Los niveles altos de estos glóbulos blancos producen una afección llamada eosinofilia, esta condición representa un mayor número de estas células en los tejidos y/o la sangre.
Los eosinófilos son células derivadas de médula ósea del linaje de granulocitos. Tienen una vida media aproximada de 8 a 18 horas en el torrente sanguíneo, y en su mayoría residen en los tejidos, donde pueden persistir durante al menos varias semanas.
Funciones
Sus funciones son multifacéticas e incluyen:
- La presentación de antígenos.
- La liberación de mediadores derivados de lípidos, péptidos y citoquinas para la inflamación aguda y crónica.
- Respuestas a la eliminación de helmintos y parásitos a través de la desgranulación.
- Respuestas inmunes homeostáticas en curso.
Pueden ser parte del medio celular general en neoplasmas malignos y enfermedades autoinmunes, y trastornos del tejido conectivo, y también se encuentran en entidades menos bien caracterizadas, como se describe en otra parte de este documento.
El enfoque de la eosinofilia se basa en gran medida en la historia clínica. A menudo, algunos aspectos de un caso alertan al clínico sobre la posible causa subyacente de eosinófilos anormalmente elevados.
Sin embargo, a veces, deben realizarse investigaciones más importantes para definir con mayor claridad la causa de su presencia y su posible papel en la presentación de la enfermedad.
Síntomas de los Eosinófilos Altos
Los síntomas de la eosinofilia son los de la afección subyacente. Por ejemplo, la eosinofilia debido al asma está marcada por síntomas tales como sibilancias y falta de aliento, mientras que las infecciones parasitarias pueden provocar dolor abdominal, diarrea, fiebre o tos y erupciones.
Las reacciones a medicamentos a menudo dan lugar a erupciones en la piel, y a menudo ocurren después de tomar un nuevo medicamento.
Los síntomas más comunes de la eosinofilia pueden incluir:
- Pérdida de peso.
- Sudores nocturnos.
- Agrandamiento de los ganglios linfáticos.
- Otras erupciones cutáneas y entumecimiento y hormigueo debido a daños en los nervios.
Causas y enfermedades asociadas con los Eosinófilos Altos
Sensibilización alérgica
La eosinofilia leve está presente a menudo en pacientes con enfermedad alérgica (<1500 células / μL se usarán para la definición de leve, mientras que los síndromes hipereosinofílicos, generalmente se consideran con eosinofilia sostenida> 1500 células / μL).
La rinitis alérgica y el asma a menudo producen una eosinofilia leve. La dermatitis atópica puede producir una eosinofilia más significativa si afecta una gran parte del cuerpo y si está asociada con una atopia significativa.
La esofagitis eosinofílica y otras enfermedades gastrointestinales eosinofílicas pueden causar eosinofilia periférica leve.
La sinusitis crónica, especialmente de la variedad polipoide que se observa en la enfermedad respiratoria agravada por la aspirina, produce una respuesta eosinófila más robusta que puede ser del rango leve a moderado.
A menudo, estos pacientes comienzan con alergias nasales y asma, pero luego desarrollan cascadas metabolizadoras de ácido araquidónico anormales y, por lo tanto, tienen una presentación más dramática tanto de su entidad de la enfermedad como de la eosinofilia.
La aspergilosis broncopulmonar alérgica, relacionada con un hongo (Aspergillus) y con la sensibilización en un huésped alérgico / asmático, también puede producir grados variados y en ocasiones significativos de eosinofilia y también una inmunoglobulina (Ig) E elevada.
La neumonía eosinofílica crónica a menudo comienza en un huésped asmático sensibilizado. Aunque estos pacientes pueden tener eosinofilia periférica más leve al inicio de la enfermedad, a menudo tienen eosinofilia de rango más moderado más adelante en el curso.
También tienen un líquido de lavado broncoalveolar que contiene al menos un 40% de eosinófilos en hasta el 80% de los casos.
Esta forma de neumonía eosinofílica puede ser premonitoria para el posterior desarrollo de la vasculitis eosinofílica, granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (EGPA), anteriormente conocida como vasculitis de Churg-Strauss.
La alergia a los medicamentos puede causar eosinofilia de leve a grave y, a menudo, cera rápidamente y disminuye de manera lenta; puede llevar meses para que la eosinofilia de la alergia a medicamentos desaparezca.
Por lo general, aunque no siempre, existe una erupción farmacológica asociada de la variedad difusa / maculopapular. Los pacientes también pueden presentar eosinofilia asintomática debido a medicamentos, especialmente penicilinas, cefalosporinas o quinolonas.
