Algunos tipos de cáncer pueden cursar junto con inflamación ganglionar, aunque es la causa menos habitual.
Los ganglios linfáticos son parte del sistema linfático del cuerpo, lo que ayuda a mantener el equilibrio de líquidos en el torrente sanguíneo, filtra los desechos y juega un papel importante en la defensa inmune.
Los ganglios linfáticos inguinales son los ganglios linfáticos en la región inguinal (ingle).
Hay dos capas de ganglios linfáticos inguinales debajo del ligamento inguinal, que van desde la espina ilíaca anterior superior del ilion (la porción más frontal del ilion, el hueso pélvico más grande) hasta el tubérculo púbico del hueso púbico (una pequeña proyección ósea), cerca de la parte inferior, centro de la pelvis.
Son los ganglios linfáticos inguinales superficiales y los ganglios linfáticos inguinales profundos.
Nódulos linfáticos inguinales superficiales
Los ganglios linfáticos inguinales superficiales son los ganglios linfáticos inguinales que forman una cadena inmediatamente debajo del ligamento inguinal.
Los ganglios linfáticos inguinales superficiales se ubican profundamente en la fascia de Camper, una de las capas gruesas de tejido conjuntivo de la pared abdominal, y drenan hacia los nódulos linfáticos inguinales profundos, que cubre los vasos femorales en la cara medial del muslo.
Están delimitados superiormente por el ligamento inguinal en el triángulo femoral de Scarpa, un área de la parte superior e interna del muslo; lateralmente por el borde del músculo sartorio, y medialmente por el músculo aductor largo y el ligamento inguinal.
Hay aproximadamente 10 de estos ganglios linfáticos en total que forman una cadena debajo del ligamento.
Se dividen en tres grupos:
Inferior: inferior de la abertura safena de la pierna, recibe drenaje de la parte inferior de las piernas.
Superolateral: en el lado de la abertura safena, recibe drenaje de las nalgas laterales y de la pared abdominal inferior.
Superomedial: ubicado en el medio de la abertura safena, recibe el drenaje del perineo y los órganos sexuales.
Hay aproximadamente diez ganglios linfáticos superficiales y drenan hacia los ganglios linfáticos inguinales profundos. Los ganglios linfáticos inguinales normalmente pueden tener hasta 2 cm de tamaño.
Reciben aferentes linfáticos de los siguientes:
Tegumento del pene, escroto, perineo, nalga, pared abdominal por debajo del nivel del ombligo de nuevo por debajo del nivel de la cresta ilíaca, vulva, ano (debajo de la línea pectinada).
El muslo y el lado medial de la pierna (la pierna lateral drena primero a los ganglios linfáticos poplíteos).
Nódulos linfáticos inguinales profundos
Puede haber alrededor de tres, cuatro o cinco ganglios linfáticos inguinales profundos. Se encuentran medialmente a la vena femoral debajo de la fascia cribiforme, el tejido conectivo de la parte superior e interna del muslo, y en el lado medial (más cerca de la línea media del cuerpo) de la vena femoral.
El nódulo linfático inguinal profundo más alto está en la ingle, debajo del ligamento inguinal, y se llama nodo de Cloquet (también el nódulo de Rosenmuller).
Este nodo lleva el nombre del cirujano francés Jules Germain Cloquet, o del anatomista alemán Johann Christian Rosenmüller.
También se puede considerar como el más bajo de los ganglios linfáticos ilíacos externos. El ganglio de Cloquet también se considera un posible nódulo linfático centinela.
Los nódulos linfáticos inguinales profundos drenan primero a los ganglios linfáticos ilíacos externos del cuerpo, luego a los ganglios linfáticos pélvicos y finalmente a los ganglios linfáticos paraaórticos.
Tamaño del ganglio linfático
El tamaño medio de un ganglio linfático inguinal, medido en el eje corto, es de aproximadamente 5.4 mm (rango 2.1-13.6 mm), con dos desviaciones estándar por encima de la media de 8.8 mm.
Un tamaño de hasta 10 mm generalmente se considera como un valor de corte para el tamaño del nódulo linfático inguinal normal frente a anormal.
