En este trastorno la persona tiene una sensación de movimiento o giros que frecuentemente se describe como mareo.
Una discusión sobre el tratamiento farmacológico del vértigo debe comenzar con una discusión sobre los neurotransmisores utilizados para señalizar en el sistema vestibular. Esta discusión se encuentra aquí.
Supresores vestibulares
Anticolinérgicos
Los anticolinérgicos afectan la compensación, produciendo una sobrecompensación reversible si se administra después de que se ha logrado la compensación de un desequilibrio vestibular (Zee, 1988).
Estos medicamentos a menudo están disponibles sin receta. Algunos ejemplos son meclizina, dimenhidrinato y difenhidramina. La mayoría son anticolinérgicos / antihistamínicos combinados.
El componente antihistamínico tiene efectos secundarios de somnolencia y aumento de peso a largo plazo.
A diferencia de los antihistamínicos que se analizarán posteriormente, los anticolinérgicos puros son ineficaces si se administran después de que ya aparecieron los síntomas.
Todos los anticolinérgicos utilizados en el tratamiento del vértigo tienen efectos secundarios prominentes de boca seca, pupilas dilatadas y sedación. Diphenidol (Vontrol), también es anticolinérgico, aunque poco utilizado en los EE. UU.
También hay algunos informes de migraña inductora de escopolamina, así como un síndrome de retirada.
Los agonistas colinérgicos que cruzan al cerebro, como la fisostigmina, pueden causar un síndrome por enfermedad de movimiento (Soto et al, 2013).
Los agonistas colinérgicos que no atraviesan el cerebro, como la neostigmina, no producen mareo por movimiento.
La adicción es posible para los anticolinérgicos
Esto se ha descrito para la escopolamina (Luetje y Wooten 1996), y otros anticolinérgicos también pueden tener síndromes de adicción. La retirada se ha descrito a partir de un agente similar a la meclizina, la difenhidramina.
La sobredosis es similar a la psicosis aguda. La hospitalización puede precipitar la abstinencia. (Thomas y otros, 2009).
Antihistamínicos
Con la posible excepción de astemizole (Hismanal) en la enfermedad de Meniere (Turner y Jackson, 1989), los antihistamínicos que no cruzan la barrera hematoencefálica no se usan para controlar el vértigo.
Desafortunadamente, astemizole no parece ser útil en general, ya que es ineficaz para prevenir la cinetosis (Kohl et al, 1987) y porque tiene una toxicidad potencial significativa.
Hay evidencia de la participación de varios tipos de receptores de histamina, Serafin y otros (1993) donde se informo que la histamina aumenta el disparo en las células MVN, mediado a través del receptor H2.
Los receptores H1 están presentes en el núcleo vestibular del conejillo de indias, pero no parecen ser relevantes para el vértigo.
Ademas no parece que los efectos terapéuticos de los bloqueadores del receptor H1 se puedan atribuir al bloqueo de H1 (Timmerman, 1994).
Los agonistas del receptor H3 parecen causar el mismo resultado que el bloqueo de los receptores H2. La mayoría de los antihistamínicos también tienen efecto bloqueante de los canales de calcio (según Timmerman, 1994).
Los agonistas de la hormona que actúan sobre los subtipos de receptores también se usan para el tratamiento del vértigo (por ejemplo, betahistina).
Esto a veces puede dar como resultado una situación peculiar en la que las personas toman tanto antihistamínicos como agonistas de histamina al mismo tiempo.
Además, aumentan la afinidad de la apertura del canal de cloruro. Hay efectos diferenciales entre las benzodiazepinas en los subtipos de receptores Gaba-A. En pequeñas dosis, estos medicamentos son extremadamente útiles.
El lorazepam y el klonazepam son agentes particularmente útiles debido a su efectividad y cinética simple. La adicción, el mayor problema, generalmente se puede evitar manteniendo la dosis en 0,5 mg BID o menos.
Otros problemas incluyen una mayor incidencia de accidentes automovilísticos (riesgo x1.5) y fracturas de cadera (riesgo x 1.8) (Ray, Griffin y otros 1987, Ray, Fought et al., 1992).
El riesgo de caída aumenta en las personas de edad aproximadamente en las mismas proporciones. Del mismo modo, dosis bajas de diazepam (Valium) (2 mg) pueden ser muy efectivas para los mareos.