Los infiltrados pulmonares y la eosinofilia periférica se han asociado con diversos medicamentos, incluidos los antiinflamatorios no esteroideos, las sulfas y la nitrofurantoína.
Enfermedades inducidos por fármacos de otros órganos también pueden provocar tejido y eosinofilia en sangre (por ejemplo, nefritis intersticial inducida por fármacos).
Causas de la eosinofilia asociada a la alergia
Leve grado de eosinofilia:
- Rinitis alérgica.
- Asma.
- Dermatitis atópica.
- Esofagitis eosinofílica.
- Alergia a un medicamento.
Grado moderado a severo de eosinofilia:
- Sinusitis crónica (especialmente polipoidea y enfermedad respiratoria agravada por aspirina).
- Aspergilosis broncopulmonar alérgica.
- Neumonía eosinofílica crónica.
- Alergia a medicamentos (erupción por medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos o también llamado síndrome de DRESS).
La erupción farmacológica con síndrome de eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) a menudo produce elevaciones significativas de eosinófilos además de anomalías de la función hepática, desregulación de la temperatura y linfadenopatía.
Según algunos estudios de revisión, el síndrome DRESS fue causado principalmente por:
- Antibióticos.
- Antiepilépticos.
- Regímenes antigotosos.
- Antirretrovirales.
- Fármacos antiinflamatorios no esteroideos.
El síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica, formas graves y potencialmente mortales de alergia a medicamentos, generalmente no producen eosinofilia, sino neutrofilia y linfocitopenia.
Productos farmacéuticos comúnmente implicados en la erupción farmacológica con síndrome de eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS).
- Antibióticos: penicilinas, cefalosporinas, dapsona, antibióticos a base de sulfa.
- Inhibidor de xantina oxidasa: alopurinol.
- Antiepilépticos: carbamazepina, fenitoína, lamotrigina, ácido valproico.
- Antirretrovirales: nevirapina, efavirenz.
- Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos: ibuprofeno.
Eosinofilia relacionada con parásitos y la infección
Los helmintos que viven en los tejidos («gusanos») son infecciones parasitarias que a menudo producen eosinofilia de leve a moderada. La infección por Strongyloides es una causa común, mientras que Giardia, un parásito luminal, no causa eosinofilia.
Infecciones parasitarias que causan eosinofilia:
- Infecciones helmínticas.
- Nematodos.
- Angiostrongyliasis costaricensis.
- Ascariasis.
- Infección por anquilostoma.
- Estrongiloidiasis.
- Triquinelosis.
- Larva migrans visceral.
- Gnatostomiasis.
- Cisticercosis.
- Echinococcosis.
- Filariasis.
Eosinofilia pulmonar tropical:
- Loiasis.
- Oncocercosis.
- Flukes.
- Esquistosomiasis.
- Fascioliasis.
- Clonorquiasis.
- Paragonimiasis.
- Fasciolopsiasis.
Infecciones protozoarias:
- Isospora belli.
- Dientamoeba fragilis.
- Sarcocistis.
Enfermedad autoinmune
La EGPA, anteriormente conocido como síndrome de Churg-Strauss, se presenta generalmente en un individuo atópico y produce diversos grados de enfermedad sinusal, enfermedad pulmonar y enfermedad renal y puede causar mononeuritis múltiple y enfermedad vascular también.
La EGPA se asocia con eosinofilia significativa, aumento de los marcadores inflamatorios y eosinofilia tisular en las áreas afectadas. Lleva en su diagnóstico diferencial y comparte muchos aspectos con síndromes hipereosinofílicos.
La vasculitis a menudo se identifica tarde en el curso de la enfermedad, especialmente si el riñón no está involucrado.
La EGPA con eosinofilia y manifestaciones pulmonares predominantemente no hemorrágicas tiene una prevalencia significativamente menor de positividad para anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos (anticuerpo citoplásmico antineutrófilo perinuclear) que la EGPA con afectación renal.
La EGPA produce eosinofilia y síntomas desproporcionados a las complicaciones alérgicas habituales, con afectación de los senos, los pulmones y otros órganos.
El tejido conjuntivo / enfermedades autoinmunes en una extensión variable puede asociarse con eosinofilia periférica. Eosinofilia asociada con enfermedad del tejido conectivo, reumatológica y autoinmune.
- Fascitis eosinofílica.
- Granulomatosis eosinofílica con poliangitis (vasculitis de Churg-Strauss).
- Dermatomiositis.
- Artritis reumatoide severa.
- Esclerosis sistémica progresiva.
- Síndrome de Sjögren.
- Tromboangeítis obliterante con eosinofilia de las arterias temporales.