Historia y etimología
El nodo más proximal o más alto se conoce como el nodo de Cloquet, llamado así por Dr. Jules Germain Cloquet (1790-1883), un cirujano francés con interés en los trastornos herniarios, o del anatomista Alemán Dr. Johann Christian Rosenmüller.
Este nodo está ubicado justo por debajo del ligamento inguinal y también puede considerarse el nodo de la cadena ilíaca externa más inferior.
Históricamente, el nódulo de Cloquet se usó como un indicador de metástasis pélvica en el melanoma de las extremidades inferiores, aunque hay evidencia de que su valor predictivo es limitado.
Función de los ganglios linfáticos inguinales
Los ganglios linfáticos inguinales de los órganos pélvicos drenan hacia las cadenas nodales pélvicas bilateralmente y al retroperitoneo. La familiaridad con las vías de drenaje linfático es de gran importancia para la estadificación de los tumores pélvicos.
Los ganglios linfáticos más periféricos que drenan la pelvis son los ganglios inguinales. Los ganglios linfáticos inguinales se dividen en grupos superficiales y profundos. Los nódulos inguinales superficiales drenan el ano, la piel perianal y el ligamento redondo del útero.
La linfa de la región glútea y la pared abdominal anterior por debajo del nivel del ombligo también drenan a los ganglios laterales en este grupo. El grupo medial de los ganglios linfáticos superficiales recibe linfáticos de los genitales perineales.
El grupo inferior de ganglios linfáticos inguinales superficiales recibe linfáticos superficiales de la extremidad inferior. Los ganglios linfáticos inguinales profundos se encuentran en el lado medial de la vena femoral.
Reciben eferentes de los vasos linfáticos profundos de la extremidad inferior, una pequeña cantidad de eferentes de los ganglios inguinales superficiales y drenaje linfático desde el glande, el pene o el clítoris. Los ganglios inguinales superficiales y profundos drenan hacia los ganglios linfáticos ilíacos externos.
Los ganglios linfáticos ilíacos externos acompañan a los vasos ilíacos externos y se dividen en grupos medial, posterior y lateral. El grupo medial de los ganglios linfáticos ilíacos externos drena la vejiga urinaria, la próstata, la parte membranosa de la uretra, el cuello uterino y la parte superior de la vagina.
El grupo posterior recibe linfáticos de los ganglios ilíacos internos a través de los ganglios linfáticos obturadores. El grupo lateral drena la linfa de los ganglios inguinales superficiales y profundos. Los ganglios linfáticos ilíacos externos drenan a los ganglios ilíacos comunes posteriores y laterales.
Los ganglios ilíacos internos acompañan a los vasos ilíacos internos y drenan la linfa de todas las vísceras pélvicas, como el cuerpo del útero, la próstata, la parte superior de la vagina, las vesículas seminales, el conducto deferente, la parte inferior del uréter y la vejiga.
También reciben drenaje linfático desde las partes más profundas del perineo, los músculos de las nalgas y la cara posterior del muslo. Envían eferentes a la ilíaca externa y a las cadenas ilíacas comunes.
Los ganglios linfáticos sacros, que drenan directamente en los ganglios linfáticos lumbares, y los ganglios linfáticos del obturador anatómico, que a veces están presentes en el conducto obturador, son miembros del grupo ilíaco interno.
Los ganglios linfáticos ilíacos comunes acompañan a los vasos ilíacos comunes y se dividen en grupos lateral, medial y posterior. El grupo lateral drena directamente los ganglios linfáticos ilíacos externos.
El grupo posterior recibe eferentes de los ganglios linfáticos ilíacos internos y externos. El grupo ilíaco común medial recibe linfa de los ganglios ilíacos internos.
Los ganglios ilíacos comunes drenan hacia las cadenas laterales aórticas laterales izquierda y derecha, que forman parte de los ganglios lumbares.
Los ganglios linfáticos lumbares se dividen en grupos aórticos laterales derechos, aórticos laterales izquierdos y ganglios linfáticos preaórticos. La cadena aórtica lateral derecha incluye ganglios linfáticos paracavo y retrocavo. La cadena preaórtica también incluye ganglios linfáticos precavales.
