Es una inflamación debida a una microperforación de un divertículo.
El divertículo es una protuberancia en forma de saco de la pared del colon. La diverticulitis puede presentarse en alrededor del 10% al 25% de los pacientes con diverticulosis.
La diverticulitis puede ser simple o sin complicaciones y complicada. La diverticulitis no complicada no presenta complicaciones asociadas. La diverticulitis complicada se asocia con la formación de abscesos, fístulas, obstrucción intestinal o perforación franca.
La diverticulitis se conoce convencionalmente y se trata como una enfermedad principalmente quirúrgica, pero esta transición ha pasado a ser una entidad administrada médicamente incluso en su fase más aguda.
Causas de la diverticulitis aguda
Los factores de riesgo que aumentan las posibilidades de desarrollar diverticulitis son los mismos que los relacionados con la diverticulosis. La dieta parece jugar un papel importante.
Las dietas bajas en fibra, altas en grasa y en carnes rojas pueden aumentar el riesgo de desarrollar diverticulosis y posible diverticulitis. Se sabe que la obesidad y el tabaquismo aumentan el potencial tanto de la diverticulitis como del sangrado diverticular.
Finalmente, la exposición a algunos medicamentos, incluidos los antiinflamatorios no esteroides (AINE), los esteroides y los opiáceos se asocia con diverticulitis.
A la inversa, la exposición a los medicamentos con estatinas puede disminuir la incidencia de diverticulitis sintomática.
A pesar de una creencia popular común, las nueces, las semillas y las palomitas de maíz no están asociadas con un mayor riesgo de diverticulosis, diverticulitis o sangrado diverticular.
Epidemiología
La diverticulosis está presente en aproximadamente el 60% de las personas mayores de 60 años. La diverticulitis ocurre en alrededor del 10% al 25% de los pacientes con diverticulosis.
Según la muestra nacional de pacientes hospitalizados (NIS, por sus siglas en inglés), la base de datos de atención a pacientes hospitalizados más grande de todos los Estados Unidos reveló que hubo un 26% de aumento en las hospitalizaciones por diverticulitis aguda y un 38% en las operaciones electivas desde 1998 hasta 2005.
Muestra que los pacientes jóvenes (de 18 a 44 años) tienen más probabilidades de ser ingresados en el hospital que los pacientes mayores (de 45 a 74 años).
Esta tendencia probablemente se deba al rápido diagnóstico y la mejora en las modalidades de pruebas de diagnóstico.
Las naciones occidentales tienen una abrumadora probabilidad de tener diverticulosis del lado izquierdo, mientras que las personas de ascendencia asiática pueden tener la enfermedad del lado derecho.
Alrededor del mundo, La edad media de ingreso para diverticulitis aguda es de 63 años. Aunque inicialmente se observó que la enfermedad era más prevalente en los hombres, los datos más recientes muestran que la distribución de la diverticulitis es igual en hombres y mujeres.
La diverticulitis es más frecuente en hombres menores de 50 años y en mujeres de 50 a 70 años. La diverticulitis que se presenta en pacientes mayores de 70 años es más probable que sea mujer.
Fisiopatologia
La diverticulitis es el resultado de perforaciones microscópicas y macroscópicas de la pared diverticular. Anteriormente, los practicantes pensaban que la obstrucción del divertículo colónico con fecalitos conducía a un aumento de la presión dentro del divertículo y la posterior perforación.
Ahora teorizan que el aumento de la presión luminal se debe a las partículas de alimentos que conducen a la erosión de la pared diverticular. Esto causa inflamación focal y necrosis de la región, causando perforación.
La grasa mesentérica circundante puede contener fácilmente micro perforaciones. Esto puede resultar en la formación de abscesos locales, la fistulización de órganos adyacentes o la obstrucción intestinal.
En última instancia, las perforaciones de la pared intestinal franca pueden conducir a peritonitis y muerte sin un diagnóstico y tratamiento rápidos.
