Esta condición también es conocida como regurgitación aórtica.
La insuficiencia aórtica ocurre cuando la sangre fluye hacia atrás, o retrógrada, a través de la válvula aórtica desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo durante la diástole.
Este flujo anormal de flujo sanguíneo conduce a cambios patológicos en el corazón para compensar la disminución del gasto cardíaco efectivo que se produce.
La insuficiencia aórtica se produce por daño a las valvas de la válvula aórtica o por dilatación del anillo aórtico. A medida que avanza la enfermedad, los síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva eventualmente ocurren.
El tratamiento definitivo es el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica; Sin embargo, la terapia médica puede mejorar los síntomas.
Fisiopatología
El flujo anormal de la sangre que se produce conduce a cambios patológicos que dependen en gran medida de la gravedad de la insuficiencia aórtica y el ritmo de desarrollo de la enfermedad.
El agrandamiento de la cámara ventricular izquierda y la hipertrofia tienen lugar para ayudar a mantener un gasto cardíaco normal en la insuficiencia aórtica crónica.
El LV se dilata e hipertrofia (de forma excéntrica) lentamente con el tiempo. Estos cambios ayudan a mantener las presiones normales del VI en la configuración de un volumen del VI significativamente mayor.
De hecho, los pacientes con insuficiencia aórtica crónica grave pueden tener los mayores volúmenes diastólicos finales del VI producidos por cualquier enfermedad cardíaca, aunque sus presiones diastólicas finales del VI no están significativamente elevadas.
Sin embargo, cuando ocurre una insuficiencia aórtica aguda, estos cambios no pueden ocurrir. Las presiones cardíacas aumentan rápidamente en este contexto, y puede ocurrir una insuficiencia cardíaca, así como un shock cardiogénico.
El pequeño aumento en el volumen diastólico del extremo del ventrículo izquierdo, o LVEDV, debido a la AR aguda, conduciría a un aumento considerable de la presión diastólica del ventrículo izquierdo, o LVEDP.
Este aumento de la presión se transmite automáticamente a la vasculatura pulmonar, lo que conduce a síntomas graves de insuficiencia cardíaca izquierda, incluido edema pulmonar rápido.
A medida que la regurgitación aórtica empeora, lo que permite que grandes volúmenes de sangre se regurgitan durante la diástole, las presiones diastólicas aórticas disminuyen significativamente.
Estas bajas presiones diastólicas, junto con el aumento de las presiones sistólicas producidas por el ventrículo izquierdo hipertrofiado para mantener el gasto cardíaco, producen una presión de pulso ampliada y un volumen de carrera muy grande.
Este gran volumen de apoplejía conduce a una serie de hallazgos inusuales en el examen físico periférico que se analizan a continuación en señales periféricas.
Las presiones diastólicas bajas pueden afectar significativamente las presiones de perfusión coronaria, ya que las arterias coronarias se llenan durante la diástole.
La poscarga es un factor importante en el grado de insuficiencia aórtica. Cuando las presiones sistémicas son altas, un mayor volumen de sangre fluirá hacia atrás en el ventrículo izquierdo.
Por lo tanto, el pilar de la farmacoterapia en la regurgitación aórtica está dirigido a reducir la poscarga.
Causas de la insuficiencia aórtica
La regurgitación aórtica puede deberse a anomalías de las valvas de la válvula aórtica, a la dilatación de la raíz aórtica o a un aumento grave de la poscarga.
Cuando las valvas aórticas están involucradas, con frecuencia se produce un proceso destructivo, como endocarditis infecciosa o enfermedad valvular reumática.
Cualquier proceso de enfermedad que conduzca a la dilatación de la raíz aórtica, es decir, el síndrome de Marfan o la disección aórtica, hará que el anillo de la válvula aórtica se estire, lo que provocará que las valvas no se adapten adecuadamente a la diástole y, en última instancia, a la regurgitación aórtica.
Con frecuencia, en este escenario se requieren reparaciones de la raíz y la válvula aórticas.
A continuación se muestra una lista de las etiologías para la insuficiencia aórtica:
Anormalidades de la valva / cúspide aórtica
- Infecciosa: endocarditis bacteriana, fiebre reumática.
- Congénita: calcificación de la válvula aórtica bicúspide.
- Inflamatorio: lupus eritematoso sistémico o LES, artritis reumatoide o AR, síndrome de Behcet.
