Establecer diferentes niveles de sedación es muy importante. Una sedación insuficiente puede provocar dolores intensos en el paciente.
Del mismo modo, un exceso de sedación puede poner en riesgo su salud.
La escala de Ramsay fue desarrollada por el médico estadounidense Michael Ramsay. En la actualidad, es la más popular en el mundo para medir la sedación.
Prácticamente todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) reciben terapia de sedación. El control preciso de la profundidad de la sedación a menudo no está bien administrado.
Con frecuencia, los pacientes están sobreestimados o subestimados con un aumento de la morbilidad, la mortalidad y el costo económico como resultado de esta falta de control.
Hace más de 25 años, se inició un intento para llevar el control del nivel de sedación hasta el mismo nivel de manejo intenso que el control de la hemodinámica, los equilibrios de líquidos y electrolitos, el oxígeno y los parámetros metabólicos.
Este concepto ha llevado mucho tiempo para llegar a la vía de atención crítica de la mayoría de las UCI.
Sin embargo, los problemas económicos y los avances en farmacología han llevado a una reevaluación crítica de las técnicas de sedación, de modo que el objetivo de un paciente fuertemente sedado o comatoso para el mantenimiento de la sincronía del ventilador.
Ahora está cambiando al objetivo, donde sea posible, de un paciente calmado, cooperativo, cómodo y comunicativo, que puede interactuar con los miembros de la familia y el personal médico.
Este cambio en el patrón de práctica ha resultado en períodos de tiempo más cortos con soporte de ventilación mecánica, lo que lleva a una estadía más corta en la unidad de cuidados intensivos
Objetivos de la sedación
El manejo efectivo del dolor, la ansiedad y el sueño (hipnosis) son los principales objetivos de un régimen de terapia de sedación. El entorno de la UCI con frecuencia se presta a una experiencia desagradable para el paciente crítico.
El paciente está expuesto a numerosos procedimientos aterradores y aterradores que son una parte necesaria del proceso de cuidado.
En un esfuerzo por hacer de este campo clínico un lugar más humano para ser tratado, se administra la terapia de sedación.
El control cuidadoso y preciso de la terapia de sedación puede conducir a un mejor control del paciente que requiere soporte de ventilación mecánica, y reducir el requerimiento del uso de agentes bloqueadores neuromusculares.
El resultado deseado de un régimen de sedación es permitir que el paciente tolere el entorno físico y los procedimientos y terapias desagradables que son necesarios en la UCI.
Para facilitar el cuidado y manejo de enfermería, y reducir la ansiedad y el estrés, de modo que el trastorno de estrés postraumático no ocurra después del alta de la unidad.
La seguridad del paciente es primordial, y es esencial evitar la autoextubación y la remoción inadvertida de catéteres y otros equipos de dependencia de la vida.
La amnesia es probablemente otro objetivo útil de la terapia de sedación, para que el paciente no recuerde eventos desagradables o su entorno.
Sin embargo, se ha sugerido que los pacientes que se recuperan de la terapia de cuidados intensivos pueden tener una perspectiva poco realista de su recuperación, si no recuerdan la gravedad de su enfermedad.
El manejo del dolor
El manejo efectivo del dolor es esencial en el manejo adecuado de la sedación, y los resultados en la satisfacción del paciente mejorada, una recuperación más rápida con complicaciones reducidas.
Esta debe ser la prioridad al evaluar los requisitos de sedación de un paciente. La analgesia adecuada puede reducir la necesidad de otra terapia sedante.
Casi todos los pacientes en la UCI experimentan dolor, ya sea como resultado de procedimientos realizados en ellos, el proceso de la enfermedad, catéteres o tubos insertados en ellos, o porque están inmóviles y no pueden cambiar de posición.
Si el paciente está paralizado u obnubilado, habrá perdido la capacidad de comunicar la incomodidad grave en la que se encuentra, al equipo de atención.
