Todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) deben ser monitoreados, pero el grado de monitoreo puede variar.
Indicaciones para el control hemodinámico
Los pacientes hemodinámicamente estables requieren nada más que monitorización electrocardiográfica continua (ECG), medición regular de la presión arterial no invasiva y oximetría de pulso periférica.
Los que son inestables o corren el riesgo de inestabilidad, deben recibir una línea arterial para la medición de la presión arterial invasiva continua y el análisis regular de los gases sanguíneos arteriales.
Cualquier paciente que reciba vasopresores o agentes inotrópicos requiere una línea venosa central para la administración del fármaco y, cuando esté indicado, la medición de la CVP y la saturación venosa central de oxígeno (ScvO 2).
Cuando la reanimación inicial no mejora el estado hemodinámico y/o respiratorio del paciente, se requerirá una monitorización hemodinámica avanzada para orientar el tratamiento médico.
La medición del CO y sus componentes (precarga, poscarga y contractilidad) nos indicará si existe una necesidad continua de reanimación con líquidos, vasopresores o agentes inotrópicos.
Además, se puede utilizar como herramienta de diagnóstico para determinar el tipo de shock (hipovolémico, cardiogénico, obstructivo o distributivo) de acuerdo con el perfil hemodinámico.
También para guiar la resucitación, la fase posterior a la reconvalecencia durante la cual a menudo nos enfrentamos a una sobrecarga de líquidos (en sí misma un importante predictor de pronóstico negativo).
El contexto clínico (sala de emergencias, sala de operaciones o UCI) y las diferentes variables posibles proporcionadas por el método de monitoreo determinarán qué método se usara.
Sin embargo, se debe agregar una observación importante cuando se discuten las indicaciones para el monitoreo.
Hasta el momento, los ensayos no han podido mostrar una reducción significativa de la mortalidad al comparar el monitoreo con el estándar de atención, aunque existen posibles beneficios con respecto a las complicaciones.
Conceptos básicos de monitoreo hemodinámico
La medición del CO comienza con la comprensión del principio de Fick, descrito por Adolf Fick en 1870.
Esto indica que el flujo de sangre a un órgano se puede calcular mediante el uso de un indicador y la medición de la cantidad de indicador que se toma por el órgano y sus respectivas concentraciones en sangre arterial y venosa.
Métodos de control hemodinámico
Varios métodos invasivos y menos invasivos se han desarrollado durante las últimas décadas para medir el CO. El primero que se utilizó fue el PAC, introducido en la década de 1970 por Swan, Ganz y Forrester.
Todavía es el estándar de oro en el entorno clínico al que nos referimos cuando se comparan diferentes métodos de monitorización hemodinámica.
Estos pueden clasificarse como técnicas calibradas o no calibradas o según su nivel de invasividad (invasivo, menos invasivo o no invasivo).
Existe una tendencia a utilizar técnicas menos invasivas y no invasivas para reducir los riesgos que acompañan a las técnicas (menos) invasivas.
La calibración repetida se realiza para eliminar o reducir el sesgo en mediciones continuas. Se refiere al acto de evaluar y ajustar la precisión del equipo.
La precisión de una técnica es el grado en que las mediciones repetidas (al mismo tiempo) muestran los mismos resultados, y la precisión es el grado de aproximación de los resultados al verdadero valor real.
Las técnicas no calibradas intentan reducir el sesgo mediante la implementación de factores de corrección basados en los datos demográficos del paciente (edad, peso, sexo, etc.) o cálculos.
Sin embargo, en situaciones donde la precarga, la poscarga, la contractilidad y el cumplimiento aórtico pueden variar ampliamente (como en enfermedades críticas), la calibración a menudo será necesaria.
Técnicas invasivas
Catéter de la arteria pulmonar (calibrado)
El estándar de oro (PAC) es un catéter dirigido por flujo que se coloca a través de un introductor en la vena yugular, subclavia o femoral y que viaja desde la aurícula derecha a través del ventrículo derecho hasta la arteria pulmonar.
