Infertilidad Femenina: Definición, Predominio, Causas, Factores, Diagnóstico, Tratamiento y Prevención

esterilidad

Se refiere a la esterilidad en las mujeres humanas o incapacidad de quedar embarazadas.

Afecta aproximadamente a 48 millones de mujeres. La mayor prevalencia de infertilidad aqueja a personas en el sur de Asia, África subsahariana, África del Norte/Medio Oriente, Europa central/oriental y Asia central.

La infertilidad es causada por muchas fuentes, incluida la nutrición, las enfermedades y otras malformaciones del útero. La infertilidad afecta a mujeres de todo el mundo, y el estigma cultural y social que la rodea varía.

Definición

No existe una definición unánime de infertilidad femenina, porque la definición depende de las características sociales y físicas que pueden variar según la cultura y la situación. Las pautas del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención afirman que:

«A una mujer en edad reproductiva que no haya concebido después de un año de relaciones sexuales vaginales sin protección, en ausencia de una causa conocida de infertilidad, se le debe ofrecer evaluación clínica e investigación adicionales junto con su compañero».

Se recomienda realizar una consulta con un especialista en fertilidad antes si la mujer tiene 36 años o más, o si hay una causa clínica conocida de infertilidad o antecedentes de factores predisponentes para la infertilidad.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la infertilidad se puede describir como la incapacidad de quedar embarazada, mantener un embarazo o llevar un embarazo a un nacimiento vivo.

Una definición clínica de infertilidad por parte de la Organización Mundial de la Salud y el Comité Internacional de Monitoreo de Tecnologías Reproductivas Asistidas es:

«Una enfermedad del sistema reproductivo definida por la imposibilidad de lograr un embarazo clínico después de 12 meses o más de relaciones sexuales regulares sin protección».

La infertilidad puede dividirse en infertilidad primaria y secundaria. La infertilidad primaria se refiere a la incapacidad de dar a luz ya sea porque no puede quedar embarazada, o por llevar a un niño a un nacimiento vivo, que puede incluir un aborto espontáneo o un bebé muerto.

La infertilidad secundaria se refiere a la incapacidad de concebir o dar a luz cuando había un embarazo anterior o un nacimiento vivo.

Predominio

La infertilidad femenina varía ampliamente según la ubicación geográfica en todo el mundo. En 2010, había aproximadamente 48.5 millones de parejas infértiles en todo el mundo, y de 1990 a 2010 hubo pocos cambios en los niveles de infertilidad en la mayor parte del mundo.

En 2010, los países con las tasas más bajas de infertilidad femenina fueron los países sudamericanos de Perú, Ecuador y Bolivia, así como también en Polonia, Kenia y la República de Corea. Las regiones con tasas más altas incluyen Europa Oriental, África del Norte, Medio Oriente, Oceanía y África Subsahariana.

La prevalencia de la infertilidad primaria ha aumentado desde 1990, pero la infertilidad secundaria ha disminuido en general. Las tasas disminuyeron (aunque no la prevalencia) de la infertilidad femenina en las regiones de ingresos altos, Europa central y oriental y Asia central.

África

El África subsahariana ha tenido niveles decrecientes de infertilidad primaria desde 1990 hasta 2010.

Dentro de la región subsahariana, las tasas fueron más bajas en Kenia, Zimbabwe y Ruanda, mientras que las tasas más altas se registraron en Guinea, Mozambique, Angola, Gabón y Camerún, junto con el norte de África cerca del Medio Oriente.

Según un informe del Departamento de Seguridad Nacional de 2004, las tasas en África fueron más altas en África central y subsahariana, con las tasas de África oriental muy cerca.

Asia

En Asia, las tasas más altas de infertilidad combinada secundaria y primaria se registraron en la región Centro Sur, y luego en la región Sudeste, con las tasas más bajas en las áreas occidentales.

América Latina y el Caribe

La prevalencia de la infertilidad femenina en la región de América Latina/Caribe es típicamente más baja que la prevalencia global. Sin embargo, las tasas más altas se registraron en Jamaica, Surinam, Haití y Trinidad y Tobago.

América Central y Occidental tienen algunas de las tasas más bajas de prevalencia. Las regiones más altas de América Latina y el Caribe se encontraban en las islas del Caribe y en los países menos desarrollados.