- Degenerativo: mixomatoso (válvula de disquete), calcificación senil.
- Otros: Trauma, valvuloplastia de válvula postaórtica, valvopatía por fármaco de dieta, enfermedad de la válvula carcinoide (requiere metástasis pulmonares o foramen oval permeable o FOP).
Anomalías de la raíz aórtica
- Dilatación de la raíz aórtica: síndrome de Marfan, aortitis sifilítica, aortitis idiopática, síndrome de Ehlers-Danlos, policondritis recurrente.
- Pérdida del soporte comisural: disección aórtica, traumatismo, defecto septal ventricular supracristal o VSD.
Mayor carga posterior
- Hipertensión sistémica incontrolada.
- Estenosis aórtica supravalvular (puede ocurrir en el síndrome de William).
- Coartación de la aorta.
Síntomas de la insuficiencia aórtica
A medida que la regurgitación aórtica crónica se desarrolla lentamente con el tiempo, el ventrículo izquierdo se compensa lenta y fácilmente, como se describió anteriormente.
Por lo tanto, no se presentan síntomas al principio de la enfermedad, por un período prolongado. Una vez que ocurren, los síntomas de regurgitación aórtica son principalmente de insuficiencia cardíaca congestiva.
La insuficiencia cardíaca izquierda produce síntomas relacionados con un bajo gasto cardíaco. La afección causa disnea por presión alta en el ventrículo izquierdo que se transmite a la vasculatura pulmonar.
Durante la actividad física, con el corazón exigiendo un rendimiento incapaz de ser alcanzado en estados de insuficiencia cardíaca, el aumento de la presión del corazón izquierdo causa un edema pulmonar transitorio.
Dado que el aumento de la presión del corazón izquierdo afecta al ventrículo derecho, puede producirse una insuficiencia cardíaca derecha. La causa más común de la insuficiencia cardíaca derecha es la insuficiencia cardíaca izquierda.
Los síntomas de insuficiencia cardíaca derecha incluyen edema dependiente de la extremidad inferior.
Cuando las piernas están elevadas por la noche, el líquido se redistribuye de manera central, causando un edema pulmonar que produce ortopnea (disnea mientras se está acostado) o disnea paroxística nocturna.
También puede ocurrir congestión hepática, que produce dolor abdominal en el cuadrante superior derecho.
Las palpitaciones pueden resultar de los grandes volúmenes de golpes y las fuertes contracciones del VI.
La angina puede ocurrir en ausencia de enfermedad coronaria aterosclerótica, ya que las presiones diastólicas bajas en la insuficiencia aórtica grave comprometen el llenado coronario y la hipertrofia ventricular izquierda aumenta la demanda de oxígeno.
Otros síntomas relacionados con el bajo gasto cardíaco incluyen fatiga, debilidad y, en casos extremos, caquexia cardíaca.
A diferencia de la regurgitación aórtica crónica, casi todos los pacientes con insuficiencia aórtica aguda significativa son sintomáticos. Surgen signos de insuficiencia cardíaca izquierda aguda, que incluyen disnea severa, incluso en reposo, ortopnea y DPN.
También pueden producirse hipotensión, edema pulmonar súbito y shock.
Examen físico
En la regurgitación aórtica crónica, las pulsaciones cardíacas y arteriales visibles son comunes debido al gran volumen de la apoplejía. El pulso carotídeo se puede ver con frecuencia. El punto de impulso máximo, o PMI, se desplaza lateral y caudalmente debido a la dilatación e hipertrofia del VI que se produce.
En la auscultación, el soplo típico de la regurgitación aórtica es un soplo de decrescendo diastólico suave y agudo que se escucha mejor en el tercer espacio intercostal de la izquierda, conocido como Punto de Erb, al final de la espiración con el paciente sentado e inclinado hacia adelante.
Este soplo es a menudo difícil de distinguir del soplo de Graham-Steele de insuficiencia pulmonar. Si la enfermedad de la raíz aórtica es la causa de la regurgitación aórtica, el soplo se oirá mejor en el borde esternal superior derecho, no en el punto de Erb.
A medida que la regurgitación aórtica empeora, el soplo se acorta en duración, ya que se necesita menos tiempo para la ecualización de la presión ventricular izquierda y aórtica.