Significación clínica
La presencia de ganglios linfáticos inguinales inflamados es un signo clínico importante porque la linfadenopatía (hinchazón) puede indicar una infección (como orquitis en los hombres) en las extremidades inferiores o diseminarse como una metástasis del cáncer, como el cáncer anal y vulvar.
Los ganglios linfáticos inguinales normalmente pueden medir hasta 2 cm. El valor de corte para los nódulos inguinales de tamaño normal es de hasta 10 mm.
Drenaje linfático inguinal
Como regla general, el drenaje linfático sigue el suministro de sangre de la región. Sin embargo, el drenaje linfático del perineo difiere a este respecto porque hay una vía dual.
Los linfáticos profundos avanzan hacia arriba, siguiendo la vena pudenda, drenando las partes profundas de los triángulos urogenital y anal.
Sin embargo, los vasos linfáticos superficiales de la piel que recubren las áreas vulvar y anal se dirigen al muslo medial, donde se comunican con los ganglios linfáticos inguinales superficiales.
La adenopatía de los ganglios inguinales superficiales es bien conocida en muchas infecciones vulvares y anales, así como en el carcinoma de estas regiones.
Un plexo de linfáticos uterinos es paralelo al curso de las venas uterinas, ingresando a los ganglios linfáticos regionales a lo largo de la arteria ilíaca interna. A partir de estos ganglios, los troncos linfáticos ascienden a los ganglios paraaórticos en el retroperitoneo.
Los linfáticos aferentes del ovario y la trompa de Falopio acompañan a los vasos ováricos a los ganglios linfáticos paraaórticos en el retroperitoneo.
El fondo del útero se drena en parte por esta misma ruta, pero también envía vasos linfáticos en sentido anterior, en paralelo al curso de los ligamentos redondos del útero. Este curso bilateral lleva linfáticos aferentes a los ganglios linfáticos inguinales en ambos lados de la pelvis.
Disección de los ganglios linfáticos inguinales del pene
El cáncer de pene se propaga a lo largo de rutas predecibles, siguiendo el drenaje linfático del pene. La extensión inicial a los ganglios inguinales superficiales es seguida por la extensión a los nódulos inguinales profundos del triángulo femoral y finalmente a los ganglios linfáticos pélvicos ipsilaterales.
Dado que la afectación ganglionar inguinal invariablemente precede a la diseminación de la enfermedad a distancia, el indicador pronóstico más importante para los pacientes con carcinoma de pene sigue siendo la presencia o ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
El carcinoma metastásico de pene en los ganglios linfáticos regionales generalmente confiere un mal pronóstico; sin embargo, la linfadenectomía agresiva se ha asociado con una mejor supervivencia y curación en 30 a 60% de los pacientes.
Aunque el valor diagnóstico de la disección inguinal en estos pacientes es evidente y el concepto de curación quirúrgica se ha confirmado en numerosos estudios, el manejo de los ganglios linfáticos regionales en el cáncer de pene sigue siendo controvertido.
Dada la inexactitud de la estadificación clínica (mediante exámenes físicos y estudios de imágenes) y la significativa morbilidad en la disección de la ingle, muchos urólogos son reacios a recomendar la linfadenectomía inguinal a menos que los ganglios linfáticos se hayan vuelto palpables.
Debido a que el grado de morbilidad está directamente relacionado con el alcance de la disección, algunos cirujanos ahora intentan limitar los límites de la disección al tiempo que se basan en el análisis de secciones congeladas intraoperatoriamente para la evaluación de los márgenes.
Consideraciones anatómicas
La disección de los ganglios linfáticos inguinales en el cáncer de pene puede ser profiláctica, terapéutica o paliativa. La disección profiláctica de la ingle está indicada para pacientes con un tumor primario invasivo (TNM estadio T1 como mínimo) y sin adenopatía palpable.
En este contexto, los pacientes se someten a una disección de los ganglios linfáticos inguinales superficiales modificada (incluido el tejido linfático por encima de la fascia lata) entre el músculo sartorio lateralmente y el músculo aductor largo medialmente.