Síntomas de la diverticulitis aguda
La manifestación clínica de la diverticulitis aguda varía según la gravedad de la enfermedad.
Los pacientes con diverticulitis no complicada suelen presentar dolor abdominal en el cuadrante inferior izquierdo, lo que refleja la propensión de la enfermedad del lado izquierdo en las naciones occidentales.
Sin embargo, los pacientes de ascendencia asiática presentan predominantemente dolor abdominal en el lado derecho. El dolor puede ser constante o intermitente.
El cambio en los hábitos intestinales, ya sea diarrea (35%) o estreñimiento (50%), puede estar asociado con dolor abdominal. Los pacientes también pueden experimentar náuseas y vómitos, posiblemente por una obstrucción intestinal.
La fiebre no es infrecuente en pacientes con abscesos y perforación. La disuria, la frecuencia y la urgencia pueden ocurrir en pacientes cuando la porción inflamada del intestino entra en contacto directo con la pared de la vejiga, que se denomina cistitis simpática.
En el examen físico, la sensibilidad a la palpación en el área de la inflamación casi siempre está presente debido a la irritación del peritoneo. Se puede sentir una masa en aproximadamente el 20% de los pacientes si hay un absceso presente.
Los sonidos intestinales suelen ser hipoactivos pero pueden ser normoactivos. Los pacientes pueden presentar signos peritoneales (rigidez, protección, sensibilidad al rebote) con perforación de la pared intestinal.
Por otro lado, la fiebre casi siempre está presente, pero la hipotensión y el shock son poco frecuentes.
Diagnóstico de la diverticulitis aguda
El diagnóstico de la diverticulitis aguda se puede hacer clínicamente basándose solo en la historia y el examen físico. Sin embargo, el diagnóstico clínico puede ser inexacto en 24 a 68% de los casos.
Por lo tanto, las pruebas de laboratorio y radiológicas desempeñan un papel importante en el diagnóstico preciso de la diverticulitis aguda.
Las pruebas de laboratorio pueden mostrar leucocitosis y elevación de reactantes de fase aguda, como la tasa de sedimentación de eritrocitos (ESR) y la proteína C reactiva (CRP).
La prueba radiológica de elección para la diverticulitis aguda es la tomografía computarizada del abdomen y la pelvis, preferiblemente con contraste oral o rectal soluble en agua (si hay náuseas y vómitos significativos) y contraste intravenoso siempre que no haya contraindicaciones.
La sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo negativo de una tomografía computarizada se informaron como más del 97%.
La ecografía abdominal puede diagnosticar con precisión la diverticulitis aguda, con sensibilidad comparativa (84% a 94%) y especificidad (80% a 93%) a partir de la TC.
Sin embargo, los resultados de los ultrasonidos (EE. UU.), dependen mucho del operador y su uso es limitado a pesar de los datos alentadores, el menor costo y la fácil disponibilidad.
La RMN es otra modalidad diagnóstica posible. Debido al costo y no a la comparación directa de la sensibilidad o especificidad, usualmente se prefiere la TC.
Las radiografías del abdomen probablemente solo mostrarán anomalías inespecíficas como el gas intestinal; sin embargo, si el paciente tiene una obstrucción intestinal, puede haber niveles de líquido en el aire.
La endoscopia debe evitarse en caso de sospecha de diverticulitis aguda debido a un mayor riesgo de perforación.
Se recomienda realizar una colonoscopia aproximadamente entre seis y ocho semanas después de que los síntomas se hayan resuelto para descartar tumores malignos, enfermedades inflamatorias del intestino o posiblemente colitis si el paciente no se ha realizado una colonoscopia reciente.
Tratamiento y manejo de la diverticulitis aguda
Tras la presentación clínica, la diverticulitis aguda se puede tratar con atención ambulatoria.