Causas y factores

Las causas o factores de la infertilidad femenina se pueden clasificar básicamente con respecto a si son adquiridos o genéticos, o estrictamente por ubicación.

Aunque los factores de la infertilidad femenina se pueden clasificar como adquiridos o genéticos, la infertilidad femenina generalmente es más o menos una combinación de naturaleza y nutrición.

Además, la presencia de cualquier factor de riesgo individual de infertilidad femenina (como fumar, que se menciona más adelante) no necesariamente causa infertilidad, e incluso si una mujer es definitivamente infértil.

La infertilidad definitivamente no se puede atribuir a ningún factor de riesgo, incluso si el factor de riesgo está (o ha estado) presente.

Adquirido

De acuerdo con la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM, por sus siglas en inglés), la edad, el tabaquismo, las infecciones de transmisión sexual y el sobrepeso o el bajo peso pueden afectar la fertilidad.

En un sentido amplio, los factores adquiridos incluyen prácticamente cualquier factor que no se base en una mutación genética, incluida cualquier exposición intrauterina a toxinas durante el desarrollo fetal, que puede presentarse como infertilidad muchos años más tarde como adulto.

Edades

La fertilidad de una mujer se ve afectada por su edad. La edad promedio del primer periodo de una chica es de 12-13 años (12,5 años en los Estados Unidos, en Canadá 12,72, 12,9 en el Reino Unido).

Pero, en las niñas postmenárquicas, alrededor del 80% de los ciclos son anovulatorios en el primer año después de la menarquía, 50% en el tercero y 10% en el sexto año.

La fertilidad de una mujer alcanza su punto máximo a principios y mediados de los 20, después de lo cual comienza a declinar, y esta disminución se acelera después de los 35 años.

Sin embargo, las estimaciones exactas de las posibilidades de que una mujer conciba después de cierta edad no son claras dando diferentes resultados.

Las posibilidades de una pareja de concebir con éxito a una edad avanzada dependen de muchos factores, incluida la salud general de una mujer y la fertilidad de la pareja masculina.

Tabaquismo

Fumar tabaco es dañino para los ovarios, y el grado de daño depende de la cantidad y el tiempo que una mujer fuma o está expuesta a un ambiente lleno de humo.

La nicotina y otros químicos dañinos en los cigarrillos interfieren con la capacidad del cuerpo para crear estrógeno, una hormona que regula la foliculogénesis y la ovulación.

Además, fumar cigarrillos interfiere con la foliculogénesis, el transporte de embriones, la receptividad endometrial, la angiogénesis endometrial, el flujo sanguíneo uterino y el miometrio uterino.

Algunos daños son irreversibles, pero dejar de fumar puede evitar daños adicionales. Fumar reduce las probabilidades de que la fertilización in vitro produzca un nacimiento vivo en un 34% y aumenta el riesgo de aborto in vitro durante un embarazo en un 30%.

Además, las fumadoras tienen un inicio más temprano de la menopausia en aproximadamente 1-4 años.

Infecciones de transmisión sexual

Las infecciones de transmisión sexual son la principal causa de infertilidad. A menudo muestran pocos síntomas, si es que tienen alguno visible, con el riesgo de no buscar el tratamiento adecuado a tiempo para evitar la disminución de la fertilidad.

Peso corporal y trastornos de la alimentación

Doce por ciento de todos los casos de infertilidad son el resultado de una mujer con bajo peso o con sobrepeso. Las células grasas producen estrógeno, además de los órganos sexuales primarios.

Demasiada grasa corporal causa la producción de demasiado estrógeno y el cuerpo comienza a reaccionar como si estuviera en control de la natalidad, lo que limita las probabilidades de quedar embarazada. Demasiada poca grasa corporal causa una producción insuficiente de estrógeno y la interrupción del ciclo menstrual.

Las mujeres con y sin sobrepeso tienen ciclos irregulares en los cuales la ovulación no ocurre o es inadecuada. La nutrición adecuada en los primeros años de vida también es un factor importante para la fertilidad posterior.

Un estudio en los EE. UU. Indicó que aproximadamente el 20% de las mujeres infértiles tenían un trastorno de alimentación pasado o presente, que es cinco veces mayor que la tasa de prevalencia general de por vida.

