caso de rechazo al antígeno.
Las sustancias con alto potencial de sensibilización incluyen níquel, mezcla de caucho (un aditivo usado en productos de caucho), mezcla de fragancia, antibióticos tópicos y dicromato de potasio, junto con otros conservantes.
Estos productos contienen compuestos lipófilos de bajo peso molecular que penetran en la piel.
Los riesgos laborales que deberían alertar a un médico sobre la dermatitis alérgica por contacto incluyen la exposición a cualquiera de estas sustancias, así como el uso frecuente de guantes de látex.
Esto puede ser una consideración especialmente obvia si hay una exposición identificable a un objeto junto con un área asociada de dermatitis bien definida.
La intensidad de la inflamación depende de la concentración del antígeno y del grado de sensibilidad.
La dermatitis alérgica de contacto puede favorecer las yemas de los dedos, los pliegues y las manos dorsales. El tratamiento debe estar dirigido a la identificación y evitación de alérgenos, así como al control de la inflamación.
Dermatitis numular de la mano
La dermatitis numular de las manos es de causa desconocida y se presenta con áreas circulares de enrojecimiento, descamación y eritema que generalmente se ven en el dorso de las manos. Los síntomas también pueden estar presentes en las extremidades.
La inflamación es a menudo subaguda o crónica y puede parecer psoriásica. Una vez presente, el tamaño de las lesiones no suele cambiar.
Pompholyx
El término pompholyx a menudo se usa indistintamente con eczema dishidrótico; esto refleja el hallazgo de que el volumen de transpiración fue mayor en pacientes con pompholyx. Pompholyx es el desarrollo simétrico de vesículas en la cara lateral de los dedos precedida por prurito.
Los síntomas también pueden estar presentes en las palmas de las manos y también pueden afectar los pies y dedos de los pies y provocar distrofia de las uñas. Las vesículas suelen durar aproximadamente de 2 a 4 semanas antes de resolverse, y luego se repiten a intervalos variables.
Dermatitis hiperqueratósica
La dermatitis hiperqueratósica es una enfermedad crónica que consiste en escamas simétricas y adherentes en la superficie palmar. Es más común en hombres de mediana edad. La causa no suele ser identificable, pero puede ser el resultado de una alergia o irritación crónica.
El curso clínico suele ser crónico y estable, y el tratamiento debe parecerse al utilizado para otras formas de dermatitis crónica de las manos.
Las infecciones
Las bacterias grampositivas y / o las infecciones por hongos deben considerarse en casos crónicos y en casos que no responden al tratamiento convencional.
En los casos en los que se sospecha una infección, puede ser necesario el cultivo de lesiones vesiculares o pustulares, junto con un raspado suave de las lesiones para la preparación de hidróxido de potasio para evaluar los elementos fúngicos.
Tratamiento de la dermatitis en las manos
La terapia debe ser individualizada para el paciente y debe abordar los aspectos agudos y crónicos de la dermatitis. Independientemente del tipo de dermatitis de la mano, la restauración de la barrera epidérmica es esencial.
Hidratación
Evitar los irritantes, el lavado de manos u otro «trabajo húmedo» y el uso de emolientes ayudará a restablecer la barrera cutánea normal, independientemente del tipo de dermatitis de la mano.
El uso regular de emolientes y cremas protectoras ha demostrado proteger contra el secado y la irritación química.
Los emolientes simples a base de petróleo son generalmente tan efectivos como los emolientes que contienen lípidos relacionados con la piel, aunque varios estudios sugieren que las mezclas tópicas de los lípidos clave del estrato córneo, incluidas las ceramidas, pueden acelerar la reparación de la barrera.
La hidratación adecuada de la piel también es extremadamente importante para la prevención en pacientes con enfermedades crónicas, incluso cuando los síntomas están bien controlados. Los emolientes se utilizan mejor inmediatamente después de bañarse para “bloquear” la humedad.
Programas de protección de la piel que recomiendan guantes protectores (vinilo o algodón) y jabones suaves para usar cuando se haya usado el lavado para disminuir los síntomas irritantes.
Identificación y evitación
La prueba de parches es importante para la identificación de posibles alérgenos de contacto.
Ciertos individuos pueden necesitar cambiar de trabajo si los síntomas son graves y si es difícil evitar los alérgenos en el trabajo.
Esteroides tópicos
Los corticosteroides tópicos se usan a menudo como agentes de primera línea para controlar la inflamación. En general, las pomadas son más efectivas y contienen menos conservantes que las cremas o geles.