El clonazepam (Klonopin) es un supresor vestibular tan efectivo como lorazepam (Ganaca et al, 2002). Las benzodiazepinas de acción prolongada no son útiles para el alivio del vértigo.
Antieméticos
Relativamente nuevos son los agentes 5HT3 (Zofran, Kytril). En teoría, estos agentes podrían no ser ideales para la emesis relacionada con el desequilibrio vestibular.
La elección del agente depende principalmente de consideraciones sobre la vía de administración y el perfil de efectos secundarios, por ejemplo:
- Los agentes orales se usan para náuseas leves.
- Los supositorios se usan comúnmente en pacientes ambulatorios que no pueden absorber los agentes orales debido a la atonía gástrica o los vómitos.
- Los inyectables se usan en la sala de emergencias o en entornos para pacientes internados.
- Los nuevos agentes se usan cuando todo lo demás falla.
Cuando un agente oral es apropiado, este agente generalmente es el primero en ser utilizado, ya que rara vez causa efectos adversos más severos que la somnolencia.
Las fenotiazinas, como la proclorperazina (Compazine) y la prometazina (Phenergan), son antieméticos efectivos, probablemente debido a su actividad bloqueadora de la dopamina, pero también actúan en otros sitios.
La categoría de embarazo varía de A (a través de estudios humanos controlados no han demostrado un riesgo para el feto) hasta D.
En la categoría D hay evidencia positiva de riesgo fetal humano, uso solo en una situación de riesgo vital o para una enfermedad grave para la cual es un medicamento más seguro o no pueden usarse o son ineficaces.
La Domperidona (Motilium) es un antiemético que no cruza la barrera hematoencefálica y por lo tanto tiene menos efectos secundarios.
Aunque el droperidol se ha utilizado en el pasado, ya no se recomienda.
Existe un posible papel para los nuevos antieméticos que son antagonistas de 5-HT3 (ondansetrón, Zofran, granisetrón, Kytril) utilizados en el tratamiento de las náuseas asociadas con la quimioterapia y el postrasplante.
El alto costo de estos agentes actualmente limita su utilidad en el tratamiento del vértigo, pero son agentes razonables para tratar en situaciones donde los agentes más usuales son ineficaces o contraindicados.
Estos agentes no parecen ser útiles para prevenir la cinetosis (Stott et al, 1989). En teoría, estos agentes pueden ser menos efectivos para la emesis desencadenada vestibular que los agentes con otras acciones farmacológicas.
Agentes utilizados en el tratamiento del mareo cuyo papel es actualmente incierto
Antidepresivos
Todos los antidepresivos aumentan la ataxia y muchos causan náuseas e hipotensión. Por lo tanto, uno pensaría que su papel sería limitado.
Sin embargo, la capacidad de los antidepresivos para controlar las consecuencias psicológicas del mareo suele ser útil (Horii, Mitani y otros, 2004) Horii, A., K. Mitani, et al. (2004).
Algunos antidepresivos como la amitriptilina tienen fuertes propiedades anticolinérgicas que pueden ser útiles para controlar el mareo. Existen varios informes de un efecto positivo, que carece de una explicación.
Los bloqueadores de los canales de calcio son los agentes más prometedores en este grupo. Flunarizine, sin embargo, también es un bloqueador de la dopamina, y la cinarizina es un antihistamínico.
Algunos bloqueadores de los canales de calcio, como el verapamilo, tienen efectos estreñidores bastante fuertes, que pueden ser útiles para controlar la diarrea causada por el desequilibrio vestibular.
Sin embargo, los bloqueadores de los canales de calcio a menudo tienen actividad anticolinérgica y / o antihistamínica.
No se ha determinado la importancia relativa de la actividad asociada al bloqueo del canal de calcio para la supresión vestibular (Rascol et al, 1989).
Otro problema es que casi todos los antihistamínicos tienen capacidad de bloqueo de entrada de calcio y/o propiedades de bloqueo de calmodulina, lo que dificulta determinar el mecanismo de acción (Timmerman, 1994).
Según Soto et al (2013), la cinarizina también bloquea el potasio sensible a la presión de los canales, que pueden proporcionarle un mecanismo separado para el tratamiento de la hidropesía.
Los bloqueadores de los canales de calcio pueden ser efectivos en «meniscos vestibulares» o «vértigo recurrente benigno».