Una revisión de 2010 concluyó que las mujeres subfértiles con sobrepeso y obesas tienen una probabilidad reducida de tratamiento de fertilidad exitoso y sus embarazos están asociados con más complicaciones y costos más altos.

En grupos hipotéticos de 1000 mujeres sometidas a cuidados de fertilidad, el estudio contó aproximadamente 800 nacidos vivos para peso normal y 690 nacidos vivos para mujeres anovulatorias con sobrepeso y obesas.

Para las mujeres ovulatorias, el estudio contó aproximadamente 700 nacidos vivos para el peso normal, 550 nacidos vivos para el sobrepeso y 530 nacidos vivos para las mujeres obesas.

El aumento en el costo por nacimiento en las mujeres anovulatorias con sobrepeso y obesas fue, respectivamente, 54 y 100% más alto que sus homólogos de peso normal, para las mujeres ovulatorias fueron 44 y 70% más altas, respectivamente.

Quimioterapia

La quimioterapia presenta un alto riesgo de infertilidad. El recuento de folículos antrales disminuye después de tres series de quimioterapia, mientras que la hormona foliculoestimulante (FSH, por sus siglas en inglés) alcanza los niveles de la menopausia después de cuatro series.

Otros cambios hormonales en la quimioterapia incluyen la disminución de la inhibina B y los niveles de la hormona anti-Müllerian.

Infertilidad inmunológica

Los anticuerpos antiesperma (ASA, por sus siglas en inglés) se han considerado como causas de infertilidad en alrededor del 10-30% de las parejas infértiles.

La producción de anticuerpos antiespermáticos se dirige contra los antígenos de superficie en los espermatozoides, que pueden interferir con la motilidad y el transporte del esperma a través del tracto reproductivo femenino.

Inhibiendo la capacitación y la reacción acrosómica, la fertilización deteriorada, la influencia en el proceso de implantación y el crecimiento y desarrollo del embrión.

Los factores que contribuyen a la formación de anticuerpos antiespermáticos en las mujeres son la alteración de los mecanismos inmunorreguladores normales, la infección, la violación de la integridad de las membranas mucosas, la violación accidental y el sexo oral o anal sin protección.

Otros factores adquiridos

Las adherencias secundarias a la cirugía en la cavidad peritoneal son la principal causa de infertilidad adquirida.

Un metanálisis realizado en 2012 llegó a la conclusión de que existe muy poca evidencia del principio quirúrgico de que el uso de técnicas menos invasivas, la introducción de menos cuerpos extraños o la disminución de la isquemia reduzca la extensión y la gravedad de las adherencias.

Diabetes mellitus: una revisión de la diabetes tipo 1 llegó al resultado de que, a pesar del tratamiento moderno, las mujeres con diabetes corren un mayor riesgo de infertilidad femenina.

Como se refleja por el retraso en la pubertad y la menarca, irregularidades menstruales (especialmente oligomenorrea), hiperandrogenismo leve, síndrome de ovario poliquístico, menos niños nacidos vivos y posiblemente menopausia más temprana.

Los modelos animales indican que las anomalías en el nivel molecular causadas por la diabetes incluyen leptina defectuosa, insulina y señalización de kisspeptina.

Enfermedad celíaca: los síntomas no gastrointestinales de la enfermedad celíaca pueden incluir trastornos de la fertilidad, como retraso en la menarquia, amenorrea, infertilidad o menopausia precoz.

Y complicaciones del embarazo, como la restricción del crecimiento intrauterino (IUGR, por sus siglas en inglés), bebés pequeños para la edad gestacional (SGA, por sus siglas en inglés), abortos recurrentes, partos prematuros o bebés con bajo peso al nacer (LBW, por sus siglas en inglés).

Sin embargo, la dieta libre de gluten reduce el riesgo. Algunos autores sugieren que los médicos deberían investigar la presencia de enfermedad celíaca no diagnosticada en mujeres con infertilidad inexplicada, aborto involuntario recurrente o restricción del crecimiento intrauterino.

El consumo de cannabis, como el de la marihuana, causa alteraciones en el sistema endocannabinoide, lo que puede causar infertilidad.

