Existen cuatro ruidos cardíacos básicos denominados de S1 a S4.
La auscultación del corazón no es sinónimo de examen del corazón.
El examen del corazón comienza con una inspección general de cianosis, disnea, edema o caquexia. Le sigue la evaluación de la presión venosa yugular (JVP), el examen del pulso y la presión arterial.
Esto incluye revisar los dedos para detectar hemorragias en astillas. Solo entonces es el momento de moverse hacia el cofre e incluso entonces aún no es el momento de usar el estetoscopio.
La interpretación de los soplos cardíacos en los niños puede ser especialmente difícil.
Mecanismo de los sonidos
Los ruidos cardíacos (normales o patológicos) son causados por un flujo sanguíneo turbulento. Incluyen el sonido de las válvulas de cierre. El flujo laminar es silencioso. El flujo turbulento hace un sonido. Una emoción es la turbulencia o un soplo tan marcado que es palpable.
Inspección y palpación
Mire el pecho y:
- Note si hay asimetría.
- El pectus excavatum puede causar un soplo de flujo en ausencia de enfermedad cardíaca.
- En el momento de la inspección, puede observarse un latido del vértice de golpeteo, al igual que un levantamiento paraesternal de la hipertrofia ventricular derecha.
Busque el ápice y note su carácter y posición:
- La posición normal es en o cerca del quinto espacio intercostal en la línea clavicular media.
- Si el vértice no es fácilmente palpable, siéntase más lejos lateralmente y más abajo. En la cardiomegalia se puede desplazar bastante marcadamente.
- Es menos fácil sentirse en los obesos o con un tórax hiperinflado como en el enfisema. Si no es palpable, pruebe el lado derecho en caso de dextrocardia, pero esto es raro.
- Coloque la palma de la mano a la izquierda del esternón. Observe si hay un levantamiento paraesternal o si se puede sentir alguna emoción.
Sitios para la auscultación
La campana del estetoscopio es mejor para detectar sonidos de baja frecuencia, mientras que el diafragma es mejor para frecuencias más altas.
La campana se usa generalmente para escuchar la válvula mitral y el diafragma en todos los demás sitios. La auscultación generalmente se realiza con el paciente sentado o reclinado a aproximadamente 45 °. Donde se requieran variaciones, serán descritas.
Foco mitral
- En el vértice latido, ya que el ventrículo izquierdo está más cerca de la caja torácica.
Foco tricúspide
- El margen esternal derecho inferior es el punto más cercano a la válvula en el que es posible la auscultación.
Foco pulmonar
- El segundo espacio intercostal izquierdo cerca del esternón es donde el infundíbulo se encuentra más cerca de la caja torácica.
Foco aórtico
- El segundo espacio intercostal derecho, cerca del esternón, es donde la aorta ascendente está más cerca de la caja torácica.
El mejor lugar para escuchar las válvulas cardíacas no es necesariamente directamente sobre el sitio anatómico.
Sonidos del corazón
La intensidad de los ruidos cardíacos y los soplos se clasifica de la siguiente manera en la escala de Levine:
- I – intensidad más baja: difícil de escuchar incluso por expertos.
- II – baja intensidad: sin embargo, generalmente audible para todos los oyentes.
- III – intensidad media: fácil de escuchar incluso para los oyentes inexpertos, pero sin una emoción palpable.
- IV – intensidad media: con una emoción palpable.
- V – intensidad alta: con una emoción palpable. Audible incluso con el estetoscopio colocado en el pecho, con el borde del diafragma.
- VI – intensidad más alta: con una emoción palpable. Audible incluso con el estetoscopio levantado sobre el pecho.
Escucha primero los sonidos del corazón. Se llaman S1 y S2 y se describen tradicionalmente como ‘lub’ y ‘dub’ respectivamente. El primer sonido (S1) es causado por el cierre de las válvulas mitral y tricúspide y los dos sonidos tienden a fusionarse como uno solo.
Cuando se considera por separado, el cierre de las válvulas mitral y tricúspide se denomina M1 y T1 respectivamente. El segundo sonido (S2) es causado por el cierre de las válvulas aórtica y pulmonar.
Están ligeramente separados con el componente aórtico, también llamado A2, ligeramente después del cierre pulmonar llamado P2.
- El primer sonido se puede dividir si hay estimulación que dispara el ventrículo derecho antes que a la izquierda o si el cierre de la válvula mitral se retrasa por la presión auricular izquierda alta o el mixoma auricular.
- Los sonidos pueden ser más suaves de lo normal cuando existe una regurgitación mitral severa, inmovilidad por calcificación, una regurgitación aórtica severa o un bloqueo de rama izquierda.
- La válvula mitral prolapsada o una estenosis mitral significativa pueden causar un M1 fuerte.
- Normalmente, A2 y P2 están tan cerca que se escuchan como un solo sonido, aunque pueden dividirse ligeramente en inspiración profunda a medida que se retrasa P2. Algunas personas tienen una división significativa al acostarse, pero desaparece al sentarse. Esta es una variación normal.