Esto debiado a que las personas con este diagnóstico tienen una alta prevalencia de migraña (Rassekh y Harker, 1992), para lo cual los bloqueadores de los canales de calcio pueden ser muy efectivos.
Según Soto et al (2013), los bloqueadores de los canales de calcio más utilizados para el vértigo son nimodipina, nitrendipina (de larga duración) y verapamilo.
Otras dihidropiridinas de larga duración como amlodipina, felodipina, nicardipina y nifedipina rara vez se usan.
El autor ha encontrado que el verapamilo diario es útil en aproximadamente 1/3 de sus pacientes con Meniere clásicos, lo que mejora o suprime los ataques, siempre que se tome una dosis razonable.
Este uso de verapamilo para el vértigo no se ha estudiado ni aprobado en los EE. UU. Sin embargo, recientemente se ha informado que la nimodipina es efectiva como profilaxis de Menieres.
Nuestra experiencia es que solo se usa verapamilo en gran medida. La galapentina también es un bloqueador de los canales de calcio (no es un agonista de GABA a pesar del nombre).
Diuréticos Inhibidores de la anhidrasa carbónica como acetazolamida, topiramato y combinaciones como HCTZ-Triamterine se usan comúnmente para tratar la enfermedad de Meniere.
También pueden tener cierta eficacia en la migraña y la ataxia episódica. Se ha informado que un bloqueador del canal de potasio, 3-4 DAP y su pariente cercano, 4AP, es útil para personas con ataxia y nistagmo decreciente.
Este medicamento a veces se usa para la fatiga en la EM, así como para un trastorno neuromuscular raro (Eaton Lambert).
Los efectos secundarios incluyen dolor de cabeza, fatiga perioral y/o parestesia distal 30-60 minutos después de una dosis, dificultad para dormir.
La dosificación excesiva puede provocar convulsiones. 4-AP es un agente similar que tiene una mejor absorción del SNC.
Tenga en cuenta que la versión de marca de 4AP tiene un precio 20 veces mayor que la versión compuesta del mismo producto químico.
También se ha informado que un bloqueador del canal de sodio, fenitoína (Dilantin) es protector contra el mareo (Knox et al, 1994 ).
La gabapentina (Neurontin), la carbamazepina (Tegretol) y la oxcarbazepina (Trileptal) a veces también se usan con éxito en el tratamiento del vértigo, aunque su uso no se ha estudiado exhaustivamente.
La gabapentina también se ha utilizado con éxito para suprimir ciertos tipos de nistagmo central (Stahl et al, 1995).
Como estos agentes afectan al GABA, que es importante en el vértigo, un efecto antivertigo es razonable.
Los bloqueadores de los canales de sodio Tegretol y Trileptal son particularmente útiles en los trastornos paroxísticos como el síndrome de compresión microvascular y la neuritis del nervio vestibular.
También se usan ocasionalmente para tinnitus. Debido a que ambos séricos tienen un nivel bajo de sodio, también se usan a veces para el tratamiento de hidropesía.
Se han desarrollado agentes recientes para la epilepsia que son antagonistas del glutamato, pero al momento de escribir este artículo, no se han probado como tratamientos del vértigo.
Otro agonista de Gaba, Baclofeno ( Lioresal) ha demostrado ser prometedor para reducir la asimetría vestibular.
Una prueba en humanos indicó que no es útil para acelerar la compensación vestibular (de Valc et al, 2009), pero sin embargo este agente puede tener otros usos.
El GABA sería más probable que desacelere la compensación. Este agente puede ser adecuado para pacientes con asimetrías vestibulares no compensadas.
Bloqueadores de dopamina para el vértigo
Hay una gran variedad de bloqueadores de dopamina utilizados para la emesis. Estos medicamentos también pueden tratar la migraña (ya que a menudo son medicamentos efectivos contra la migraña).
De hecho, Flunarizine es el fármaco de prevención de la migraña dominante utilizado en Europa. Todos están limitados por su propensión a causar trastornos del movimiento (como parkinsonismo inducido por fármacos) y otros.
Desde nuestro punto de vista, estos medicamentos deberían ser el «último recurso» para el tratamiento de las condiciones de vértigo crónico.
La flunarizina es un pariente cercano de la cinarizina. Sin embargo, estos fármacos se consideran aceptables para el uso agudo.
Agonistas de la histamina
Los antihistamínicos utilizados en el tratamiento del vértigo suelen ser antagonistas del receptor H1 de la histamina que actúan centralmente.