Además del soplo anterior, puede haber un soplo de eyección sistólica en el borde esternal superior derecho, simplemente debido a la gran carrera que pasa a través de la válvula aórtica con cada contracción sistólica del VI.
También se puede escuchar un retumbar diastólico temprano en el ápice, debido a que el chorro regurgitante golpea la valva anterior de la válvula mitral y hace que ésta vibre; este soplo se denomina el soplo de Austin-Flint.
Una presión de pulso ampliada a menudo está presente debido al estado de alto flujo como se describió anteriormente. Cuando se desarrolla una insuficiencia cardíaca grave, la presión del pulso disminuye y los signos periféricos de regurgitación aórtica, que se enumeran a continuación, disminuyen.
Un cuarto ruido cardíaco (S4) se desarrolla cuando la HVI se vuelve grave y limita el llenado diastólico. A menudo se presenta un tercer sonido cardíaco (S3), debido al aumento del llenado diastólico temprano en un ventrículo izquierdo dilatado y compatible.
La regurgitación aórtica aguda causará un soplo diastólico precoz muy corto con las presiones aórticas y ventriculares izquierdas ecualizadas rápidamente, ya que el ventrículo izquierdo no ha tenido tiempo de dilatarse o hipertrofiarse.
Signos periféricos
Los signos periféricos de la regurgitación aórtica se deben principalmente al estado de alto flujo, al gran volumen de la carrera y a la amplia presión del pulso observada en la regurgitación aórtica.
Muchos signos periféricos de regurgitación aórtica han sido identificados y nombrados por el médico que lo describió por primera vez; se enumeran a continuación.
La sensibilidad de estos hallazgos es baja. Si bien son intelectualmente e históricamente interesantes, no siempre son clínicamente útiles.
- Pulso de Corrigan: una distensión rápida y forzada del pulso arterial con un colapso rápido.
- Signo de De Musset: sacudir la cabeza con cada latido del corazón (como un pájaro que camina).
- Signo de Muller: pulsaciones visibles de la úvula.
- Signo de Quincke: pulsaciones capilares observadas en la compresión ligera del lecho ungueal.
- Signo de Traube: sonidos sistólicos y diastólicos que se escuchan en la arteria femoral («disparos de pistola»).
- Signo de Duroziez: la presión gradual sobre la arteria femoral conduce a un soplo sistólico y diastólico.
- Signo de Hill: presión arterial sistólica poplítea que supera la presión arterial sistólica braquial de 60 mm Hg o más (el signo más sensible para la insuficiencia aórtica).
- Signo de Shelly: pulsación del cuello uterino.
- Signo de Rosenbach: pulsaciones hepáticas.
- Signo de Becker: pulsación visible de las arteriolas retinianas.
- Signo de Gerhardt (también conocido como signo de Sailer): pulsación del bazo en presencia de esplenomegalia.
- Signo de Mayne: una disminución en la presión arterial diastólica de 15 mm Hg cuando el brazo se sostiene sobre la cabeza (muy inespecífico).
- Signo de Landolfi: contracción sistólica y dilatación diastólica de la pupila.
En la regurgitación aórtica aguda, los signos periféricos enumerados anteriormente están ausentes, ya que el corazón no tiene tiempo para compensar el aumento del volumen del VI.
Además, el soplo de la regurgitación aórtica es de corta duración y puede ser difícil de escuchar con la presión aórtica y la presión del VI (elevada en la AR aguda) que se iguala rápidamente en la diástole.
Puede haber un primer sonido suave del corazón, debido al cierre temprano de la válvula mitral.
Diagnóstico de la insuficiencia aórtica
La regurgitación aórtica se diagnostica mejor mediante ecocardiografía, ya que el soplo puede pasarse por alto en el examen físico en muchos casos. Casi el 100% sensible y específico para la detección de regurgitación aórtica, la ecocardiografía también es crucial para determinar la etiología y estimar la gravedad.
El chorro regurgitante real se puede visualizar directamente usando Doppler de flujo de color; esto es extremadamente importante en pacientes con RA aguda, ya que el examen físico puede no revelar ninguna anormalidad valvular.
En cuanto a la etiología, se pueden observar anomalías estructurales, como una válvula aórtica bicúspide o un prolapso de la AV.