Permite la medición simultánea directa de presiones en la aurícula derecha (CVP), PAP y PAOP o presión de cuña, que a su vez es indicativa de las presiones de llenado en la aurícula izquierda.
Las muestras de sangre desde el puerto distal (arteria pulmonar) permite la medición de SvO 2, y usando reflectometría de fibra óptica permite la monitorización continua de la SvO 2.
El CO se mide con termodilución, se debe administrar un bolo de solución salina fría a través de la abertura en la aurícula derecha, con un termistor que detecta la caída de temperatura a pocos centímetros de la punta del catéter.
Más tarde, se incorpora una bobina de calentamiento en el diseño, anulando la necesidad de bolos de fluido frío (y evitando así el sesgo debido a diferentes operadores).
Sin embargo, esta medición de CO no es una verdadera monitorización continua ya que representa el valor promedio de los últimos 5 minutos, y los cambios en CO durante las alteraciones en precarga o poscarga no pueden apreciarse instantáneamente.
También proporciona variables calculadas, como la resistencia vascular sistémica y pulmonar, el trabajo de ACV ventricular izquierdo y derecho y la relación de extracción de oxígeno.
Aunque PAC fue la técnica más utilizada en el pasado, no se ha demostrado un claro beneficio de supervivencia.
La complejidad de las posibles variaciones en los trazados de presión obtenidos ha conducido a una gran variabilidad interobservador, junto con informes de muy comunes interpretaciones erróneas de los trazados.
La mejor indicación para el PAC permanece cuando hay insuficiencia cardíaca ventricular derecha o hipertensión pulmonar.
Ningún otro dispositivo de monitoreo es capaz de proporcionar una medición directa de las presiones en el corazón derecho y la circulación pulmonar.
Técnicas menos invasivas
Termodilución transpulmonar: el sistema PiCCO (estándar de oro calibrado/sustituto)
Usando un catéter venoso central y una línea arterial con termistor, el sistema PiCCO proporciona mediciones de CO intermitentes (para calibración) y continuas.
El CO intermitente se mide usando una técnica de termodilución transpulmonar, donde se inyecta un bolo de fluido frío a través de la línea central.
Utilizando la ecuación de Stewart Hamilton, el área bajo la curva de termodilución se usa para calcular el CO.
Basado en el análisis del contorno del pulso arterial, es posible monitorear el volumen de CO y del trazo, permitiendo la evaluación del latido con variaciones de golpe de volumen y CO en condiciones cambiantes de precarga.
La SVV y la variación de la presión del pulso (VPP) se han propuesto como variables para guiar la carga del fluido en entornos de cuidados críticos.
Aunque limitado a los pacientes bajo ventilación mecánica controlada y en ausencia de arritmias cardíacas sedado completamente.
Los limites son la baja proporción de la tasa respiratoria, latidos irregulares del corazón, la ventilación mecánica con bajo volumen de ventilación pulmonar, aumento de la presión abdominal, tórax abierto y la respiración espontánea.
Además, el PiCCO permite la medición del volumen global de diastólica final (GEDV, por sus siglas en ingles), el volumen intratorácico de sangre (ITBV, por sus siglas en ingles), y el agua pulmonar extravascular (EVLW, por sus siglas en ingles).
El volumen de sangre pulmonar (PBV, por sus siglas en ingles), el índice de permeabilidad vascular pulmonar (PVPI, por sus siglas en ingles), la fracción de eyección global (GEF, por sus siglas en ingles), la contractilidad y la resistencia vascular sistémica (SVR, por sus siglas en ingles) se derivan de estos valores.
Estos valores se pueden indexar al área de superficie corporal y al peso corporal pronosticado.
Este sistema tiene varias ventajas sobre PAC, es menos invasivo, proporciona un CO continuo verdadero y mediciones rápidamente disponibles que permiten la evaluación de la capacidad de respuesta del fluido.
Además, está respaldado por datos de literatura en humanos que muestran una buena correlación entre termodilución transpulmonar intermitente y continuo CO con el PAC como estándar de oro.
Sus inconvenientes son la necesidad de una línea arterial especializada, una línea venosa central (vena yugular o subclavia) y una calibración regular (tres a cuatro veces al día) con bolos de fluidos fríos (carga extra de líquido) .
