Es un tipo especial de sibilancias que se describe como un sonido musical fuerte de tono constante.
Este sonido se escucha en pacientes con obstrucción traqueal o laríngea.
El diagnóstico diferencial completo de la obstrucción de la vía aérea debe considerarse cuidadosamente en cualquier paciente con sibilancias o estridor.
Las sibilancias se definen como sonidos pulmonares adventicios continuos y agudos. Se producen por oscilación de paredes opuestas de las vías respiratorias cuyo lumen está estrechado.
Aunque el asma es la causa más común de sibilancias, una amplia variedad de procesos patológicos pueden provocar sibilancias debido a la obstrucción de las vías respiratorias.
Esta obstrucción puede ser causada por edema de las vías respiratorias, constricción del músculo liso, aumento de las secreciones, congestión vascular, lesiones en masa, cicatrización o cuerpos extraños.
El sonido característico y las características asociadas se ven cuando hay estenosis en el nivel supraglótico, glótico, subglótico o traqueal.
Es importante destacar que el estridor es un síntoma, no un diagnóstico, por lo que se requiere una investigación adicional para identificar la causa subyacente.
Causas del estridor
El estridor es un sonido inspiratorio anormal y es un signo de obstrucción de la vía aérea que requiere atención inmediata.
El estridor puede ser causado por una masa o cuerpo extraño en la vía aérea superior o por un edema laríngeo.
El edema laríngeo posterior a la extubación endotraqueal es la causa más probable de estridor en un paciente adulto en la UCI.
Diagnóstico diferencial
Los principales diferenciales a considerar en un caso de estridor son:
- Stertor: un sonido de ronquido agudo que resulta de la estenosis entre la nasofaringe y las regiones supraglóticas.
- Sibilancias: un sonido polifónico de las vías respiratorias espiratorias, causado por el estrechamiento de las vías aéreas inferiores.
El estridor en sí mismo es un signo de alerta y la investigación de la causa debe hacerse lo antes posible.
Aún más preocupante es cuando el volumen del sonido del estridor disminuye, ya que eso puede significar que el paciente se está cansando y que los pulmones desplazan menos aire.
Entre los signos importantes que se deben evaluar en todos los casos de estridor se incluyen la tortícolis y el trismo, la incapacidad para tragar y el babeo, la ausencia de tos, la cianosis, la evidencia de infección sistémica o la mala respuesta al tratamiento inicial.
Investigaciones y gestión
En la mayoría de las situaciones de emergencia, el diagnóstico es clínico y los pasos iniciales de administración deben iniciarse antes de que se recuperen los resultados de las investigaciones. Los pasos de gestión definitivos variarán entonces entre las causas subyacentes.
Para los casos no urgentes o crónicos, la visualización de la vía aérea superior se realizará normalmente mediante endoscopia nasal de fibra óptica, como un medio rápido y mínimamente invasivo para diferenciar dónde se encuentra la patología.
Se pueden utilizar estudios de imagen adicionales, como la tomografía computarizada, en el caso de abscesos o neoplasias malignas, mientras que se puede usar la broncoscopia si se justifica la visualización debajo de las cuerdas vocales, como la sospecha de estenosis subglótica.
Manejo agudo
Para las causas agudas que requieren un manejo urgente, los pasos iniciales deben incluir:
- Estabilizar al paciente, inicie oxígeno de alto flujo y alerte a los especialistas superiores adecuados (personal de ORL y / o anestesia).
- Trate de succionar las secreciones o despejar el cuerpo extraño de la vía aérea si es evidente o visible.
- Administre adrenalina o esteroides (IV o inhalado), según sea necesario.
- Tomar sangre, incluyendo un ABG o cultivos si está indicado.
En situaciones de emergencia, prepárese para realizar o ayudar con una cricotiroidotomía o intubación de emergencia.
Epiglotitis
La epiglotitis es la inflamación de la epiglotis y los tejidos circundantes, más comúnmente causados por las infecciones por H. influenzae tipo b. La inflamación conduce al estrechamiento de la vía aérea y produce los sonidos característicos de estridor agudo.
Por lo general, afecta a niños de entre 2 y 7 años, pero la vacunación contra H. Influenzae en muchos países desarrollados ha reducido drásticamente la incidencia de epiglotitis aguda.
La incidencia de la enfermedad sigue siendo alta en países donde la vacuna no es parte del programa de vacunación de rutina y en personas de edad avanzada que no han sido vacunadas.
Otras causas incluyen:
- S. Pneumoniae.
- S. Pyogenes.
- P. Aeroginosa o HSV.
Características clínicas o síntomas
Los pacientes presentarán inicialmente dolor de garganta, fiebre y disnea, característicamente en ausencia de tos. Los signos tardíos de la condición si no se tratan incluyen babeo, disfagia y estridor.
El paciente se verá mal y se ve clásicamente, en etapas tardías de la enfermedad, sentado en la posición del trípode para permitir que la gravedad ayude a mantener la vía aérea abierta.
Todos los casos de epiglotitis requieren una evaluación urgente por parte del anestesista principal o del cirujano especialista en ORL, en un entorno de HDU o UCI (la vía aérea no debe examinarse sin dicho apoyo debido al alto riesgo de estrechamiento de la vía aérea).
Cuando se sospecha de epiglotitis, haga su mejor esfuerzo para no molestar al niño con los exámenes, ya que esto aumenta aún más el riesgo de cierre de las vías respiratorias.
La adrenalina nebulizada y la dexametasona IV deben iniciarse en todos los casos sospechosos.