- Granulomatosis con poliangitis (síndrome de Wegener).
- Lupus eritematoso sistémico.
- Síndrome de Behçet.
- Enfermedad relacionada con IgG4.
- Enfermedad inflamatoria intestinal.
- Sarcoidosis.
- Penfigoide bulloso.
- Dermatitis herpetiforme (enfermedad celíaca).
Eosinofilia primaria
Los síndromes hipereosinofílicos (variante idiopática, mieloproliferativa y linfocítica) son un grupo de trastornos en los que la eosinofilia siempre está presente y puede ser de moderada a grave. La causa subyacente puede tener una etiología definida o ser completamente idiopática.
Los órganos afectados pueden incluir los pulmones, la piel, el corazón, los vasos sanguíneos, los senos paranasales, los riñones y el cerebro. Los pacientes con enfermedad idiopática pueden presentarse de forma asintomática o con fatiga continua, mialgias, debilidad y malestar general.
El tratamiento puede ser no revelador, excepto para la eosinofilia, que puede ser recalcitrante incluso para el tratamiento con corticosteroides.
A menudo, los pacientes con una variante linfocítica tienen manifestaciones difusas de la piel (prurito, eritema continuo, erupción cutánea). A menudo tienen una población de linfocitos T CD3 – CD4 + y / o clonalidad anormal del receptor de linfocitos T.
Están en riesgo de desarrollar linfomas de células T. Pueden ser especialmente difíciles de controlar con el monitoreo continuo para el desarrollo de neoplasmas y la necesidad continua de corticosteroides orales (con respuesta) y otros medicamentos modificadores de la enfermedad.
Los pacientes con una variante mieloproliferativo menudo tienen enfermedad cardíaca o complicaciones trombóticas (inflamación endomiocárdica y accidente cerebrovascular), esplenomegalia, nivel de triptasa elevada, lactato deshidrogenasa elevada, y el aumento de la vitamina B 12 de nivel.
Pueden tener FIP1L1-PDGFRA y otras mutaciones cromosómicas relacionadas y responden a imatinib. Imatinib puede ser útil en algunos que carecen de la mutación FIP1L1-PDGFRA si tienen características mieloproliferativas.
El angioedema episódico asociado con la eosinofilia (síndrome de Gleich ) se asocia con marcada eosinofilia episódica, angioedema, urticaria, prurito, fiebre, aumento de peso y, a menudo, un nivel elevado de IgM.
Estos pacientes tienen una discrasia inmune subyacente que impulsa su presentación, con una elevación de los eosinófilos asociada con un aumento previo de los niveles de interleucina-5 de las citoquinas. Muchos también tienen una aberrante población de células T CD3 – CD4 + y clonalidad del receptor de células T también.
En el 25% de los pacientes con mastocitosis, existe una eosinofilia asociada, generalmente en el rango de leve a moderado.
Se cree que existe una interferencia cruzada significativa entre los mastocitos y los eosinófilos. La mayoría de los pacientes tienen una mutación (D816V) en el gen c-KIT.
Los pacientes con mastocitosis sistémica con mutaciones D816VKIT se han presentado simultáneamente con mutaciones FIP1L1-PDGFRA y leucemia eosinofílica crónica, aunque este es un evento raro.
La biopsia de médula ósea en la mastocitosis y la leucemia eosinofílica crónica muestran algunas características patológicas comunes, como la expresión de CD25 en los mastocitos y la morfología de los mastocitos en forma de huso.
Probable patogénesis relacionada con la enfermedad
Eosinofilia primaria
- Síndrome hipereosinofílico idiopático: eosinofilia periférica sostenida a más de 1500 células / μl con daño asociado a los órganos terminales.
- Síndrome hipereosinofílico linfoproliferativo: eosinofilia periférica sostenida a más de 1500 células / μL, a menudo asociada con erupción, perfil inmunofenotípico aberrante de las células T, a menudo con respuesta a los esteroides.
- Síndrome hipereosinofílico mieloproliferativo: eosinofilia periférica sostenida a más de 1500 células / μl, a menudo con esplenomegalia, complicaciones relacionadas con el corazón y trombosis. Puede tener FIP1L1-PDGFRA asociada y otras mutaciones, y con frecuencia son resistentes a los esteroides.
Se puede considerar que los pacientes tienen un diagnóstico de leucemia eosinofílica crónica.
Eosinofilia episódica asociada con angioedema (síndrome G) : fiebres cíclicas, hinchazón, urticaria, prurito, eosinofilia marcada y elevación de IgM. Fenotipos de células T aberrantes a menudo asociados.
