Es una enfermedad causada por una infección con la bacteria Corynebacterium diphtheriae.
Estas bacterias infectan y se multiplican en las vías respiratorias, liberando una toxina peligrosa que puede causar daños a los principales órganos del cuerpo.
La difteria es una condición peligrosa y puede ser fatal en alrededor del 5 al 10% de los casos.
Una vacuna eficaz contra la difteria ha reducido drásticamente las tasas de infección y mortalidad por la enfermedad desde su introducción, convirtiendo a la difteria en una enfermedad rara en muchos países.
Causas
La difteria es causada por la infección con la bacteria Corynebacterium diphtheriae, que se propaga a través de millones de gotitas diminutas, que contienen muchas bacterias, cuando una persona infectada estornuda o tose en el aire.
Si una gota entra en la nariz o boca de otra persona, esta puede infectarse con la bacteria.
Las bacterias infectan las vías respiratorias y se multiplican allí, formando una membrana de color gris que crece desde las amígdalas hasta la garganta, y en ocasiones llega a la nariz.
Las bacterias también liberan una toxina peligrosa.
La bacteria Corynebacterium diphtheriae
La Corynebacterium diphtheriae, es responsable de enfermedades tanto endémicas como epidémicas.
La difteria se manifiesta como una infección cutánea del tracto respiratorio superior y es causada por esta bacteria grampositiva aeróbica.
La infección generalmente ocurre en los meses de primavera o invierno.
Es transmisible por 2 a 6 semanas sin tratamiento antibiótico.
La Corynebacterium diphtheriae es un bacilo grampositivo no encapsulado, y no es móvil.
Las cepas patógenas pueden provocar una infección localizada de las vías respiratorias superiores, infecciones cutáneas localizadas y, en raras ocasiones, infección sistémica.
Las exotoxinas están asociadas con las formas invasivas, localizadas y sistémicas de esta enfermedad.
Las exotoxinas están codificadas en bacteriófagos virales, que se transmiten de bacterias a bacterias.
Las 3 cepas aisladas de Corynebacterium diphtheriae incluyen gravis, intermedius y mitis.
Se piensa que la intermedius es responsable de la elaboración sistémica de la enfermedad, ya que a menudo se asocia con la exotoxina. Sin embargo, las 3 cepas son capaces de producir toxinas.
La Corynebacterium ulcerans es una especie relativamente rara, que con mayor frecuencia causa difteria cutánea, sin embargo, esta especie rara vez puede causar síntomas respiratorios.
La gravedad de la enfermedad depende de la producción de exotoxina.
La Corynebacterium ulcerans también se ha relacionado con la transmisión zoonótica a humanos y se ha visto con mayor frecuencia en comunidades agrícolas asociadas con el ganado.
Fisiopatología
La sobrepoblación, la mala salud, las condiciones de vida deficientes, la inmunización incompleta y los organismos inmunocomprometidos facilitan la susceptibilidad a la difteria y son factores de riesgo asociados con la transmisión de esta enfermedad.
Los portadores humanos son el principal reservorio de infección, sin embargo, los informes de casos han relacionado la enfermedad con el ganado.
Los pacientes infectados y los portadores asintomáticos pueden transmitir difteria mediante gotitas respiratorias, secreciones nasofaríngeas y, en raras ocasiones, fómites.
En el caso de la enfermedad cutánea, el contacto con los exudados de la herida puede provocar la transmisión de la enfermedad a la piel y al tracto respiratorio.
La inmunidad de exposición o vacunación disminuye con el tiempo.
Un aumento inadecuado de las personas previamente vacunadas puede aumentar el riesgo de contraer la enfermedad por parte de un portador, incluso si ya se había inmunizado adecuadamente previamente.
Además, desde el advenimiento de la vacunación generalizada, han aumentado los casos de cepas no toxigénicas que causan enfermedades invasivas.
La difteria se adhiere a las células epiteliales de la mucosa donde la exotoxina, liberada por los endosomas, causa una reacción inflamatoria local seguida de destrucción y necrosis del tejido. La toxina está hecha de dos proteínas unidas.
El fragmento B se une a un receptor en la superficie de la célula huésped susceptible, que esconde proteolíticamente la capa de lípidos de la membrana permitiendo que entre el segmento A.
Molecularmente, se ha sugerido que la susceptibilidad celular también se debe a la modificación de diftamida, que depende del tipo de antígeno leucocitario humano que predispone a una infección más grave.
La molécula de diftamida está presente en todos los organismos eucarióticos y está localizada en un residuo de histidina del factor de elongación de traducción 2.
Este es responsable de la modificación de este residuo de histidina y es el objetivo de la toxina diftérica.
El fragmento A inhibe la transferencia de aminoácidos desde la translocasa de ARN a la cadena de aminoácidos ribosómica, por lo que se requiere la inhibición de la síntesis de proteínas para el funcionamiento normal de la célula huésped.