La medición de volumen no es automática ni continua. Es menos útil en valvulopatías, aneurismas aórticos abdominales o aurículas agrandadas, y no es aplicable en arritmias o durante la contrapulsación de balón intraaórtico.
Termodilución transpulmonar: el sistema VolumeView /EV1000 (calibrado)
El VolumeView /EV1000 es similar al PiCCO pero se diferencia en la medición de la GEDV.
En este sistema se utiliza una fórmula de aplicación en la máxima pendiente ascendente y el tiempo de pendiente descendente de la curva de termodilución.
Mientras que el PiCCO emplea constantes de tiempo derivadas de la apariencia media, el tránsito medio y la pendiente descendente de la curva de termodilución .
Tinte transpulmonar: el sistema LiDCO (calibrado)
En lugar de dilución térmica, el LiDCO utiliza litio como un indicador intravascular inyectado a través de una vena central que se mide en una arteria periférica usando una sonda de sensor especializado unido a la línea de presión.
Se acopla a un sistema de análisis de contorno de pulso (LiDCOrapid/ PulseCO). Las únicas variables medidas adicionales en comparación con el monitoreo PAC son el PPV y el SVV.
Los datos están disponibles rápidamente y proporcionan variaciones latido a latido en tiempo real en el CO.
La cuantificación del volumen, sin embargo, no está disponible, y la técnica no se puede utilizar en niños o pacientes con un peso inferior a 40 kg o bajo la influencia de relajantes musculares.
El sensor de litio detecta el ion de amonio cuaternario con carga positiva, lo que afecta sus mediciones.
Poco se sabe acerca de los posibles efectos tóxicos o la acumulación con el uso a largo plazo de litio. Además, el electrodo selectivo de iones es delicado y costoso por lo que debe reemplazarse cada tres días.
Dilución de flujo de ultrasonido: el sistema COstatus (calibrado)
El sistema COstatus calcula el CO mediante el uso de tecnología de dilución de ultrasonido transpulmonar para medir los cambios en la velocidad de la ecografía y el flujo sanguíneo después de una inyección de solución salina.
Requiere un conjunto de tubo arteriovenoso extracorpóreo imprimado (bucle AV) conectado entre el catéter in situ arterial estándar y catéter venoso central.
Allí es donde se colocan dos sensores de dilución de flujo por ultrasonido en los extremos arterial y venoso.
Durante la calibración, se usa una pequeña bomba de rodillo para hacer circular la sangre a través del circuito AV desde la arteria hasta la vena.
Los sensores de ultrasonido proporcionan una curva de dilución de ultrasonido a través de la cual se puede calcular el CO siguiendo el principio de Stewart Hamilton.
Después de la calibración, se puede calcular un CO continuo a través de la forma de onda arterial.
Calcula ciertos índices volumétricos, como el volumen diastólico final total (TEDV), el volumen sanguíneo central (CBV) y el volumen de circulación activa (ACV), y puede detectar shunts intracardíacos.
Está validado en pacientes adultos y pediátricos. La recalibración es necesaria en condiciones inestables.
Contorno de pulso y análisis de presión de pulso (no calibrado)
Varios dispositivos usan la técnica del análisis de presión del pulso para calcular el CO.
La dificultad es que, para estimar el CO a partir del análisis de presión del pulso, no solo se necesita información sobre la frecuencia cardíaca y la presión sanguínea, sino que también se debe hacer una estimación de la presión.
La mayoría de las técnicas que se utilizan en la actualidad se basan en un modelo de tres elementos que integra la impedancia aórtica característica, la distensibilidad arterial y la resistencia vascular sistémica.
Estos modelos funcionan relativamente bien en pacientes estables, pero carecen de precisión en pacientes inestables o cuando se emplean fármacos vasoactivos. Hay varios dispositivos que utilizan análisis de presión de pulso disponibles.
Sistema de monitorización del gasto cardíaco: el sistema Nico (no calibrado).