Radiación, como en la radioterapia: la dosis de radiación a los ovarios que generalmente causa infertilidad femenina permanente es de 20,3 Gy al nacer, 18,4 Gy a los 10 años, 16,5 Gy a los 20 años y 14,3 Gy a los 30 años.

Después de la irradiación corporal total, la recuperación de la función gonadal se produce en el 10-14% de los casos, y el número de embarazos observados después del trasplante de células madre hematopoyéticas que implica un procedimiento de este tipo es inferior al 2%.

Factores genéticos: hay muchos genes en los que la mutación causa infertilidad femenina, como se muestra en la tabla a continuación.

Además, existen condiciones adicionales que involucran la infertilidad femenina que se cree que son genéticas, pero donde no se ha encontrado ningún gen responsable, especialmente el Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küstner-Hauser (MRKH).

Finalmente, un número desconocido de mutaciones genéticas causa un estado de subfertilidad, que además de otros factores como los ambientales pueden manifestarse como una infertilidad franca.

Las anomalías cromosómicas que causan la infertilidad femenina incluyen el síndrome de Turner. Algunas de estas anomalías génicas o cromosómicas causan afecciones intersexuales, como el síndrome de insensibilidad a los andrógenos.

Diagnóstico

El proveedor de atención médica puede solicitar exámenes, que incluyen los siguientes:

Pruebas de laboratorio

  • Pruebas de hormonas, para medir los niveles de hormonas femeninas en ciertos momentos durante un ciclo menstrual.
  • Día 2 o 3 medida de hormona estimuladora folicular y estrógeno, para evaluar la reserva ovárica.
  • Hormona anti-mülleriana para estimar la reserva ovárica.

Exámenes de proyección de imagen

  • Una biopsia endometrial para verificar la ovulación e inspeccionar el revestimiento del útero.
  • Laparoscopia, que le permite al medico inspeccionar los órganos pélvicos.
  • Papanicolau, para detectar signos de infección.
  • Histerosalpingografía o sonosalpingografía, para verificar la permeabilidad del tubo.
  • Sonohisterografía para detectar anormalidades uterinas.

Existen técnicas de pruebas genéticas en desarrollo para detectar cualquier mutación en los genes asociados con la infertilidad femenina.

Tratamiento

El diagnóstico inicial y el tratamiento de la infertilidad generalmente son realizados por obstetras/ginecólogos o enfermeras. Si los tratamientos iníciales no tienen éxito, la remisión se hace generalmente a los médicos que están becados entrenados como endocrinólogos reproductivos.

Los endocrinólogos reproductivos generalmente son obstetras/ginecólogos con entrenamiento avanzado en endocrinología reproductiva e infertilidad (en América del Norte).

Estos médicos tratan los trastornos reproductivos que afectan no solo a las mujeres sino también a los hombres, los niños y los adolescentes.

Por lo general, las prácticas médicas de endocrinología reproductiva e infertilidad no consideran a las mujeres para el cuidado general de maternidad.

Prevención

La infertilidad femenina adquirida se puede prevenir a través de intervenciones identificadas:

Mantener un estilo de vida saludable: el ejercicio excesivo, el consumo de cafeína, alcohol y el tabaquismo se han asociado con una disminución de la fertilidad.

Comer una dieta equilibrada y nutritiva, con muchas frutas y verduras frescas, y mantener un peso normal, por otro lado, se han asociado con mejores perspectivas de fertilidad.

Congelar óvulos: una mujer puede congelar sus huevos y preservar su fertilidad.

Mediante el uso de la congelación de óvulos durante los años reproductivos pico, los ovocitos de una mujer se congelan criogénicamente y están listos para su uso más adelante en la vida, reduciendo sus posibilidades de infertilidad femenina.

Sociedad y cultura

Estigma social

El estigma social debido a la infertilidad se ve en muchas culturas en todo el mundo en diversas formas. A menudo, cuando las mujeres no pueden concebir, se les echa la culpa a ellas, incluso cuando aproximadamente el 50% de los problemas de infertilidad provienen del hombre.

Además, muchas sociedades solo tienden a valorar a una mujer si es capaz de producir al menos un hijo, y un matrimonio puede considerarse un fracaso cuando la pareja no puede concebir.

El acto de concebir un hijo puede vincularse con la consumación del matrimonio de la pareja y reflejar su papel social en la sociedad.