Según la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto, un paciente que no puede tolerar la ingesta oral, tiene vómitos excesivos, muestra signos de peritonitis, está inmunocomprometido o, a una edad avanzada, debe ser hospitalizado.
En ausencia de estas condiciones, y si se puede establecer un seguimiento rápido apropiado, la diverticulitis aguda se puede tratar de forma ambulatoria. Se informa que la tasa de éxito de la gestión ambulatoria es aproximadamente del 94% al 97%.
El estándar de atención ambulatoria incluye reposo intestinal, aumento de la ingesta de líquidos y terapia con antibióticos por vía oral (régimen de fármaco único o múltiple) que cubre las barras gramnegativas y las bacterias anaeróbicas.
El tratamiento hospitalario de la diverticulitis requiere antibióticos intravenosos, líquidos intravenosos y control del dolor. Nuevamente, los antibióticos deben cubrir los bastoncillos gramnegativos y los anaerobios y administrarse durante tres a cinco días antes de cambiar a antibióticos orales durante un curso de diez a 14 días.
El descanso intestinal se prefiere en pacientes que requieren ingreso hospitalario.
Por lo general, la defervescencia y la mejoría en la leucocitosis deben observarse durante dos a cuatro días de hospitalización, de lo contrario se debe sospechar un diagnóstico alternativo o complicaciones. Se debe considerar una evaluación quirúrgica inmediata.
Alrededor del 15% de los pacientes con diverticulitis aguda desarrollan un absceso, específicamente pericolónico e intra-mesentérico. Clínicamente, debe sospecharse la formación de abscesos si la fiebre y la leucocitosis no disminuyen a pesar de los antibióticos intravenosos (IV) adecuados.
En el examen físico, un abdomen sensible y una masa sensible sugieren una posible formación de abscesos. Los abscesos de menos de 2 cm a 3 cm se pueden tratar de forma conservadora con antibióticos por vía intravenosa.
Los abscesos grandes deben drenarse por vía percutánea con guía de TC.
La formación de fístulas es otra complicación de la diverticulitis aguda. Se reporta que menos del 5% desarrolla fístula; sin embargo, se ha encontrado en aproximadamente el 20% de los pacientes sometidos a cirugía por diverticulitis.
La fístula más común es la fístula colovesicular, que se presenta en aproximadamente el 65% de los casos. La fecaluria es patognomónica para la fístula colovesicular.
La reparación quirúrgica de la fístula con anastomosis primaria es el tratamiento de elección. Colovaginal, coloentérica, colouterina, colouretral y colocutánea son otras posibles fístulas que se observan en la diverticulitis aguda aguda.
También puede ocurrir una obstrucción intestinal parcial o una seudoobstrucción debida al íleo colónico, que se puede tratar de forma conservadora.
La obstrucción intestinal completa es rara en la diverticulitis aguda. La perforación libre, si ocurre, debe ser manejada quirúrgicamente.
Pronóstico
El pronóstico de los pacientes con diverticulitis depende de la edad de presentación, la presencia de comorbilidad y la gravedad de la enfermedad.
En general, las personas más jóvenes tienden a tener una mayor morbilidad ya que nunca sospechan que tienen el trastorno y suelen presentarse tarde. Además, los pacientes inmunocomprometidos tienden a tener una alta morbilidad y mortalidad.
Complicaciones de la diverticulitis aguda
- Absceso pélvico.
- Perforación intestinal.
- Fístula intestinal.
- Peritonitis.
- Obstrucción intestinal.
- Septicemia.
- Sangrado por el recto.
Cuidados postoperatorios y de rehabilitación
Después de recuperarse de la diverticulitis, el paciente debe ser examinado para descartar una enfermedad maligna. Las opciones para la investigación del colon incluyen la colonoscopia, la tomografía computarizada o un enema de bario.
El paciente debe comenzar una dieta rica en fibra, beber mucha agua, mantener un peso saludable y hacer ejercicio.