Sin embargo, en algunas partes del mundo un agonista del receptor H1 + H2 y un antagonista H3-H4 Serc (betahistina), se usa.
Este es un grupo interesante que ha estado listo para pasar de la categoría de roles inciertos a la categoría más convencional durante décadas.
El principal problema es que los rigurosos estudios que demuestran eficacia generalmente no están disponibles, aunque abundan los estudios poco rigurosos.
Los receptores H1 no parecen ser importantes en absoluto en la función vestibular y los efectos antivertiginosos de los antihistamínicos están mediados a través de receptores que no son H1 u otros efectos de los fármacos.
Además, los efectos H1 (y H2) son menores. Los efectos de Serc pueden ocurrir a través del agonismo H2 o el antagonismo H3 (Timmerman, 1994).
H3 es un autorreceptor que modula el H1 / H2 y también otros sistemas de neurotransmisores.
Recientemente, se ha identificado un cuarto receptor de histamina (H4). Se informa que los antagonistas H4 suprimen el disparo de neuronas vestibulares primarias de rata (Desmadryl et al, 2012).
Además, según estos autores, la betahistina no tiene un efecto significativo sobre el receptor H4 en dosis convencionales. Esto puede explicar las recientes sugerencias para elevar la dosis a niveles muy altos (p. Ej. Strupp et al, 2008).
En el tronco encefálico de la rata, la betahistina produce una ligera respuesta excitadora en las neuronas MVN y reduce el efecto excitador de la histamina (Soto et al, 2013).
Pragmáticamente, generalmente se prescribe una dosis de betahistina de 16 mg dos a tres veces / día, aunque se obtiene un mayor efecto para dosis tan altas como 48 mg (Strupp, et al., 2008).
La razón de este uso es porque la betahistina aumenta la circulación hacia el oído interno (Halmagyi, 1992) o afecta la función vestibular a través de la actividad de receptores H3 o H4.
Es difícil ver por qué la vasodilatación debería mejorar el vértigo, ya que la vasodilatación / constricción son efectos secundarios de muchos medicamentos que no tienen ningún efecto en el vértigo (por ejemplo, isorbida).
En este momento, como el agonismo de H2 sería estimulante, parece más probable que el Serc actúe a través del receptor H3 o H4.
El Serc está aprobado por la FDA en los EE. UU., pero solo si se dispensa a través de las farmacias de compuestos. Fue categorizado, en esencia, como una sustancia inofensiva.
La histamina a veces se receta como gotas sublinguales o inyecciones subcutáneas. La histamina sublingual o subcutánea es un placebo, ya que se degrada rápidamente.
Sin embargo, en la experiencia de los autores, Serc es moderadamente eficaz en la supresión de los síntomas de la enfermedad de Meniere, por razones inciertas.
Después de la discusión farmacológica anterior, se podría esperar que Serc sea efectivo en cualquier trastorno vestibular periférico, no solo en la enfermedad de Meniere.
Opioides
Los opioides a menudo causan estreñimiento y los medicamentos que causan estreñimiento generalmente también reducen el mareo.
Se informó que el droperidol (un bloqueador de la dopamina) combinado con fentanilo (un potente opiáceo) es efectivo para los ataques agudos de la enfermedad de Meniere (Soto et al, 2013).
Sin embargo estas drogas son demasiado peligrosas de usar para este propósito, y que existen maneras mucho más fáciles de detener los ataques de Meniere .
Esteroides para trastornos vestibulares
Los corticosteroides como el decadron se han recomendado para el tratamiento de la enfermedad de Meniere y la neuritis vestibular, en ambos casos, en un intento por reducir la duración de un episodio vertiginoso.
Los datos sobre la eficacia del mareo están actualmente en conflicto.
Existen muchos mecanismos posibles de eficacia:
- La modulación de la compensación (Cameron et al, 1999).
- La reducción de las respuestas inmunitarias en el oído interno.
- La reducción de la hinchazón del nervio vestibular (Strupp et al, 2004).
- La reducción de emesis (Wattwil et al, 2003).
- Aumento de la actividad que promueve una mejor recuperación a través de un efecto general sobre la sensación de bienestar.
Los esteroides se usan comúnmente para tratar ataques agudos de la enfermedad de Meniere.