Deben tomarse cultivos de sangre y garganta y deben administrarse antibióticos por vía intravenosa de amplio espectro (como penicilina y ceftriaxona), junto con analgesia y líquidos por vía intravenosa.
La mayoría de los casos son un diagnóstico clínico, pero una vez que se implementan los pasos iniciales de manejo, se requiere el examen bajo anestesia (EUA) y la intubación.
La endoscopia nasal de fibra óptica se puede intentar en un intento de visualizar la vía aérea para confirmar el diagnóstico.
Los pacientes deben recibir antibióticos por vía intravenosa y esteroides hasta que la condición empiece a mejorar.
Los contactos cercanos del paciente que no hayan sido vacunados deben recibir profilaxis antibiótica apropiada.
Laringotraqueobronquitis
La laringotraqueobronquitis (o crup) es una inflamación de la laringe, la tráquea y el bronquio, incluida las cuerdas vocales, más comúnmente debido a una infección viral.
La condición produce una tos característica de ladridos, que afecta principalmente a bebés y niños de 6 meses a 2 años.
El crup es más común en el invierno y la mayoría de los pacientes se pueden manejar en el ámbito ambulatorio y solo unos pocos requieren hospitalización (solo el 2% de los pacientes hospitalizados eventualmente requerirán intubación).
El pronóstico del crup es excelente, ya que la mayoría de los casos se están recuperando por completo y , sin embargo, las posibles complicaciones incluyen una infección secundaria (como la traqueítis bacteriana) o la deshidratación (secundaria a una ingesta oral deficiente).
La causa del crup en el 95% de los casos es una infección viral, organismos comunes que incluyen:
- Parainfluenza.
- Influenza.
- RSV.
- Rinovirus.
Características clínicas o síntomas
El crup es una enfermedad autolimitada, que empeora en 48 horas y luego mejora gradualmente.
Por lo general, está precedido por una infección respiratoria superior, antes de convertirse en una disnea y una tos característica, con fiebre potencial. Los síntomas suelen ser peores por la noche.
La mayoría de los casos no requieren ninguna investigación y se pueden hacer como un diagnóstico clínico.
Cualquier caso de mayor grado puede justificar la presencia de sangre para que los fabricantes de inflamaciones confirmen el diagnóstico y los hisopos virales para determinar la posible cepa viral.
Administración
De acuerdo con las pautas de NICE, todos los niños con crup deben recibir una dosis única de dexametasona oral (0.15mg / kg) para reducir la inflamación y los síntomas.
El dolor y la fiebre se pueden controlar con paracetamol e ibuprofeno, según sea necesario. En cualquier caso de deshidratación, los líquidos intravenosos pueden considerarse junto con oxígeno suplementario.
Admisión hospitalaria
En presencia de cualquiera de los siguientes signos, se debe considerar el ingreso hospitalario:
- Historia de crup severa.
- Obstrucción de la vía aérea superior estructural conocida.
- Paciente inmunocomprometido.
- Diagnóstico incierto.
- Niño enfermo, ingesta inadecuada.
- Menos de 6 meses de edad.
En el hospital, se pueden administrar corticosteroides inhalados, junto con adrenalina nebulizada , para disminuir la inflamación de las vías respiratorias. En casos severos, la intubación puede estar justificada.
Tratamiento
El tratamiento para mejorar el estridor el médico realizará un previo diagnostico de las causas que lo anteceden y de esta manera aplicará el adecuado trato a la condición del paciente.
Algunos de los tratamientos suelen ser:
Epinefrina racémica por nebulización
La epinefrina causa vasoconstricción y disminución del flujo sanguíneo, lo que disminuye la formación de edema.
Faltan ensayos controlados aleatorios que demuestren la eficacia de la epinefrina en el edema laríngeo posterior a la extubación en adultos.
No hay consenso sobre la dosis potencialmente efectiva de la nebulización de epinefrina. Se sabe que se produce un edema de rebote y el paciente debe ser monitoreado para esto.
En mi institución, a los terapeutas respiratorios les gusta repetir una dosis de epinefrina nebulizada, así que me aseguro de tener dos ampollas disponibles de 2,25%, 0,5 ml de epinefrina racémica.
Dexametasona
Los corticosteroides reducen el edema regulando a la baja la respuesta inflamatoria y disminuyendo la dilatación y permeabilidad de los vasos capilares.
No se ha determinado la dosis más efectiva. Uso 8 mg de dexametasona según los patrones de prescripción en mi institución.
Intubación
Si el estridor no se resuelve, será necesaria la intubación endotraqueal antes de que el paciente experimente insuficiencia respiratoria.
La intubación en el establecimiento de estridor a menudo es difícil como resultado de la obstrucción de la vía aérea que está causando el estridor
Prevención
La administración de corticosteroides antes de la extubación electiva se ha utilizado para prevenir el estridor y la reintubación posteriores a la extubación.
Se han estudiado múltiples regímenes de esteroides para prevenir el estridor y la reintubación después de la extubación. Que yo sepa, ningún régimen ha sido superior.
Tres regímenes de ejemplo son:
- Dexametasona5 mg IV q6 horas x 4 dosis el día antes de la extubación.
- Metilprednisolona 20 mg IV q4 horas x 4 dosis antes de la extubación.
- Metilprednisolona 40 mg IV una vez 4 horas antes de la extubación.
Inciso importante: este artículo es solo para fines informativos. Si presenta alguna condición de salud, acuda a su médico de forma inmediata. No se automedique.