El Nico utiliza un método de nueva respiración parcial para medir el CO. El sistema consta de un sensor de CO 2 y el flujo de aire combinado con un oxímetro de pulso.
Podemos medir la producción de CO 2 multiplicando el contenido de CO 2 exhalado por el volumen minuto respiratorio. El CO 2 arterial se deriva del CO 2 final.
Cada tres minutos, un ciclo de reinhalación parcial debe iniciarse utilizando un ciclo de reinhalación, lo que resulta en una reducción de la eliminación de CO 2.
Suponiendo que el CO es estable tanto en condiciones normales como de reinhalación, la diferencia entre las relaciones normales y de reinhalación se usa para calcular el CO.
Sin embargo, como depende de la ventilación estable, puede usarse solo en pacientes completamente sedados con ventilación controlada por volumen.
La enfermedad pulmonar significativa (como en pacientes de la UCI con síndrome de dificultad respiratoria aguda, neumonía, atelectasia, derivación, etc.) puede interferir con las mediciones.
Hasta la fecha, existen datos insuficientes para respaldar su precisión, específicamente en pacientes críticamente enfermos.
Ecocardiografía transesofágica (dependiente del operador)
La ecocardiografía transesofágica (ETE) es una importante herramienta de diagnóstico cardiovascular en la medicina perioperatoria y de cuidados intensivos.
Utiliza ultrasonido para proporcionar imágenes en tiempo real de las estructuras cardíacas y el flujo sanguíneo. El transductor se coloca en el esófago junto al corazón para producir estas imágenes.
Puede ayudar a definir anormalidades fisiopatológicas en pacientes como anomalías del movimiento de la pared, derrames pericárdicos, hipertensión pulmonar y valvulopatía, junto con otra monitorización invasiva.
Sin embargo, hay una curva de aprendizaje significativa, el ETE es costoso y el monitoreo continuo no es una opción.
Existe un riesgo (bajo) de hemorragia orofaríngea y dislocación del tubo endotraqueal, su uso está relativamente contraindicado en patologías esofágicas y anomalías graves de la coagulación.
Doppler esofágico (dependiente del operador)
Usando una sonda de ultrasonido flexible, se mide el flujo sanguíneo en la aorta descendente para determinar el volumen sistólico y el CO.
Esta sonda puede dejarse en su lugar durante períodos prolongados de tiempo (salvo dislocación) y puede proporcionar CO en tiempo real y datos de poscarga interpretación.
Proporciona muchas medidas adicionales, así como una estimación de precarga a través del tiempo de flujo corregido.
Es una técnica prometedora, fácil de aprender, asociada con una estancia hospitalaria reducida y una mejor optimización del volumen perioperatorio.
Técnicas no invasivas
Ecocardiografía transtorácica (dependiente del operador)
El CO puede medirse con TTE utilizando la velocidad del Doppler de onda pulsada en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI).
También se puede medir en el anillo de la válvula mitral, la aorta ascendente, el tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD) y la arteria pulmonar, pero estos han sido menos validados.
Dado que hay menos influencia de la resistencia vascular sistémica (RVS), las mediciones sobre el RVOT pueden proporcionar un CO preciso, pero solo si no hay interferencia debida a la hipertensión arterial pulmonar.
Sistemas de contorno de pulso no invasivos (no calibrados)
Estos sistemas se esfuerzan por determinar la CO en función de una curva de presión del pulso arterial, que se estima mediante una técnica completamente no invasiva.
Bioimpedancia (no calibrada)
Usando electrodos de piel, se aplica una pequeña corriente eléctrica. Los cambios en la tensión sobre el circuito son causados por cambios en la impedancia y/o el volumen de los tejidos conductores.
La sangre tiene una resistividad relativamente baja, y los cambios en el volumen de sangre intratorácica tienen un alto impacto en la impedancia como consecuencia.
Con esta suposición, podemos postular que los cambios en la impedancia torácica dependen en gran medida de tres componentes:
- Una impedancia de referencia indirectamente proporcional al contenido de líquido torácico.
- Cambios en las mareas del volumen sanguíneo intratorácico causado por la respiración.
- Pequeños cambios causados por el ciclo cardíaco.
