Es un tipo de estrabismo o desalineación de los ojos.
Mientras que algunas personas tienen ojos que se abren hacia adentro (ojos cruzados) o hacia afuera, la hipertropia ocurre cuando un ojo gira hacia arriba.
Puede ser constante u ocurrir solo cuando estás cansado o estresado.
El estrabismo generalmente se diagnostica en niños y afecta aproximadamente al 2 por ciento de cada 100 niños. La hipertropia es la forma menos común de estrabismo.
Se estima que aproximadamente 1 niño de cada 400 tiene hipertropia. La condición también puede aparecer en la edad adulta, a menudo como resultado de una enfermedad o lesión del ojo.
Síntomas de la hipertropia
Los niños a menudo no se quejan de los síntomas. Además del vagabundeo ascendente del ojo, un padre puede notar que un niño inclina su cabeza hacia un lado para tratar de alinear los ojos y obtener una visión más clara.
Los adultos con la afección pueden notar también la inclinación subconsciente de la cabeza y también experimentar una visión doble. Al igual que con otros tipos de estrabismo, puede causar cefalea y dolor de cabeza.
Supresión
No es percibido por el paciente, sino más bien por el observador.
La supresión ocurre cuando la desviación comienza en los primeros años de vida (antes de los 6 años de edad), cuando la neuroplasticidad del sistema visual aún es capaz de suprimir la imagen que proviene del ojo desviado.
La cantidad de supresión, que puede variar desde pequeños escotomas de supresión en la fusión binocular hasta grandes áreas de supresión en el lado afectado y ambliopía, depende de varios factores, como el tamaño del estrabismo y la edad de inicio.
Diplopia
Ocurre cuando la desviación se adquiere después de una maduración significativa del sistema visual (7 a 8 años de edad), cuando ya no se inician los mecanismos supresores.
Los niños más pequeños también pueden tener diplopía transitoria en formas adquiridas de estrabismo, antes de que comience la supresión. En el caso de una hipertropía, la diplopía es vertical.
Confusión
Se perciben dos imágenes en la misma ubicación, debido a una desalineación de los puntos de correspondencia de la retina en la fóvea. Este síntoma es raro, cuando se compara con la diplopia y se aplican las mismas reglas para la edad de los pacientes afectados.
Se ha observado en pacientes con glaucoma con estrabismo adquirido (ver estrabismo después de la cirugía de glaucoma), debido a la visión en túnel y al uso forzado de la fóvea.
Causas de la hipertropia
La hipertropia puede ser congénita o adquirida, y la desalineación se debe a un desequilibrio en la función del músculo extraocular.
El recto superior, el recto inferior, el oblicuo superior y los músculos oblicuos inferiores afectan el movimiento vertical de los ojos. Estos músculos pueden ser paréticos, restrictivos (fibrosis) o efecto hiperactivo de los músculos.
Los casos congénitos pueden presentar anormalidades en el desarrollo debido a una estructura muscular anormal, generalmente hipertropia muscular o raramente, ausencia del músculo y ubicación incorrecta. Las causas específicas y comunes incluyen:
La hipertropía de inicio súbito en un adulto de mediana edad o de edad avanzada puede deberse a la compresión del nervio troclear y al efecto de masa de un tumor, lo que requiere imágenes cerebrales urgentes mediante resonancia magnética para localizar cualquier espacio que ocupe una lesión.
También podría deberse al infarto de los vasos sanguíneos que irrigan el nervio, debido a la diabetes y la aterosclerosis. En otros casos, puede deberse a una anomalía de la transmisión neuromuscular, es decir, miastenia gravis.
Causas de hipertropia en los niños
Hay varias condiciones que pueden causar hipertropía en los niños.
Cuarta parálisis del nervio craneal
La causa más común de hipertropía en los niños es la cuarta parálisis del nervio craneal. El cuarto nervio craneal viaja desde el tallo cerebral a un músculo en la superficie del ojo, llamado músculo oblicuo superior.
El nervio envía impulsos al músculo, que controla el movimiento hacia abajo del ojo. Cuando el cuarto par craneal está paralizado (parálisis) o debilitado, no puede controlar correctamente el músculo oblicuo superior. Esto hace que el ojo se incline hacia arriba.