Algunos autores abogan por la técnica de «remojo y frotis» en la que se aplican esteroides de potencia media a alta después de una hidratación completa de las manos con un emoliente.
La urea también puede ser útil para aumentar la absorción tópica de esteroides, especialmente en casos crónicos y liquenificados.
Sin embargo, la inflamación aguda puede no beneficiarse de los esteroides tópicos, ya que la crema o el ungüento pueden tener dificultades para penetrar en las vesículas. La inflamación subaguda requiere esteroides del grupo III a IV para el control.
La inflamación crónica requiere esteroides tópicos del grupo I sin oclusión o esteroides tópicos del grupo II a V con oclusión durante 1 a 3 semanas hasta que desaparezca la inflamación.
La oclusión se realiza mejor con una bolsa de plástico envuelta alrededor de la mano después de aplicar el corticosteroide tópico en un área que ha sido limpiada con jabón suave y agua.
Se desaconseja el uso continuo de esteroides tópicos de potencia media durante más de 3 a 4 semanas debido a los posibles efectos secundarios que incluyen atrofia y telangiectasia.
La taquifilaxis también es más probable con el uso continuo y puede requerir un cambio en el tratamiento.
Tratamiento de infecciones
Los antibióticos antistapilocócicos, como la cefalexina o la dicloxacilina, son un tratamiento eficaz cuando lo indican los signos y síntomas clínicos. El Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, si está presente, requerirá un cambio en la cobertura de antibióticos.
Para la terapia ambulatoria para infecciones de la piel y tejidos blandos de S. aureus resistentes a la meticilina adquiridas en la comunidad, se debe considerar trimetoprim-sulfametoxazol o doxiciclina.
Se debe obtener un cultivo bacteriano con sensibilidad para guiar la terapia, ayudar en el caso de fracasos del tratamiento y documentar los patrones de resistencia de la población local.
Los medicamentos antimicóticos tópicos u orales también se deben usar según corresponda, dependiendo de los resultados del raspado de la piel y la posterior preparación de hidróxido de potasio.
Terapia inmunomoduladora
Agentes como el tacrolimus y el pimecrolimus son sustancias tópicas que inhiben la liberación de citoquinas inflamatorias.
A diferencia de los esteroides tópicos, estos agentes no causan atrofia dérmica o telangiectasia, y pueden ser útiles para el tratamiento en áreas sensibles y para enfermedades crónicas de la piel.
Se piensa que el Pimecrolimus es más efectivo que el tacrolimus para la dermatitis crónica de las manos de leve a moderada.
Los efectos secundarios más destacados suelen ser ardor y picazón en el sitio de la aplicación, y la absorción sistémica y la inmunosupresión son insignificantes.
La respuesta a estos agentes es más lenta que la de los esteroides tópicos. Sin embargo, tanto el tacrolimus como el pimecrolimus tienen advertencias de bloque negro para enfermedades malignas raras, incluyendo la piel y el linfoma, aunque no se han establecido relaciones causales.
Los medicamentos inmunosupresores orales, como la azatioprina o el metotrexato, deben reservarse para casos graves y deben ser administrados por médicos con amplia experiencia y conocimiento tanto de la enfermedad como de los medicamentos.
Esteroides orales
Los esteroides sistémicos pueden ser útiles en casos graves y también pueden ser útiles en ráfagas cortas para el tratamiento de síntomas vesiculares agudos o pompholyx recurrente.
Los posibles efectos secundarios, como las cataratas, la hiperglucemia y la osteoporosis, hacen de los esteroides orales una opción no deseada para uso crónico o indiscriminado.
Antihistamínicos orales
Los antagonistas orales de la histamina bloquean la liberación endógena de histamina y pueden aliviar el prurito. Esta modalidad puede ser más útil en pacientes con dermatitis alérgica de mano. Los antagonistas del receptor H1 son los fármacos de elección.
Terapia de radiación ultravioleta
La radiación ultravioleta A con o sin psoralenos se ha utilizado con al menos una eficacia moderada para tratar todos los tipos de dermatitis de mano resistente. La radiación ultravioleta conduce a la inmunosupresión local y disminuye la inflamación.
Se ha encontrado que la radiación ultravioleta B es igual o ligeramente menos efectiva que la radiación ultravioleta A. Otras consideraciones de tratamiento
Otros tratamientos disponibles incluyen inyecciones locales de esteroides para casos resistentes. Las inyecciones botulínicas y la iontoforesis han demostrado ser algo eficaces para el pompholyx.
En los casos de dermatitis de mano hiperqueratósica, los retinoides tópicos pueden ser útiles porque normalizan la maduración de las células epidérmicas.