También se pueden identificar las vegetaciones en la válvula aórtica, lo que indica que la endocarditis es la causa, aunque la ecocardiografía transesofágica es más sensible. Además, se puede medir el tamaño de la raíz aórtica e identificar las disecciones aórticas.
La gravedad de la regurgitación aórtica se puede estimar utilizando tres parámetros en la ecocardiografía:
- Tamaño de chorro regurgitante.
- Presión medio tiempo.
- Fracción regurgitante.
El tamaño del chorro regurgitante representa la relación entre el diámetro del chorro de regurgitación aórtica justo debajo de las valvas de la válvula aórtica y el tamaño del diámetro de salida del VI.
Idealmente, la proporción debería ser cero porque no debería haber chorro regurgitante. Una proporción inferior a 24 es leve, entre 25 y 45 moderada, entre 46 y 64 moderadamente grave y superior a 65 grave.
El índice de medio tiempo de presión es el tiempo que tarda el gradiente de presión máximo inicial en la diástole para caer en un 50%. En pacientes con insuficiencia aórtica leve, esta caída de la presión es gradual.
En el contexto de regurgitación aórtica grave, se produce una rápida caída en el gradiente de presión.
Una presión media de más de 500 milisegundos se considera una regurgitación aórtica leve, de 500 ms a 349 ms es moderada, de 349 a 200 ms es moderadamente grave y menos de 200 ms es grave.
La severidad de la regurgitación aórtica evaluada mediante el uso de la presión de medio tiempo se sobreestima en pacientes con un LVEDP significativamente mayor.
La fracción regurgitante es quizás un medio más directo para evaluar la gravedad de la insuficiencia aórtica. La fracción regurgitante es el porcentaje de volumen de accidente cerebrovascular que regresa al ventrículo izquierdo desde la aorta durante la diástole.
Por ejemplo, una fracción de regurgitante del 33% indicaría que un tercio del volumen total de la carrera regresa al VI retrógrado a través de la válvula aórtica durante la diástole.
Una fracción regurgitante de menos del 20% indica regurgitación aórtica leve, de 20% a 35% de regurgitación aórtica moderada, de 36% a 50% de insuficiencia aórtica moderadamente grave y más de 50% de insuficiencia aórtica severa.
Es importante tener en cuenta que la gravedad de la regurgitación aórtica evaluada mediante ecocardiografía depende del estado hemodinámico del paciente en el momento de la evaluación, lo que es más importante, la poscarga.
El cateterismo cardíaco con aortografía y mediciones hemodinámicas no es necesario en la mayoría de los pacientes con insuficiencia aórtica debido a la precisión de la ecocardiografía.
Durante el cateterismo cardíaco, la regurgitación aórtica puede detectarse inyectando contraste en la raíz aórtica y visualizando la aparición de contraste en el ventrículo izquierdo.
La cateterización también puede evaluar la enfermedad de la raíz aórtica. Varios factores afectan la clasificación de la gravedad de la insuficiencia aórtica durante el procedimiento.
Si el catéter se coloca demasiado cerca de la válvula aórtica, se sobreestimará la cantidad de regurgitación aórtica. El volumen y la rapidez de la inyección de contraste en la raíz aórtica afectan la cantidad de regurgitación aórtica visualizada.
Como se mencionó anteriormente, los parámetros hemodinámicos en el momento de la evaluación también afectan la gravedad de la insuficiencia aórtica, una vez más, en su mayoría después de la carga.
La escala de clasificación para la regurgitación aórtica utilizada durante el cateterismo se encuentra a continuación. El cateterismo cardíaco también puede medir LVEDV y LVEDP, lo que puede ser útil para determinar la insuficiencia aórtica.
El cateterismo cardíaco con angiografía coronaria está indicado si se planea el reemplazo de la válvula aórtica, por lo que se pueden obtener imágenes de las arterias coronarias.
Si existe una aterosclerosis coronaria significativa, se puede realizar un injerto de derivación de la arteria coronaria, o CABG, al mismo tiempo que la sustitución de la válvula.
El ECG en pacientes con regurgitación aórtica no es específico y puede mostrar hipertrofia ventricular izquierda y agrandamiento de la aurícula izquierda.
En la regurgitación aórtica aguda, la taquicardia sinusal debida al aumento del tono nervioso simpático puede ser la única anomalía en el ECG.