La vena safena invariablemente se diseca del paquete nodal y se conserva. En ausencia de metástasis ganglionares en el análisis de secciones congeladas, se concluye el procedimiento. Si se detectan metástasis, se realiza una disección pélvica inguinal e ipsilateral completa.
La disección terapéutica de la ingle está indicada para hombres con adenopatía abierta palpable después de un ciclo de antibióticos para descartar un posible componente inflamatorio.
En este contexto, la vena safena se ha dividido tradicionalmente en la unión safenofemoral, los vasos femorales están esqueletizados para permitir la extirpación de los ganglios inguinales profundos, y un colgajo de músculo de sartorio generalmente se gira medialmente para cubrir los vasos femorales expuestos.
Si una masa ganglionar móvil se fija a la piel, una elipse de la piel involucrada debe extirparse en bloque con la muestra.
La disección de la ingle paliativa se realiza para eliminar toda la enfermedad residual macroscópica después de la quimioterapia. Para lograr márgenes quirúrgicos negativos, la resección a menudo incluye el ligamento inguinal, el cordón espermático y el testículo ipsilateral.
Más raramente, la disección también incluye segmentos de la arteria y la vena femoral (con una reconstrucción adecuada mediante un parche o injerto de derivación) y porciones inferiores del recto abdominal y de los músculos oblicuos externo e interno.
Los colgajos micocutáneos para cubrir un gran defecto pueden ocasionalmente requerirse y siguen siendo un paso necesario para asegurar una reconstrucción adecuada.
Complicaciones
Las complicaciones reportadas sistemáticamente en la serie de disección de la ingle están relacionadas con la alteración de los vasos linfáticos que drenan las extremidades inferiores y el daño a los colgajos de piel que se encuentran sobre la desvascularización.
Estas complicaciones incluyen necrosis del borde de la piel (45% -62% de las disecciones), infección de la herida (14% -17%), formación de seroma (6% -16%) y linfedema (23% -50%). 71-73 Piel La necrosis del colgajo sigue siendo una complicación frecuente de las disecciones de la ingle.
El suministro de sangre a la piel de la región inguinal se deriva de las ramas de la arteria femoral común. La disección completa de la ingle requiere la esqueletización de los vasos femorales y la ligadura de estas ramas, con un posible compromiso en el suministro de sangre a los colgajos de piel elevados.
La viabilidad de los bordes de la piel en este contexto depende principalmente de los vasos anastomóticos que se extienden a lo largo de la capa grasa superficial de la fascia de Camper.
Debido a que el drenaje linfático del pene hacia la ingle está debajo de la fascia de Camper, esta capa se puede preservar y dejar adherida a la piel que está sobre la piel cuando se diseñan las solapas de la piel.
Varias modificaciones quirúrgicas se han desarrollado para minimizar la necrosis del colgajo cutáneo:
- Evitando el pliegue cutáneo inguinal durante la incisión cutánea inicial.
- Manejo meticuloso del borde de la piel con ganchos finos.
- Creación de colgajos de piel más gruesos en los que se conservan las capas fasciales de Camper y Scarpa.
- Limitación de la extensión de la movilización del colgajo (superior al ligamento inguinal e inferiormente a la punta del triángulo femoral).
La hemostasia y la escisión cuidadosas de los márgenes del colgajo isquémico al final del procedimiento son obligatorias. Además, colocar suturas horizontales para anclar la aponeurosis muscular subyacente puede reducir la tensión en los bordes de la aleta.
Tomados en conjunto, estos principios quirúrgicos han reducido sustancialmente la incidencia de necrosis del borde de la piel del 50% al 60% reportado históricamente al 8% en un estudio reportado en 2002. Si se produce necrosis de la piel, puede ser necesario desbridar y injertar piel dividida.
Linfedema
El linfedema después de la disección de la ingle puede ser molesto y debilitante con respecto a la deambulación, dificultad para permanecer de pie durante períodos prolongados y episodios recurrentes de celulitis inducida por linfostasis.
Se ha informado que la incidencia general de linfedema postoperatorio es ≤ 50%, y el 35% de los pacientes presenta linfedema grave.