- La variación de latido a latido en la intensidad de S2 ocurre con un bloqueo cardíaco completo o incompleto si hay disociación AV.
- P2 se retrasa y acentuará la división en la hipertensión pulmonar, la estenosis pulmonar y el bloqueo de la rama derecha.
- Los latidos y el ritmo ectópicos retrasarán a A2 y causarán una «división inversa» del sonido.
Sonidos adicionales
La diferenciación de los 3ros sonidos, 4tos sonidos, aperturas de apertura y S1 o S2 ampliamente divididos puede ser desalentadora.
- Un tercer sonido se produce en la insuficiencia cardíaca y produce una cadencia como un caballo al galope. De ahí el término «ritmo de galope». Un tercer sonido inocente puede ocurrir en niños y adultos jóvenes, pero nunca más de 30 años.
- Un cuarto sonido se produce justo antes del primero y es un sonido anormal de la apertura de las válvulas AV a medida que se contraen los atrios. Por lo tanto, no puede ocurrir en la fibrilación auricular. Ocurre con hipertrofia ventricular, cardiopatía coronaria, miocardiopatía dilatada, circulación hiperdinámica, arritmia y bloqueo cardíaco.
- El momento de un chasquido de apertura en la estenosis mitral es similar. Suele ser de origen reumático. De nuevo, la sístole auricular es esencial y, por lo tanto, no puede ocurrir en la fibrilación auricular.
- Un mixoma auricular puede «caer» durante la sístole auricular y provocar un sonido diastólico tardío.
Murmullos
Tenga en cuenta el tiempo de los soplos. Establecer si es sistólica o diastólica. Primero escucha el lub dub y luego obtén el tiempo. Algunos murmullos pueden oscurecer los sonidos escuchados.
Los soplos sistólicos pueden ser inocentes, pero rara vez lo son a menos que la paciente sea una niña o esté embarazada. Los soplos diastólicos son siempre patológicos.
Soplos mitrales
- Los soplos mitrales se escuchan mejor en el ápice y se irradian a la axila.
- Los sonidos mitrales pueden acentuarse con el paciente en la posición lateral izquierda.
- Por lo tanto, para escuchar un soplo mitral, primero escuche el vértice, luego escuche alrededor de la línea axilar media al mismo nivel. Regrese la campana al vértice y, manteniéndola allí, pídale al paciente que se acueste del lado izquierdo.
- Tenga en cuenta el tiempo de cualquier soplo. La regurgitación mitral produce un soplo pansistólico de intensidad aproximadamente uniforme a lo largo de la sístole.
- La estenosis mitral produce un soplo diastólico descrito como presistólico.
- Tan pronto como termina el murmullo, se escucha el primer sonido.
- El prolapso de la válvula mitral produce un clic sistólico medio.
- El soplo de Austin Flint puede ocurrir en la regurgitación aórtica. Este es un soplo diastólico tardío, suave, retumbante, de tono bajo que se escucha mejor en el vértice.
Se cree que se debe a una estenosis de la válvula mitral funcional, ya que el flujo de retorno de la sangre de la aorta presiona la valva anterior de la válvula mitral, lo que ocluye ligeramente el flujo de las aurículas.
La patada auricular justo antes de la sístole acentúa este flujo para producir el murmullo de Austin Flint.
Soplos tricuspidos
- Los soplos tricuspídeos son infrecuentes. El momento es el de los soplos mitral, pero se escuchan mejor en el borde esternal inferior derecho.
- La estenosis tricuspídea es muy rara. La regurgitación puede ocurrir en la hipertrofia ventricular derecha y en la miocardiopatía dilatada. Producirá una onda marcada en el JVP.
- La regurgitación tricuspídea no se irradia a la axila.
Soplos pulmonares y aórticos
Las válvulas pulmonar y aórtica se escuchan mejor en el 2do espacio intercostal, a la izquierda y derecha respectivamente. Esto puede hacer que la diferenciación sea bastante difícil.
El sonido de la válvula aórtica a menudo se transmite a la carótida y se puede escuchar colocando un estetoscopio sobre la bifurcación de la carótida.
- La estenosis pulmonar producirá un soplo de flujo que se vuelve más fuerte y más suave (crescendo-decrescendo) durante la sístole. Los sonidos de eyección pulmonar, a diferencia de los aórticos, tienden a disminuir o desaparecer en la inspiración.
- Un sonido similar ocurre con la estenosis aórtica pero se transmite a las carótidas.
- La esclerosis aórtica ocurre en los ancianos y produce un soplo similar a la estenosis aórtica, pero se transmite de manera deficiente o no se transmite a las carótidas. Se transmite al ápice y la línea axilar media.
- En la estenosis aórtica, la A2 es blanda. En la esclerosis aórtica, A2 es normal o ruidosa. Los soplos sistólicos en los ancianos son bastante comunes. Indican enfermedad cardíaca y se asocian con un aumento de la mortalidad cardíaca.