Esto se ve en el «cinturón de infertilidad africano», donde la infertilidad es frecuente en África, que incluye países que van desde Tanzania en el este hasta Gabón en el oeste. En esta región, la infertilidad está altamente estigmatizada y puede considerarse un fracaso de la pareja en sus sociedades.

Esto se demuestra en Uganda y Nigeria, donde existe una gran presión sobre el embarazo y sus implicaciones sociales. Esto también se ve en algunas sociedades musulmanas, incluidas Egipto y Pakistán.

La riqueza a veces se mide por el número de hijos que tiene una mujer, así como por la herencia de la propiedad. Los niños pueden influir en la seguridad financiera de muchas maneras. En Nigeria y Camerún, los reclamos de tierras se deciden por el número de niños.

Además, en algunos países subsaharianos, a las mujeres se les puede negar la herencia si no tuvieron hijos. En algunos países africanos y asiáticos, un marido puede privar a su esposa infértil de alimentos, vivienda y otras necesidades básicas como la ropa.

En Camerún, una mujer puede perder el acceso a la tierra de manos de su marido y quedarse sola en la vejez. En muchos casos, una mujer que no puede tener hijos queda excluida de los eventos sociales y culturales, incluidas las ceremonias tradicionales.

Esta estigmatización se ve en Mozambique y Nigeria, donde las mujeres infértiles han sido tratadas como parias a la sociedad. Esta es una práctica humillante que devalúa a las mujeres infértiles en la sociedad.

En la tradición Macua, el embarazo y el nacimiento se consideran eventos importantes de la vida de una mujer, con las ceremonias de nthaa’ra y ntha’ara no mwana, a las que solo pueden asistir mujeres que han estado embarazadas y han tenido un bebé.

El efecto de la infertilidad puede llevar a la vergüenza social de las normas internas y sociales que rodean el embarazo, que afecta a las mujeres de todo el mundo.

Cuando el embarazo se considera un evento tan importante en la vida y se considera una «condición socialmente inaceptable», puede conducir a una búsqueda de tratamiento en forma de curanderos tradicionales y costosos tratamientos occidentales.

El acceso limitado al tratamiento en muchas áreas puede llevar a actos extremos ya veces ilegales para producir un niño.

Papel marital

Los hombres en algunos países pueden encontrar otra esposa cuando la primera no puede tener un hijo, esperando que durmiendo con más mujeres pueda tener su propio hijo.

Esto puede ser frecuente en algunas sociedades, como Camerún, Nigeria, Mozambique, Egipto, Botswana y Bangladesh, entre muchas más, donde la poligamia es más común y más aceptable socialmente.

En algunas culturas, incluidas Botswana y Nigeria, las mujeres pueden elegir a una mujer con la que permite que su marido duerma con la esperanza de concebir un hijo.

Las mujeres que están desesperadas por tener hijos pueden comprometerse con su esposo para seleccionar a una mujer y aceptar los deberes de cuidar a los niños para que se sientan aceptados y útiles en la sociedad.

Las mujeres también pueden dormir con otros hombres con la esperanza de quedar embarazadas. Esto se puede hacer por muchas razones, incluido el consejo de un sanador tradicional, o encontrar si otro hombre era «más compatible».

En muchos casos, el esposo no tenía conocimiento de las relaciones sexuales adicionales y no se le informaría si una mujer quedaba embarazada por otro hombre.

Sin embargo, esto no es culturalmente aceptable y puede contribuir al sufrimiento de género de las mujeres que tienen menos opciones de quedar embarazadas por sí mismas que los hombres.

Los hombres y las mujeres también pueden recurrir al divorcio para tratar de encontrar un nuevo compañero con quien tener un hijo.

La infertilidad en muchas culturas es una razón para el divorcio, y una forma para que un hombre o una mujer aumente sus posibilidades de producir un heredero.

Cuando una mujer está divorciada, puede perder su seguridad que a menudo viene con tierra, riqueza y una familia. Esto puede arruinar matrimonios y puede conducir a la desconfianza en el matrimonio.

El aumento de parejas sexuales puede resultar potencialmente en la propagación de enfermedades, incluido el VIH/SIDA, y en realidad puede contribuir a las futuras generaciones de infertilidad.