Eosinofilia relacionada con la malignidad
Existen tumores malignos derivados de eosinófilos (leucemia eosinofílica aguda y crónica) y tumores malignos en los que los eosinófilos se incrementan como parte del medio celular general.
Eosinofilia asociada a la malignidad:
- Neoplasmas relacionados con la sangre.
- Leucemia eosinofílica aguda o crónica.
- Linfoma (células T y Hodgkin).
- Leucemia mielomonocítica crónica.
- Neoplasmas asociados a órganos sólidos.
- Adenocarcinomas del tracto gastrointestinal (gástrico, colorrectal).
- Cáncer de pulmón.
- Cánceres relacionados con el epitelio escamoso (cuello uterino, vagina, pene, piel, nasofaringe, vejiga).
- Cáncer de tiroides.
Eosinofilia relacionada con la inmunodeficiencia
El síndrome de hiper-IgE autosómico dominante (síndrome de Job), con abscesos recurrentes, infecciones pulmonares y eczema severo, se asocia con eosinofilia.
El síndrome de Wiskott-Aldrich, con eczema, trombocitopenia e infecciones recurrentes en forma de ligazón X, también causa eosinofilia periférica y tisular.
La inmunodeficiencia combinada grave con adenosina desaminasa también tiene asociaciones eosinofílicas. La atopía es una característica común en esta entidad además de la inmunodeficiencia severa con infecciones recurrentes que comienzan en la infancia.
El síndrome de Omenn causa eosinofilia periférica profunda, elevación de IgE y células T anormalmente elevadas, así como autoinmunidad y erupción eritrodérmica. Los pacientes a menudo se descubren en el cribado de recién nacidos y se someten a un trasplante.
Entidades diversas asociadas con la eosinofilia
El rechazo de órganos sólidos trasplantados, que incluyen hígado, páncreas, riñón y corazón, se ha asociado con eosinofilia periférica y específica de órgano. La eosinofilia puede ser de moderada a grave.
La enfermedad crónica de injerto contra huésped después del trasplante de células madre hematopoyéticas también ha causado eosinofilia periférica.
El nivel de afectación de la piel y la gravedad de la enfermedad del injerto contra el huésped no se pudieron predecir de forma fiable en función de la presencia de eosinofilia en una cohorte de pacientes.
La enfermedad de Kimura, es una enfermedad de hombres en su mayoría asiáticos.
Se define como un ganglio linfático masivo o hinchazón del tejido subcutáneo principalmente en la cabeza y el cuello, eosinofilia periférica, elevación de IgE e infiltrados eosinofílicos patológicos con hiperplasia folicular y proliferación de vénulas poscapilares en biopsias. La escisión quirúrgica y la terapia con esteroides a menudo se usan.
El hemangioma epitelioide, también conocido como hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia, también afecta con mayor frecuencia a la cabeza y el cuello, especialmente en las aurículas y alrededor de ellas. Se ve en todas las razas y en ambos sexos, afecta la dermis o la epidermis, y se considera una enfermedad proliferativa vascular benigna.
La escisión y la terapia con láser parecen ser las modalidades de tratamiento más utilizadas, a menudo por motivos estéticos. La eosinofilia periférica es variable y la elevación de IgE no es común.
Los eosinófilos son sensibles incluso a la producción endógena de corticosteroides. Por lo tanto, la ausencia de corticosteroides puede inducir una eosinofilia periférica. Tal hipoadrenalismo puede ocurrir en la enfermedad de Addison o hemorragia suprarrenal.
La irritación de las superficies serosas puede causar eosinofilia periférica. Los catéteres de diálisis peritoneal pueden producir eosinofilia peritoneal, que a su vez puede detectarse periféricamente.
La embolización del colesterol, debido a instrumentación u otro trauma en la aorta, puede causar decoloración violácea de los dedos del pie, livedo reticularis, enfermedad renal, marcadores inflamatorios elevados e hipocomplementemia, junto con eosinofilia transitoria de leve a moderada.
Entidades que pueden asociarse con eosinofilia
- Rechazo de un órgano sólido trasplantado.
- Enfermedad de injerto contra huésped después del trasplante de células madre hematopoyéticas.
- Enfermedad de Kimura y hemangioma epitelioide.
- Síndrome de eosinofilia-mialgia / síndrome de aceite tóxico.
- Insuficiencia suprarrenal.
- Irritación de las superficies serosas.
- Émbolo del colesterol.
Tratamiento y manejo de los Eosinófilos Altos
La eosinofilia es un trastorno que puede surgir a partir de una serie de etiologías. Por lo tanto, la primera tarea en el tratamiento es averiguar si la afección es primaria o secundaria. La eosinofilia secundaria se debe a infección parasitaria o hipersensibilidad a medicamentos en la mayoría de los casos.