La toxina diftérica provoca una transferencia catalítica de NAD a la diftamida, que inactiva el factor de elongación, lo que resulta en la inactivación del factor de elongación de traducción 2, que da como resultado el bloqueo de la síntesis de proteínas y la posterior muerte celular.
Cuando la toxina destruye el tejido local, esta se transporta linfática y hematológicamente a otras partes del organismo.
La toxina diftérica puede afectar a órganos como el corazón, los riñones y el sistema nervioso.
Las cepas no toxigénicas tienden a producir infecciones menos graves, sin embargo, desde la vacunación generalizada, se han documentado casos de cepas no toxigénicas de Corynebacterium diphtheriae que causan enfermedad invasiva.
Signos y síntomas
Algunas personas muestran pocos o ningún síntoma después de estar infectadas.
Cuando aparecen los síntomas de la difteria, generalmente comienzan después del período de incubación (período de tiempo que separa el momento de la infección y el inicio de los síntomas clínicos) y normalmente es de 2 a 6 días después de la infección.
Los síntomas de la difteria pueden parecerse a otras afecciones médicas.
Se debe acudir al médico para el diagnóstico. La gravedad de los síntomas depende de la ubicación de la inflamación:
Síntomas generales: vómitos, ganglios linfáticos inflamados, alteración del estado general, agitación, pérdida del apetito.
- Difteria nasal: secreción nasal de pus con sangre (a menudo en bebés). También se puede caracterizar por la presencia de secreción nasal serosa y unilateral que forma costras alrededor de las fosas nasales externas.
- Difteria de la faringe: es el tipo más común de difteria y está asociado con la mayor toxicidad. Se caracteriza por una marcada inflamación amigdalar y faríngea y la presencia de pseudo-membrana, además de un olor dulce en la boca y fiebre. Esta resistente membrana de color gris amarillento está formada por fibrina, bacterias, células epiteliales, células mononucleares y polimorfas y se adhiere firmemente al tejido subyacente.
- Difteria laríngea: sibilancias al respirar, opresión y ahogo, ronquera, causa voz ronca, posterior disnea y cianosis debido a obstrucción respiratoria. La dificultad respiratoria puede llegar hasta la asfixia.
- Difteria Tóxica: es la forma más grave de difteria que puede causar problemas cardiovasculares, problemas de sangrado, daño renal e hígado, inflamación de los nervios llamada neuritis y un músculo cardíaco débil conocido como miocarditis que puede causar trastornos del ritmo cardíaco.
- Difteria cutánea: la bacteria de la difteria también puede infectar la piel. Este tipo de difteria, presenta síntomas más leves y pueden aparecer lesiones como el impétigo con manchas amarillas o llagas rojas e inflamadas en la piel con parches grisáceos a su alrededor. Por lo general, se asocia con quemaduras y una higiene personal deficiente.
La difteria generalmente ataca las vías respiratorias, pero puede afectar a cualquier membrana mucosa o herida de la piel.
Se extiende por secreciones respiratorias. Aunque difteria se considera una enfermedad de la infancia, afecta cada vez más a los adultos debido a la falta de inmunización en la infancia.
Las manifestaciones locales se deben a una pseudo-membrana, mientras que las manifestaciones sistémicas se deben a la formación de exotoxina.
Sin embargo, la presencia de pseudo-membrana no es esencial para el diagnóstico.
La exotoxina producida por el organismo es responsable de la miocarditis y la neuropatía.
Se pueden observar otros síntomas como:
- Manifestaciones neurológicas.
- Parálisis de la pared palatina y faríngea.
- Parálisis del nervio craneal.
- Paraestesia.
- Polineuropatía.
- Raramente encefalitis.
- Fiebre y escalofríos.
- Color azulado de la piel.
- Babeo.
Factores de riesgo
Las personas que presentan mayores factores de riesgo son las que no están inmunizadas, los niños, las personas que viven o viajan a un país donde se encuentra difteria, incluidas Europa del Este, Rusia y el sudeste asiático.
Las personas que viven en condiciones de hacinamiento u otras condiciones altamente antihigiénicas.
Las personas que sufren de una condición que debilita el sistema inmune, además de estar en contacto con un individuo portador o enfermo.
Un portador es alguien cuyos cultivos son positivos para la especie de difteria pero que no presenta signos ni síntomas.
Los estudios muestran que a medida que disminuye el número de portadores asintomáticos, la cantidad de casos de difteria disminuye.
Complicaciones
La evolución de la enfermedad depende de la condición general del paciente y el momento del inicio del tratamiento apropiado.
Las principales complicaciones de la difteria son la inflamación del músculo cardíaco (miocarditis) y la membrana gris en la garganta que crece y bloquea las vías respiratorias, ambas pueden ser fatales.