Un niño puede nacer con un cuarto par craneal debilitado o paralítico o desarrollarlo después de un trauma en la cabeza, como una conmoción cerebral.
Síndrome de Brown
El síndrome de Brown es una condición que causa un tendón oblicuo superior apretado. Eso, a su vez, restringe el movimiento del ojo. Los médicos no están seguros de qué causa el síndrome, pero se ve comúnmente en el momento del nacimiento.
También es posible adquirir el síndrome de Brown después de una lesión en la cuenca del ojo, como ser golpeado por un objeto duro o por una cirugía dental o sinusal.
Síndrome de Duane
Este es otro problema de estrabismo con el que las personas pueden nacer. Por razones que no están del todo claras, uno de los nervios craneales puede no desarrollarse normalmente. Eso restringe el movimiento del músculo ocular.
Causas de hipertropia en adultos
Las causas en los adultos son diferentes de las causas cuando se las ve por primera vez en la infancia.
Accidente cerebrovascular
Un evento neurológico, como un accidente cerebrovascular, es la razón más común por la cual los adultos experimentan un giro del ojo, como la hipertropía.
Un coágulo de sangre que provoca un derrame cerebral también puede dañar los nervios que ayudan a controlar el movimiento de los ojos.
De acuerdo con la National Stroke Association, dos tercios de las personas que experimentan un accidente cerebrovascular encuentran cambios en la visión después.
La enfermedad de Graves
La enfermedad de Graves es una enfermedad autoinmune que ataca a la glándula tiroides. Una enfermedad autoinmune es una enfermedad en la cual el sistema inmune de su cuerpo lucha contra las células sanas.
El daño a la glándula tiroides puede afectar los músculos de los ojos y hacer que funcionen de manera incorrecta.
Trauma
Las lesiones en los huesos de la cuenca del ojo pueden provocar un estrabismo como hipertropía. La cirugía para reparar las cataratas también puede causar esta afección, aunque no es común que esto suceda.
Tumor cerebral
Un tumor cerebral puede ejercer presión sobre los nervios y los músculos del ojo y hacer que los ojos se desalineen.
Defectos asociados a la hipertropia
Los errores refractivos como la hipermetropía y la anisometropía pueden ser anomalías asociadas a los pacientes con estrabismo vertical. La falta de coordinación vertical entre los dos ojos puede conducir a:
Ambliopía estrabísmica (debido a la privación/supresión del ojo desviado), defecto cosmético (más notado por los padres de un niño pequeño y en las fotografías), Giro de cara, dependiendo de la presencia de visión binocular en una mirada particular.
Diplopía o visión doble, más visto en adultos (madurez/plasticidad de las vías neuronales) y mecanismos de supresión del cerebro para clasificar las imágenes de los dos ojos.
Ciclotropia, una desviación ciclotorsional de los ojos (rotación alrededor del eje visual), particularmente cuando la causa raíz es una paresia del músculo oblicuo que causa la hipertropia.
Diagnóstico de la hipertropia
La hipertropia se trata mejor con un oculista, un oftalmólogo o un optometrista. Su médico puede preguntar sobre el historial médico de su familia y si ha tenido algún trauma en el ojo. Luego realizarán varias pruebas oculares.
Por ejemplo, es posible que se le pida que lea en una tabla optométrica, o que el médico haga brillar una luz en sus pupilas para ver cómo reflejan la luz.
Si su médico sospecha algo así como un tumor cerebral, ordenarán pruebas de imágenes, como una tomografía computarizada o una resonancia magnética, para visualizar los órganos internos.
Pruebas de desviación ocular para evaluar la hipertropia
Prueba Hirschberg
Una fuente de luz situada delante de los ojos del examinador se dirige a los ojos del paciente, mientras que se le pide al paciente que fije la fuente de luz directamente.
Se observa el reflejo de luz corneal. La prueba de Hirschberg se considera normal cuando los reflejos de luz corneal están ligeramente descentrados nasalmente (alrededor de 5º, debido al ángulo kappa).
En el caso de una hipertropia, el reflejo de luz del ojo desviado se encuentra debajo del reflejo de luz del ojo de fijación. La cantidad de desviación se puede estimar groseramente multiplicando el milímetro de desviación por 15PD.