Limitar la plantilla de disección, específicamente ahorrando la vena safena en estas circunstancias, ha resultado en tasas reducidas de linfedema postoperatorio.
Este concepto fue validado en la literatura ginecológica en un estudio que evalúa las ventajas de la preservación de la vena safena en la linfadenectomía para el carcinoma de la vulva.
El estudio demostró una disminución en la incidencia de edema crónico de las extremidades inferiores de 32% a 3% sin afectar el control local del cáncer. El linfedema persistente es raro, pero si no se trata puede volverse progresivo, crónico e incurable.
La International Society of Lymphology (Sociedad internacional de linfología) desarrolló y abogó por un enfoque gradual para el tratamiento del linfedema crónico.
Consiste en un cuidado inicial de la piel, un ligero masaje manual, la elevación de la extremidad afectada, ejercicios de rango de movimiento y compresión intermitente con medias elásticas de bajo estiramiento o envoltura de vendas de múltiples capas.
Si no se logra una mejoría significativa, se debe impulsar la terapia de mantenimiento con una prenda de compresión de 24 horas y dispositivos de compresión neumática intermitente.
Los diuréticos, los benzopirenos (que hidrolizan las proteínas tisulares) y la intervención quirúrgica (por ejemplo, la resección, la liposucción y los procedimientos microquirúrgicos) son todos de eficacia cuestionable.
El tratamiento integral con linfedema puede producir una reducción rápida en todas las etapas del linfedema, pero tiene las desventajas de ser intensivo en trabajo, dependiente del cumplimiento y costoso.
La infección de la herida y la formación del seroma son bastante uniformes entre los informes contemporáneos, con incidencias que oscilan entre el 10% y el 15%.
El deterioro del drenaje linfático y la frecuente aparición de seromas hacen que estas heridas sean particularmente susceptibles a la infección.
Los antibióticos parenterales con cobertura estafilocócica y la preparación meticulosa de la piel de los pliegues genitales por parte de los pacientes (preoperatoriamente) y el equipo quirúrgico sirven para reducir las complicaciones infecciosas.
La terapia de cierre asistida por vacío en las fallas de heridas inguinales complejas parece ser superior al cuidado de heridas convencional sin conferir un mayor riesgo de recurrencia local.
Diseminación local para tumores en el glande
Comienza con la invasión de la lámina propia y el cuerpo esponjoso rico en vasculatura. La túnica albugínea actúa como una línea de defensa contra la invasión del cuerpo cavernoso, pero con el crecimiento progresivo del tumor esta barrera también se ve comprometida.
La formación de fístulas puede conducir a una afectación secundaria de la uretra. Los tumores más grandes pueden eventualmente también destruir el eje del pene y el prepucio.
La metástasis ganglionar es el modo más común de diseminación a distancia del tumor. Los ganglios linfáticos inguinales superficiales son los primeros en estar involucrados (ganglios centinela), seguidos por el grupo inguinal profundo.
Las metástasis a los ganglios contralaterales pueden ocurrir debido a que numerosos canales linfáticos anastomóticos se entrecruzan en la línea media. En algunos pacientes, los ganglios linfáticos pélvicos también pueden estar involucrados.
En la presentación inicial, el 58% de los pacientes tienen linfadenopatía inguinal palpable. Las metástasis ganglionares se encuentran en el 45% de los pacientes con linfadenopatía inguinal palpable y en el 20% de los pacientes con ganglios linfáticos no palpables.
La infección secundaria del cáncer de pene es otra causa de linfadenopatía inguinal; por esta razón, la biopsia del ganglio centinela se realiza comúnmente.
Sin embargo, existe controversia con respecto al papel de la linfadenectomía inguinal bilateral profiláctica. Ciertos factores patológicos como el estadio, el grado y la invasión linfática vascular pueden predecir la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos y ayudar a identificar a los pacientes que pueden necesitar linfadenectomía.
A pesar de los canales vasculares ricos que se encuentran en los cuerpos cavernosos, la diseminación hematógena es rara. Las metástasis viscerales en la presentación inicial se observan en menos del 2% de los pacientes. Se pueden ver metástasis en el hígado, los pulmones y los huesos en casos no tratados.