Ocasionalmente se usará unos pocos días de decadron (4 mg qd) o un paquete de dosis de medrol, cuando se enfrente con un vértigo grave e incesante atribuido a la enfermedad de Menieres.
Se utiliza esteroides rutinariamente en la neuritis vestibular aguda, cuando no hay un trastorno médico grave coincidente (como la diabetes).
Todos los esteroides pertenecen a la categoría C del embarazo, pero en general se consideran seguros durante el tercer trimestre.
Simpatomiméticos
Estos medicamentos aumentan la norepinefrina. Los simpaticomiméticos pueden aumentar el estado de alerta y contrarrestar los efectos sedantes de los supresores vestibulares.
Sin embargo, si se usa para este propósito, la combinación de un supresor vestibular con un fármaco dirigido a aumentar la compensación parece algo ilógico.
Las anfetaminas son poco utilizadas debido a su potencial de adicción. Los simpaticomiméticos generalmente son de la categoría de embarazo C.
Los agonistas dopaminérgicos reducen la velocidad de disparo en las células ciliadas de la rana y también reducen el resposno a la glutamina (el transmisor excitador) (Soto et al, 2013).
Por otro lado, los antagonistas de la dopamina se usan poco para tratar el vértigo (p. Ej., Droperidol, fenotiazinas), lo que sugiere que el efecto neto es contrario al uso de agonistas de la dopamina.
Acetil-leucina
Este medicamento se comercializa y se utiliza ampliamente en Francia. Se afirma que ejerce un efecto antivertiginoso rápido cuando se administra por vía intravenosa en humanos y también para actuar como un supresor vestibular.
No se usa en los Estados Unidos para el vértigo. La evidencia de su funcionamiento no es la mejor.
Ginkgo Biloba
Este extracto es ampliamente utilizado en Francia, pero su eficacia está en cuestión (Rascol et al, 1995). Se ha informado que suprime el vértigo y mejora la compensación vestibular en animales.
Antagonistas selectivos de ACH
El receptor de ACH tiene numerosos subtipos, y parece razonable que un antagonista selectivo del receptor M2 pueda causar supresión vestibular sin muchos de los efectos secundarios desfavorables de los agentes anti-ACH.
Desafortunadamente, se han realizado pocas investigaciones en este sentido en la actualidad.
Agentes de la medicina alternativa
Se recomienda el uso del códulo para el alivio temporal del aturdimiento. Para-HEEL y Vertigo-HEEL también se sugiere para el vértigo.
Varios agentes individuales, es mejor evitarlos.
Vareniclina (Chantix)
Recientemente, se informó que este medicamento, aprobado por la FDA para dejar de fumar, es útil para el tratamiento de la ataxia cerebelosa (Zesiewicz et al, 2009).
Es extremadamente sorprendente encontrar un agente que mejore los trastornos causados por daño genético a las neuronas.
También es inquietante que el número de individuos en el ensayo (7) fue exactamente el mismo que el número de autores en el estudio.
En otras palabras, nos parece que si este medicamento fuera efectivo, el número de sujetos debería ser mayor ya que los pacientes con trastornos cerebelosos son comunes.
Timetazidina
Este medicamento es desarrollado para la angina (trastorno cardíaco). Se ha informado que es útil en trastornos diversos (Soto et al, 2013), incluida la enfermedad de Meniere.
La evidencia para este trabajo de drogas actualmente es débil. Por ejemplo, se informa que es «tan eficaz» como la betahistina.
La trimetazidina también puede inducir una gran cantidad de trastornos del SNC, en gran medida similares a los producidos por los antigonistas de la dopamina (es decir, similares al haloperidol – Haldol).
Medicamentos de glutamato
Memantina
Este fármaco es principalmente un bloqueador de glutamato (NMDA) y puede ser un supresor vestibular.
Fue aprobado en los Estados Unidos para la prevención de la progresión de la enfermedad de Alzheimer. También se informa que actúa sobre 5HT3, D2 y varios receptores colinérgicos (Soto et al, 2013).
Un fármaco similar es la carvudina, que es un antagonista del receptor de glutamato
AMPA
Medicamentos NMDA alucinógenos (antagonistas)
Estos incluyen MK-01, fenciclidina (PCP, «polvo de ángel») y ketamina («K especial»), entre otros.
Por supuesto, los efectos secundarios y el abuso son un problema. La ketamina produce una «falta de conciencia receptiva» general, así como mareos (Soto et al, 2013).