Las secuelas del dolor severo no tratado pueden ser efectos psicológicos de larga duración en el paciente, junto con cambios hemodinámicos adversos.
La taquicardia y la hipertensión, junto con un aumento en la resistencia vascular sistémica, causarán un aumento en el consumo y la demanda de oxígeno del miocardio, que pueden provocar isquemia miocárdica.
Sistemas de puntuación de sedación
Un sistema de puntuación de sedación debe ser un componente integral de cualquier protocolo de sedación.
Los cuatro sistemas de puntuación más validados incluyen: la escala de sedación de Ramsay, La escala de agitación de la sedación, La escala de evaluación de la actividad motora y para la población pediátrica; la escala de comodidad.
La Escala de Sedación de Ramsay
La Escala de sedación de Ramsay (RSS, Tabla), fue la primera escala que se definió y se diseñó como una prueba de rousibilidad.
El RSS puntúa la sedación en seis niveles diferentes, de acuerdo con cuán viable es el paciente. Es una escala intuitivamente obvia y, por lo tanto, se presta a un uso universal, no solo en la UCI, sino donde se administran drogas sedantes o narcóticos.
Puede agregarse al puntaje de dolor y considerarse el sexto signo vital.
Niveles:
- El paciente está ansioso y agitado, inquieto, o ambos.
- El paciente es cooperativo, orientado y tranquilo.
- El paciente responde solo a los comandos.
- El paciente exhibe una respuesta enérgica al leve toque glabelar o estímulo auditivo fuerte.
- El paciente exhibe una respuesta lenta al leve toque glabelar o estímulo auditivo fuerte.
- El paciente no muestra respuesta.
El RSS define el estado consciente desde un nivel.
Si el paciente está dormido, se debe realizar una prueba de reutilización. Si el paciente responde rápidamente a un comando de voz, este es un RSS 3. Si la respuesta es lenta, se le asigna al paciente un nivel 4.
Si el paciente no responde, se aplica un estímulo más fuerte. Se activa un estímulo auditivo más fuerte o un grifo glabelar (entre las cejas).
Una respuesta enérgica a esta prueba de viabilidad coloca al paciente en un RSS 4. Una respuesta lenta categoriza al paciente en un RSS 5. No hay respuesta en absoluto coloca al paciente en un nivel 6.
El estímulo de rousability fue diseñado específicamente para no ser una prueba dolorosa y no asustar al paciente. De hecho, se planeó que un paciente dormido no se despertaría hasta un estado completamente despierto, para que el patrón de sueño no se alterara.
Una desventaja del RSS es que depende de la capacidad del paciente para responder, por lo tanto, el paciente que ha recibido bloqueadores neuromusculares no puede evaluarse de esta manera.
También en una puntuación de nivel 1, no hay más definición del grado de agitación, y hay ocasiones en que esto puede ser importante para registrar.
La Escala de Sedación-Agitación toma esto en consideración. En el extremo más profundo de la escala, un RSS 6, no hay más información sobre si el paciente se encuentra en un plano ligero de anestesia general o coma profundo.
Esta evaluación se puede hacer a partir de la monitorización de la señal del conjunto espectral comprimido de un electroencefalograma. Una puntuación del índice biespectral de 61,7 se correlaciona bien con un RSS de 6.
Conclusión
A pesar de la disponibilidad de escalas de sedación en los últimos 25 años, una revisión de la práctica de la UCI revela que muchas unidades aún no controlan estrechamente el nivel de sedación en sus pacientes críticos.
En aquellas unidades donde se utilizan sistemas de puntuación de sedación, menos de la mitad de los pacientes están en el nivel prescrito durante más del 50% del tiempo.
Por lo tanto, todavía hay una oportunidad para educar sobre la importancia de la dinámica de la evaluación, la reevaluación y el ajuste en la tasa de administración del sedante. Esta dinámica es esencial para evitar las complicaciones asociadas con una sedación excesiva o insuficiente.