Prueba Krimsky
Esta prueba usa prismas para complementar la prueba de Hirschberg. Los prismas se colocan delante del ojo desviado, base abajo en el caso de una hipertropia, y se incrementan progresivamente hasta que se obtiene una prueba neutral de Hirschberg.
Es particularmente útil en pacientes que no colaboran bien en la prueba anterior, especialmente con baja visión.
Prueba de cubrir/descubrir
La prueba de cubrir/descubrir permite el diagnóstico de tropias, cuando se realiza correctamente. Para lograr esto, el médico necesita cubrir brevemente el ojo que se está fijando y ver si hay un movimiento de refijación del otro ojo.
En el caso de una hipertropia, el ojo que no se fija se mueve hacia abajo ya que requiere fijación. Si no se observa refijación, el otro ojo puede ser el de fijación, en cuyo caso está cubierto y la prueba se realiza nuevamente.
Es muy importante que la portada sea muy breve, ya que una cubierta prolongada romperá la fusión binocular y provocará una posible foria que puede malinterpretarse como una-tropía.
Una foria pura no tendrá una prueba de cobertura/descubrimiento positiva, mientras que una tropía también se asociará con una prueba de cobertura alternativa positiva.
Prueba simultánea de la cubierta del prisma
Una prueba que puede usarse para estimar el ángulo de desviación atribuible a una tropía. La cantidad de distancia de la pupila que debe agregarse para revocar los movimientos de refijación en el ojo desviado corresponde al ángulo de desviación.
Esto no se debe confundir con la prueba de la cubierta del prisma alterno para la corrección de un componente de la fisonomía, en cuyo caso se interrumpe la fusión binocular.
En el caso de estrabismo incomitante debido a paresia muscular o síndromes restrictivos, se coloca un prisma sobre el ojo con ducciones limitadas para medir la desviación primaria y se coloca un segundo prisma delante del ojo bueno para medir la desviación secundaria.
La desviación es siempre mayor cuando el ojo con ducciones limitadas se está fijando (es decir, el prisma está sobre el ojo normal).
Pruebas sensoriales
Prueba de la luz Cuatro Worth (abreviatura Dot W4LT del Worth)
Permite el diagnóstico de diplopía y supresión. Se coloca un filtro de luz diferente delante de cada ojo, un filtro de luz verde y uno rojo. Se le pide al paciente que mire 4 puntos diferentes:
2 puntos verdes en cada lado; un punto rojo en la parte superior; un punto blanco en la parte inferior, formando una cruz.
Los puntos verdes solo se pueden ver a simple vista con el filtro de luz verde y el punto rojo solo se puede apreciar con el filtro rojo, mientras que el punto blanco se puede ver con ambos ojos. Si el paciente ve 5 luces en lugar de 4, hay diplopía presente.
Si las luces vistas por un ojo están por debajo de la posición esperada, significa que el ojo está hipertrópico (la imagen se proyecta en los cuadrantes retinales superiores, que perciben los campos visuales inferiores). Si el paciente ve menos de 4 luces, la supresión está presente.
Prueba de filtro rojo
El mismo principio que la prueba Worth dot, pero con solo una fuente de luz y un filtro de luz (rojo) delante del ojo para examinar.
El paciente que ve una luz rosada es un resultado de prueba normal. Si se perciben dos luces, diplopia está presente. Si el paciente solo ve una luz blanca, la supresión del ojo con el filtro rojo está presente.
Prueba de barra de Maddox
Una barra de Maddox se coloca delante de cada ojo, mientras que se le pide al paciente que mire una fuente de luz. De esta forma, cada ojo solo verá una línea lineal de luz.
Para probar una tropia vertical, las varillas Maddox deben colocarse para crear rayas a 180º. Si una racha se percibe debajo de la otra, existe una hipertropia/foria.
Dado que la prueba de varilla Maddox es altamente disociativa, no permite un diagnóstico diferencial entre una foria y tropia.
Prueba de gafas estriadas de Bagolini (BSGT, por sus siglas en inglés)
Esta prueba es muy similar a la prueba de barra Maddox, con la excepción de que las lentes estriadas de Bagolini permiten una mejor visión del campo visual periférico, dando más pistas binoculares.