La radiografía de tórax tampoco es específica en la regurgitación aórtica. La cardiomegalia está presente en pacientes con RA crónica. En la AR aguda, el edema pulmonar está presente casi universalmente. Si la RA se debe a una disección aórtica, el mediastino puede aparecer ensanchado.
Tratamiento
En pacientes con insuficiencia aórtica leve a moderada, no se requiere tratamiento específico. Estos pacientes deben ser monitoreados anualmente para evaluar la progresión de la enfermedad. Se recomienda la profilaxis antibiótica para prevenir la endocarditis bacteriana.
Los pacientes con insuficiencia aórtica moderada a grave que son sintomáticos deben someterse a AVR si caen en la insuficiencia cardíaca funcional clase III-IV de la New York Heart Association .
Aquellos en la clase II de la NYHA deben recibir una prueba de esfuerzo para evaluar la resistencia y la capacidad de ejercicio y se tratan con diuréticos y reductores de poscarga (comúnmente inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) hasta que se indique el AVR.
Si hay insuficiencia aórtica moderada a grave, pero el paciente está asintomático, la AVR no está claramente indicada. Se administran reductores de poscarga y se recomienda una evaluación ecocardiográfica frecuente para controlar la disfunción del ventrículo izquierdo.
El momento ideal para el AVR es lo suficientemente tarde en el curso de la enfermedad para justificar la relación riesgo-beneficio de la cirugía, pero lo suficientemente temprano para evitar que ocurra un posible daño irreversible del miocardio.
Se ha demostrado que la fracción de eyección del VI se correlaciona mejor con el resultado quirúrgico.
Aunque la reducción de la poscarga con medicamentos puede disminuir la AR y mejorar los síntomas, no hay evidencia de que este enfoque retrase la necesidad de un AVR quirúrgico.
Los medicamentos más comúnmente utilizados para este propósito incluyen los inhibidores de la ECA , como lisinopril o ramipril, y los bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridina, como la amlodipina y la nifedipina.
El reemplazo definitivo de la válvula aórtica es la terapia quirúrgica.
Las indicaciones, de acuerdo con las pautas del Colegio Americano de Cardiología / Asociación Americana del Corazón, incluyen lo siguiente:
- Insuficiencia cardíaca sintomática (clase I).
- Síntomas equívocos y bajo rendimiento en una prueba de esfuerzo en cinta rodante (clase I).
- Sin síntomas, pero fracción de eyección ventricular izquierda <50% (clase I).
- Sin síntomas, fracción de eyección ventricular izquierda normal, pero agrandamiento del ventrículo izquierdo con dimensión sistólica final de 55 mm y diastólica final de 75 mm (clase IIa).
- Regurgitación aórtica grave sin síntomas, una fracción de eyección ventricular izquierda normal, pero dimensión sistólica del extremo ventricular izquierdo entre 50-55 mm o dimensión diastólica final entre 70-75 mm (clase IIb).
Las indicaciones para el reemplazo de la válvula aórtica, cuando la endocarditis es la etiología, incluyen las siguientes:
- Insuficiencia cardíaca congestiva por insuficiencia valvular.
- Fracaso de la terapia con antibióticos para suprimir con éxito la infección, o infección con organismos difíciles de tratar (hongos, Pseudomonas , Brucella , organismos resistentes a los medicamentos).
- Absceso anular valvular.
- Embolia periférica de la vegetación.
- Tamaño de la vegetación> 1.0 cm.
La regurgitación aórtica aguda conlleva una mortalidad muy alta si no se realiza una intervención quirúrgica rápida en forma de reemplazo de la válvula aórtica (AVR).
El tratamiento del edema pulmonar y la reducción de la poscarga pueden ayudar a aliviar los síntomas, comprando al paciente algún tiempo antes de que se realice la cirugía.
El nitroprusiato es el tratamiento de elección, ya que reduce la precarga y la poscarga con gran eficacia. La dobutamina puede ser necesaria si el paciente permanece hipotenso con un gasto cardíaco bajo.
El uso de la contrapulsación con balón intraaórtico está contraindicado en la insuficiencia aórtica grave.
Además, el enfoque no se usa comúnmente en la regurgitación aórtica aguda como en la insuficiencia mitral aguda.
Si la regurgitación aórtica aguda se debe a una endocarditis infecciosa, a menudo se administran antibióticos por vía intravenosa al menos 7 días antes del reemplazo de la válvula.