Estos últimos se deben principalmente a los cambios en el volumen aórtico, que se pueden utilizar para estimar el volumen sistólico y el CO 2.
Sin embargo, tiene limitaciones importantes. La impedancia está influenciada por todos los cambios en la composición del líquido torácico, como el edema pulmonar y los derrames pleurales.
Los cambios en la resistencia vascular sistémica influirán en los cambios de volumen en la aorta y, por lo tanto, interferirán con las mediciones de CO.
Estimación del gasto cardíaco continuo (no calibrado)
Este es un dispositivo no invasivo que estima el CO con un algoritmo basado en las características del paciente y la medición de la frecuencia cardíaca, la saturación periférica de oxígeno y la presión arterial no invasiva.
Con estas mediciones, se determina el tiempo de tránsito de la onda de pulso y se combina con la frecuencia cardíaca para estimar el CO. Aunque tiene la ventaja de ser no invasivo, sigue siendo una mera estimación del CO.
Los estudios sugieren una desviación alta inaceptable en comparación con métodos validados.
Monitoreo ultrasónico del gasto cardíaco o USCOM (no calibrado)
Midiendo la velocidad de flujo en los tractos de salida pulmonar y aórtica, USCOM combina esto con áreas de válvula calculadas previamente para estimar un CO.
Tiene una curva de aprendizaje corta y pocos riesgos de procedimiento.
Sin embargo, hay una buena proporción de imágenes inalcanzables, las áreas de válvula propuestas pueden diferir significativamente de la verdad.
Esto sucede específicamente en pacientes ancianos, pacientes que están críticamente enfermos y pacientes con cardiopatía estructural, y puede haber una gran diferencia entre el resultado estimado y el valor de referencia calibrado.
Conclusión
Los pacientes críticamente enfermos a menudo son hemodinámicamente inestables (o corren el riesgo de volverse inestables).
Se recomienda una monitorización hemodinámica avanzada en situaciones complejas o en pacientes con shock que no responden a la reanimación con líquidos inicial.
Se nos ofrece una amplia variedad de técnicas que van desde invasivas a menos invasivas e incluso no invasivas. Estas técnicas pueden ser calibradas o no calibradas.
Las técnicas calibradas ofrecen la mejor precisión, valores obtenidos con respecto a CO, precarga y poscarga, ademas de otros valores derivados son de gran valor en la estabilización hemodinámica de los pacientes críticos.
Confiar en técnicas no calibradas puede resultar difícil en pacientes críticamente enfermos.
las condiciones cambiantes de precarga, tono vasomotor y función cardíaca a menudo pueden conducir a resultados engañosos, con riesgo de manejo médico inadecuado, resucitación insuficiente o excesiva, y disfunción orgánica posterior.
Sin embargo, pueden ser valiosos en condiciones estables, con técnicas menos invasivas o no invasivas que anulan la posibilidad de complicaciones debido a técnicas más invasivas.
El análisis de contorno de pulso con las variables funcionales adicionales SVV y PPV, puede tener un valor significativo en el paciente con ritmo sinusal regular y completamente sedado bajo ventilación mecánica controlada.
En el tratamiento médico de pacientes críticamente enfermos, tendremos que equilibrar los beneficios y riesgos de las diferentes técnicas con la esperanza de lograr el mejor resultado posible para nuestro paciente.
Recomendamos el uso de técnicas calibradas en pacientes críticamente enfermos e inestables, prefiriendo las técnicas menos invasivas a las más invasivas.
El PAC, sin embargo, puede ser particularmente útil en pacientes con disfunción cardíaca significativa, específicamente cuando se trata de la disfunción del ventrículo derecho o de la hipertensión arterial pulmonar.
Durante la resucitación, la técnica de monitoreo debe ser reevaluada (y asimismo cuando el paciente se deteriora nuevamente), y se deben usar técnicas no invasivas, siempre que sea posible, en lugar de técnicas (menos) invasivas.
Las técnicas no invasivas se pueden combinar con ecocardiografía transtorácica/transesofágica para proporcionar información adicional valiosa.