De esta forma, hay menos disociación y es posible una mejor distinción entre un escotoma de supresión pequeño con fusión periférica y un escotoma de supresión grande.
Prueba de haploscopio
Una prueba haploscópica es una prueba donde se presentan diferentes imágenes a cada ojo, que son independientes entre sí y se pueden mover libremente. Un sinoptóforo es un ejemplo de una prueba haploscópica.
En el caso del sinoptophore, se le pide al paciente que mire dentro de cada brazo con el ojo correspondiente, mientras que los brazos se mueven libremente y presentan diferentes imágenes en los ojos derecho e izquierdo.
El ángulo subjetivo es el ángulo entre los dos brazos, donde los pacientes perciben que las imágenes se fusionan, es decir, se obtiene la visión binocular.
El ángulo del objetivo se determina encendiendo y apagando las luces, mientras se cambia el ángulo, hasta que no se puedan detectar movimientos de refijación. Corresponde al ángulo obtenido a través de la prueba de la cubierta del prisma alternativo.
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial entre una paresia y una restricción del antagonista
Prueba de Ducción Forzada: si hay una restricción, la prueba de ducción forzada es positiva, mientras que una paresia pura permite ducciones forzadas completas.
Movimientos sacádicos del ojo: en el caso de una restricción, se pueden observar movimientos oculares sacádicos normales hasta que se alcanza la amplitud restrictiva completa, donde se detiene abruptamente. En el caso de una parálisis, se observan movimientos oculares sacádicos anormales.
Presión intraocular: las restricciones pueden llevar a aumentar las presiones intraoculares cuando el ojo se mueve contra la restricción.
Fisura de la tapa: las restricciones pueden causar el estrechamiento de la fisura de la tapa, mientras que una paresia hace que la fisura de la tapa se ensanche.
Prueba de inclinación de la cabeza Bielschowsky
Permite diferenciar si una desviación vertical se debe a una paresia del músculo recto vertical o una paresia del músculo oblicuo. Cuando la cabeza está inclinada, se ejecutan movimientos de extorsión e intortion.
Los músculos rectos superiores y oblicuos son intortors y los músculos oblicuo inferior y recto inferior son extorsionadores.
Cuando hay una subida en una inclinación de la cabeza, significa que hay un desequilibrio entre las fuerzas verticales y que uno de los cuatro músculos de torsión no está funcionando correctamente.
Cuando hay un lado y el lado del headtilt, ya sea el oblicuo superior ipsilateral o el oblicuo inferior contralateral es parético, cuando hay un resultado en el lado contralateral del headtilt, la tasa de incidencia ipsilateral o el retículo sarcoplásmico contralateral es parético.
Las sobreacciones oblicuas del músculo se asocian con una prueba negativa de inclinación de la cabeza.
Prueba de tres pasos Parks-Bielschowsky
¿Qué músculo es el culpable? La prueba de Parks-three-step permite determinar qué músculo está en el origen de una desviación vertical, en casos de paresia muscular individual.
Una hipertropía puede ser causada por 4 músculos diferentes, por ejemplo, una hipertropia derecha puede ser causada por una paresia de un depresor del ojo derecho (recto superior derecho, recto inferior derecho) o un elevador del ojo izquierdo (oblicuo inferior izquierdo, retículo sarcoplásmico izquierdo).
En primer lugar, se inspecciona la posición primaria de la mirada y se determina qué ojo es hipertrópico.
En segundo lugar, el médico tiene que determinar a qué lado de la mirada aumenta la hipertropia, por ejemplo, si una hipertropia derecha aumenta en la mirada del lado izquierdo, se ve afectado el oblicuo superior derecho o el recto superior izquierdo.
Este segundo paso reduce las posibilidades de 2 músculos; ya sea un músculo oblicuo o recto. La tercera y última prueba le permite al examinador determinar si el recto o el músculo oblicuo están afectados: la prueba de inclinación de la cabeza bielschowsky, ya descrita anteriormente.
La prueba de nivel de árbol no es diagnóstica cuando se afecta más de un músculo o hay una causa restrictiva; hay algunas situaciones en las que un resultado falso positivo puede conducir a un diagnóstico erróneo:
Una paresia de más de un músculo vertical, contractura del recto vertical, cirugía muscular vertical previa, desviación sesgada, miastenia grave, desviación vertical disociada y pequeñas desviaciones verticales asociadas con estrabismo horizontal.