También se han observado daños cerebrales a causa de la toxina diftérica.
Otras complicaciones de la difteria pueden incluir:
- Inflamación de pulmones (neumonía).
- Trastornos neurológicos como parálisis principalmente diversa manifestada por dificultad para tragar y depresión respiratoria.
- Inflamación del hígado.
- Limitación de la función renal.
Métodos para el diagnóstico
El médico hará un diagnóstico inicial de difteria en función de sus síntomas.
También tomarán muestras de su nariz o garganta (muestra de hisopo) o de cualquier lesión cutánea que pueda tener, y las enviará a pruebas de laboratorio.
El diagnóstico se confirma por el aislamiento del patógeno en las secreciones recolectadas.
En las etapas iniciales, la difteria se puede confundir fácilmente con otras enfermedades como la faringitis estreptocócica, la mononucleosis infecciosa, la angina de Vincent y la micosis.
Tratamiento de la difteria
El tratamiento de la difteria debe ser inmediato.
Debido a que la toxina diftérica puede causar daño rápidamente, el tratamiento a menudo comenzará antes de que se realice un diagnóstico final.
Aislamiento completo del paciente, reposo en cama
Debido a la alteración del estado general, a menudo es necesaria la hospitalización, con reposo en cama y control de los parámetros cardiovasculares.
El período de recuperación suele ser muy largo.
Especialmente después de la miocarditis, el paciente debe guardar reposo durante muchas semanas.
Las personas sospechosas de tener difteria también se colocan en aislamiento durante unas semanas hasta que no haya peligro de que infecten a otras personas.
Antitoxina para neutralizar la toxina diftérica
Cuando el médico sospecha difteria, se le administrará una inyección de antitoxina, una sustancia que puede neutralizar la toxina diftérica y hacerlo inofensivo.
La antitoxina es preparada a partir de suero de caballo para todos los casos cuando se sospecha difteria.
Debe administrarse temprano para evitar una mayor fijación de la toxina a los receptores de los tejidos, ya que la toxina fija no se neutraliza con la antitoxina.
Tratamiento de apoyo
Para ayudar al organismo a recuperarse y mantenerlo fuera de peligro, se puede recibir un tratamiento de apoyo que puede incluir:
- Eliminación de la membrana gris de la garganta mediante laringoscopia directa o broncoscopia: este procedimiento puede ser necesario para prevenir o aliviar la obstrucción de las vías respiratorias.
- Intubación: inserción de un tubo de respiración para evitar el bloqueo de las vías respiratorias.
- Electrocardiografía del corazón: para detectar cualquier irregularidad en la función del corazón.
Uso de antibióticos
Los pacientes deben recibir 500 mg de eritromicina cada 6 horas por 14 días. Puede usarse claritromicina o azitromicina.
Pronóstico
La difteria puede ser una enfermedad leve, pero también puede tornarse severa.
La muerte puede ocurrir en uno de cada cinco casos no tratados y en hasta uno de cada 10 casos tratados.
Prevención
Vacunación
Hay una vacuna eficaz contra la difteria, que es parte del programa regular de vacunación en muchos países.
La vacunación es la mejor protección contra la infección.
Puede realizarse a partir de los dos meses de edad, en combinación con la vacunación contra la tos ferina, el tétanos y la poliomielitis.
En su primer año de vida, a los niños se les administra esta vacuna triple y luego se administran varias dosis de refuerzo en la infancia.
Las primeras 3 vacunas se administran a los 2, 4 y 6 meses de edad.
Entre los 15 y 18 meses de edad, se administra la cuarta inyección y una quinta inyección cuando un niño ingresa a la escuela entre los 4 y 6 años de edad.
Con chequeos regulares para niños de 11 o 12 años, un preadolescente debe recibir una dosis de la vacuna.
Si un adulto no recibió la vacuna como preadolescente o adolescente, entonces debe recibir una dosis.
No existe una inmunidad final contra la enfermedad, al haber contraído la enfermedad, ya que no protege contra la reinfección.
Para la prevención de la difteria en adultos se debe inmunizar al individuo con la administración del toxoide.
Se recomienda a los adultos mayores de 60 años que reciban otra dosis para aumentar la disminución de la inmunidad a la enfermedad.
Se debe realizar una vacuna de refuerzo cada diez años y a partir de los 60 años, el refuerzo debe realizarse cada cinco años.
Debido a que la difteria aún prevalece en países subdesarrollados, la vacuna sigue siendo necesaria en caso de exposición a un portador (una persona con difteria) que está visitando desde otro país o si una persona viaja a un área donde existe la difteria.
Antibióticos preventivos
Las personas que han estado expuestas a una persona infectada con difteria pueden recibir tratamiento con antibióticos para evitar la infección.
Se debe evitar el contacto con personas infectadas y respetar las medidas generales de higiene (lavado de manos, protección de la boca).