- La regurgitación pulmonar o la regurgitación aórtica produce un soplo diastólico temprano, ya que es cuando la presión arterial está en su altura máxima. Un soplo aórtico de regurgitación se escucha mejor usando el diafragma del estetoscopio con el paciente sentado hacia adelante con la espiración completa. Pídale al paciente que se siente hacia adelante y coloque el estetoscopio en su lugar. Diga: ‘Respire hondo, respire bien y sostenga’. Esto le dará unos segundos para escuchar el murmullo. Pocas personas pueden aguantar la respiración por más de unos pocos segundos, especialmente si no son aptos.
- No todos los soplos surgen de válvulas. Algunos son soplos de flujo donde el flujo rápido durante la eyección causa turbulencia, especialmente en la salida pulmonar o aórtica. Esto ocurre en un estado hiperdinámico como en la anemia, tirotoxicosis severa o posiblemente con fiebre. También puede ocurrir en el embarazo, pero es esencial excluir la enfermedad cardíaca. El soplo de flujo del defecto del tabique auricular se describe a continuación.
Defectos septales
- El defecto del tabique auricular con una derivación significativa de izquierda a derecha producirá un soplo de flujo pulmonar. El soplo no se origina en las aurículas y, a menos que haya una derivación significativa, puede que no haya soplo.
- El defecto del tabique ventricular produce un soplo sistólico áspero, que se escucha mejor a lo largo del borde esternal izquierdo. Puede ser necesario auscultar todo el tiempo para encontrarlo si es pequeño. Hay poca correlación entre el tamaño del defecto del tabique ventricular y la intensidad del soplo. Maladie de Roger puede ser muy ruidoso y un defecto masivo silencioso. Puede ser parte de un síndrome más complejo como la tetralogía de Fallot.
Otros murmullos
- La dilatación de la raíz de la arteria pulmonar o aorta causará un soplo de flujo. El aneurisma aórtico por sífilis o el síndrome de Marfan son algunos ejemplos. Estos sonidos no se transmiten bien a las carótidas, ni se escuchan bien en el vértice.
- Un conducto arterioso persistente causa un soplo sistólico tardío en la diástole. Se escucha mejor a través de la espalda. También puede haber un soplo de maquinaria continuo o un soplo de ida y vuelta en la sístole y en la diástole, pero más fuerte en la sístole. A menudo borra el segundo sonido del corazón.
- La pericarditis produce un sonido similar al de las botas que pisotean la nieve y se escucha mejor en el borde esternal izquierdo.
- La endocarditis infecciosa puede ser difícil de diagnosticar, pero conlleva una alta mortalidad y un cambio en el soplo puede ser una característica importante.
- Las válvulas protésicas, como la Starr-Edwards o las variaciones modernas, producen un sonido muy fuerte que a menudo se puede escuchar en una habitación tranquila, sin un estetoscopio.
Murmullos en niños
- La turbulencia en las grandes venas puede causar un zumbido venoso inocente en niños muy pequeños.
- Los soplos cardíacos en los niños a menudo son soplos de flujo sistólico inocentes y son comunes en niños de 3 a 8 años. Tienen una intensidad de grado III o menos y no existe una fisiología anormal, como la tolerancia al ejercicio alterada. Tienden a cambiar de naturaleza con cambios en la postura y pueden variar de un examen a otro.
Diagnóstico diferencial
El siguiente es un enfoque muy simple para la diferenciación de algunos de los problemas más comunes y más simples de la identificación de soplos en la auscultación:
- La estenosis aórtica, la esclerosis aórtica y la estenosis pulmonar (incluida la estenosis pulmonar efectiva, como en el caso de un defecto del tabique auricular o circulación hiperdinámica), producen un soplo sistólico de decreciente-decrecimiento. La estenosis aórtica se transmite bien a las carótidas. La esclerosis aórtica casi nunca ocurre antes de los 50 años de edad y el paciente suele ser mucho mayor. Puede transmitirse al ápice y la línea axilar. La estenosis pulmonar no debe producir una onda de pulso tan plana como las otras y el soplo puede reducir la inspiración.
- La regurgitación mitral comienza al comienzo de la sístole y es un sonido áspero de amplitud casi constante, que se escucha mejor en el vértice y se transmite a la axila.
- La regurgitación aórtica es diastólica temprana y se escucha mejor en el área aórtica con el paciente sentado hacia delante en la expiración. Solo si la regurgitación es grave, se encontrará un pulso colapsante y una presión arterial diastólica baja. La estenosis mitral es cada vez más rara en estos días. Es tardía diastólica y se escucha mejor en el área mitral.
- Un soplo inocente en el embarazo es solo sistólico. Es un soplo típico de crescendo-decrescendo que puede transmitirse a las carótidas. Puede cambiar con la postura. Hay un pulso delimitador. No hay antecedentes cardíacos, incluida la falta de aliento durante el esfuerzo. En caso de duda, la ecocardiografía proporciona un diagnóstico seguro y fiable.