Diagnóstico diferencial entre el síndrome de Brown, la superación oblicua superior y la paresia oblicua inferior
Los pacientes con síndrome de Brown tendrán una prueba de ducción forzada positiva, especialmente evidente en la exagerada prueba de inducción de la dureza de Guyton.
En el síndrome de Brown hay un patrón Y, mientras que un patrón lambda está presente en la superación oblicua superior y un patrón A en la paresia oblicua inferior.
Para distinguir entre una paresia oblicua inferior y una hiperactividad del oblicuo superior, consulte la prueba de inclinación hacia la cabeza anterior.
Para hacer todo un poco más confuso, un patrón Y también puede estar presente cuando hay una inervación aberrante del recto lateral, en posición ascendente, o en el caso de una hiperactividad oblicua inferior bilateral.
Diagnóstico diferencial entre la desviación vertical disociada y la superación oblicua inferior
En la hiperactividad del oblicuo inferior hay un aumento de hipertropía ipsilateral en aducción al lado contralateral con una hipotropía contralateral.
Mientras que en la desviación vertical disociada hay una hipertropía tanto en aducción como en abducción sin una hipotropía contralateral verdadera, cuando la fusión binocular es interrumpida.
Para evaluar esto, el médico necesita verificar una desviación vertical del ojo ocluido, mientras que el paciente mira a ambos lados. Los ocluders translúcidos de Spielman son particularmente útiles.
Complicaciones
Una de las principales complicaciones de la hipertropía en los niños es la ambliopía u ojo vago. Cuando los ojos están desalineados, el cerebro obtiene dos señales visuales diferentes. Una señal proviene del ojo recto y una señal proviene del ojo hacia arriba.
El cerebro tenderá a cerrar la señal del ojo desalineado y a enfocarse en los mensajes enviados desde el ojo «recto» o «bueno».
Como tal, el ojo más débil se vuelve aún más débil y el ojo más fuerte se vuelve más fuerte. El resultado final es una visión desequilibrada.
La visión desequilibrada también puede afectar la percepción de profundidad, o lo que se conoce como visión tridimensional.
Cuanto antes se detecte y trate un ojo vago, mejor. Si la visión temporal no se corrige, generalmente alrededor de los 8 años, el ojo vago puede ser mucho más difícil de mejorar.
Tratamiento para la hipertropia
Su hijo no superará hipertropia y la condición no mejorará por sí sola. Hay tres tratamientos principales para la hipertropia. Su médico puede sugerir uno o todos:
Gafas
Las lentes que corrigen cualquier miopía o hipermetropía pueden ayudar a mejorar la desalineación de los ojos. Además, se puede agregar prisma a las gafas para ayudar con la alineación de los ojos.
Parcheo
Los músculos, incluidos los músculos del ojo, se hacen más fuertes cuando se los trabaja regularmente.
Colocar un parche sobre el ojo fuerte durante un número prescrito de horas al día animará al usuario a utilizar el ojo más débil, fortaleciéndolo y posiblemente mejorando la visión.
Cirugía
Un cirujano entrenado puede fortalecer los músculos oculares débiles y aflojar los más apretados para alinear los ojos. A veces puede haber una corrección excesiva, sin embargo, y las cirugías pueden necesitar ser repetidas.
La corrección quirúrgica de la hipertropia se desea para lograr la binocularidad, controlar la diplopía y/o corregir el defecto cosmético.
Los pasos para lograr lo mismo dependen del mecanismo de la hipertropia y la identificación de los músculos ofensivos que causan la desalineación.
Se han descrito varios procedimientos quirúrgicos que deben ofrecerse después de un examen cuidadoso de los ojos, incluido un examen ortóptico detallado centrado en las alteraciones de la motilidad ocular y el estado visual.
Los oftalmólogos pediátricos entrenados de la confraternidad especializada y los cirujanos de estrabismo están mejor equipados para tratar estos procedimientos complejos.
Si bien la hipertropia puede ser la forma menos común de estrabismo, la desalineación de los ojos afecta a millones de personas. Cuando se detecta y se trata a tiempo, se pueden evitar complicaciones y se puede ahorrar e incluso fortalecer la vista.