Drogas
El primer paso es retirar todos los medicamentos que no son esenciales para la salud continua del paciente. Esto es así porque existe una amplia gama de medicamentos que son capaces de causar reacciones de hipersensibilidad, incluso meses o años después de comenzar el tratamiento.
Incluso si un medicamento está indicado para el paciente, debe continuarse solo mientras no haya signos de afectación de órganos, como inflamación pulmonar o renal.
La aparición de fiebre, sarpullido o artralgia u otros síntomas sistémicos justifican el cese de la droga sospechosa.
Erradicación de parásitos
Otro paso son las pruebas fecales y serológicas para la infestación parasitaria. Tres muestras de heces consecutivas deben analizarse para detectar la presencia de óvulos de parásitos, además de análisis de sangre específicos, según el historial de viaje del paciente y el lugar de residencia, el pasado y el presente.
Si el paciente tiene alguna posibilidad de tener la infección por Strongyloides stercoralis, es obligatorio realizar pruebas serológicas para este parásito, que no aparece en el examen microscópico de las muestras de heces.
Esto se debe a que la estrongiloidiasis tiene la tendencia a estallar y diseminarse por todo el cuerpo cuando se inicia el tratamiento con glucocorticoides.
En caso de que se sospeche esta afección, pero no se confirme, y si es necesario el inicio inmediato del tratamiento, se debe administrar ivermectina junto con el esteroide. En otras condiciones, una vez que se establece el diagnóstico de infestación parasitaria, se debe administrar un tratamiento antiparasitario adecuado y efectivo.
Tratamiento de complicaciones
Si no se encuentra ninguno de estos trastornos subyacentes, o si el recuento de eosinófilos sigue siendo alto a pesar del tratamiento, se deben tener en cuenta otras posibilidades.
Las pruebas como las pruebas de anticuerpos para vasculitis y otros trastornos del tejido conectivo, imágenes del tórax y el abdomen, y la aspiración de médula ósea para biopsia pueden estar indicadas, entre otras.
Sin embargo, muchas de estas pruebas se preocupan tanto por detectar complicaciones orgánicas relacionadas con la eosinofilia como por establecer la etiología.
Por ejemplo, la afectación cardíaca puede estar indicada por una alta troponina cardíaca, variaciones de EKG o disfunción cardíaca en la ecocardiografía.
Otras complicaciones serias incluyen la hipoxia debido a la infiltración pulmonar y los déficits neurológicos.
En caso de que se encuentre cualquiera de estos presentes, se inician inmediatamente altas dosis de corticosteroides, con la condición anterior de que se debe agregar ivermectina simultáneamente en caso de que esté presente la estrongiloidiasis.
Solo si el paciente no responde a los corticosteroides es necesario un tratamiento especializado con imatinibmesilato o vincristina.
Otras situaciones de emergencia que requieren terapia inmediata con corticosteroides incluyen:
- Síndrome de DRESS con hipereosinofilia persistente a pesar de la retirada del fármaco sospechoso.
- Hipereosinofilia debido a la presencia de tumores y se manifiesta por daño o insuficiencia cardíaca.
Tratamiento de síndromes Hipereosinofílicos (HES, por sus siglas en ingles)
Los tipos HES necesitan ser diferenciados. El tipo F / P se trata en primer lugar con imatinib para lograr la remisión.
Los corticosteroides generalmente no producen una reducción en los eosinófilos en este tipo, pero se agregan en caso de afectación cardíaca, para prevenir la aparición de miocarditis aguda.
El subtipo L-HES se trata con corticosteroides, en contraste, mientras que los inhibidores de células T como el interferón-α se agregan en casos refractarios o si se va a reducir la dosificación de corticosteroides. Dichos pacientes también requieren un seguimiento cuidadoso para detectar el linfoma de células T.
La mayoría de los otros casos de HES responden a los corticosteroides si está indicado para reducir el recuento de eosinófilos. Esto depende de si las complicaciones se han establecido y, de ser así, qué órgano se ve afectado y en qué medida.
La dosis varía ampliamente de paciente a paciente. Si los corticosteroides deben tomarse en una dosis alta, o si los efectos adversos son severos, los agentes como la hidroxiurea y el interferón-α son efectivos.
Los pacientes con enfermedad mieloproliferativa a menudo se tratan con imatinibmesilato. Todos estos medicamentos también se usan en pacientes que no responden a la terapia con esteroides.
El mepolizumab es una adición más reciente, que antagoniza la acción de la interleucina 5, una quimioquina importante en la producción de eosinófilos.
