Puede no ser algo de lo que haya oído hablar antes, pero a medida que lee esto, lo mantiene vivo. Este nervio controla el músculo del diafragma, que controla el proceso de respiración.
Cuando el diafragma se contrae, la cavidad torácica se expande y crea espacio para el aire inhalado. Respirar es una acción involuntaria y algo en lo que no tienes que pensar. La función principal del nervio frénico es llevar a cabo este proceso sin que tengas que ordenar a tu cuerpo que lo haga.
Cuando el nervio frénico está dañado, puede evitar los procesos respiratorios normales y afectar su salud. Afortunadamente, existen tratamientos para remediar la enfermedad.
El nervio frénico es un nervio mixto bilateral que se origina en el cuello y desciende por el tórax (C3-C5) y pasa hacia abajo entre el pulmón y el corazón para alcanzar el diafragma.
Como la única fuente de inervación motora del diafragma, este nervio tiene un papel importante en la respiración, ya que pasa información del motor al diafragma y recibe información sensorial de ella.
El nervio frénico es en realidad un nervio gemelo, con uno en el lado izquierdo y uno en el lado derecho del diafragma. Los nervios sirven para enviar señales entre el cerebro y el diafragma.
El nervio frénico se origina principalmente del cuarto nervio cervical, pero también recibe contribuciones de los nervios cervicales quinto y tercero (C3-C5) en humanos. Por lo tanto, el nervio frénico recibe inervación de partes tanto del plexo cervical como del plexo braquial de los nervios.
Los nervios frénicos contienen fibras nerviosas motoras, sensoriales y simpáticas. Estos nervios proporcionan el único suministro de motor al diafragma, así como la sensación en el tendón central. En el tórax, cada nervio frénico suministra la pleura mediastinal y el pericardio.
Estructura del nervio frénico
El nervio frénico comienza descendiendo oblicuamente con la vena yugular interna a través del borde lateral del músculo escaleno anterior. Luego continúa hacia abajo sobre la superficie anterior del escaleno anterior, en la parte profunda de la capa prevertebral de la fascia cervical profunda y las arterias cervical y supraescapular transversales.
A partir de aquí, el curso del nervio frénico se diferencia entre la izquierda y la derecha:
Nervio frénico derecho: se encuentra en el músculo escaleno anterior y pasa por la parte anterior de la segunda parte de la arteria subclavia y posteriormente por la cruza anterior a la segunda parte de la arteria subclavia. Ingresa al tórax a través de la apertura torácica superior.
Desciende anteriormente a la raíz derecha del pulmón, por el lado derecho del pericardio. Alcanza el diafragma y divide el músculo para suministrar la superficie subyacente.
Nervio frénico izquierdo: el nervio frénico se cruza por delante a la primera parte de la arteria subclavia y posteriormente a la vena subclavia. Ingresa al tórax a través de la apertura torácica superior.
Cruza el arco aórtico y el nervio vago, y desciende en sentido anterior a la raíz del pulmón izquierdo, por el lado izquierdo del pericardio. Alcanza el diafragma y divide el músculo para suministrar la superficie subyacente.
En ambos lados, el nervio frénico corre por detrás de la vena subclavia, ya que entra en el tórax donde se extiende por delante de la raíz del pulmón y entre el pericardio fibroso y la cara mediastínica de la pleura parietal.
Se encuentran en el mediastino medio, ambos nervios frénicos se originan principalmente en la raíz espinal C4, pero también recibe contribuciones de C3 y C5. También recibe algunas fibras comunicantes del plexo cervical a lo largo del músculo escaleno anterior hasta la vaina carotídea.
El nervio frénico derecho pasa sobre la arteria braquiocefálica, posterior a la vena subclavia, y luego cruza la raíz del pulmón derecho anteriormente y luego sale del tórax al pasar a través del hiato de la vena cava que se abre en el diafragma al nivel de T8. El nervio frénico derecho pasa sobre la aurícula derecha.
El nervio frénico izquierdo pasa sobre el pericardio del ventrículo izquierdo y perfora el diafragma por separado. Las arterias y venas pericardiacofrénicas viajan con sus respectivos nervios frénicos.
El nervio frénico se puede marcar con una línea que conecta estos dos puntos:
- El primer punto se puede etiquetar 3,5 cm a nivel del cartílago tiroides desde el plano medio sagital.
- El segundo punto está en el extremo medial de la clavícula.
Variación
La contribución del quinto nervio cervical puede provenir de un nervio frénico accesorio. El nervio frénico en su curso inicial cerca de su origen, estaba dando una rama comunicante a la raíz C5 del plexo braquial.
El nervio frénico a nivel de la raíz del cuello, justo antes de ingresar al tórax, se colocó frente a la vena subclavia. Por lo general, se coloca en la parte posterior entre la vena subclavia y la arteria.
Muy a menudo es una rama del nervio del subclavio y puede contener numerosas fibras nerviosas frénicas. Si el nervio frénico accesorio está presente, se encuentra lateral al nervio principal y desciende posteriormente y en ocasiones es inferior a la vena subclavia. El nervio frénico accesorio se conecta al nervio frénico en el tórax o en la raíz del cuello.
En los caninos, el nervio frénico surge de C5-C7 con pequeñas contribuciones ocasionales de C4. En el gato, el caballo, el buey y el pequeño rumiante, el nervio frénico se origina de manera variable a partir de C4-C7.
Función
La respiración es un proceso corporal interesante porque, aunque por lo general no tienes que pensar en hacerlo, tienes la capacidad de aguantar la respiración o respirar profundamente.
Funciones del motor
El nervio frénico proporciona inervación motora al diafragma; el músculo principal de la respiración. Como el nervio frénico es una estructura bilateral, cada nervio irriga el lado ipsolateral del diafragma (es decir, el hemi-diafragma del mismo lado que el mismo).
Los nervios frénicos poseen fibras eferentes y aferentes. Las fibras eferentes son el único suministro de nervios al músculo del diafragma. El nervio frénico suministra el diafragma ipsilateral.
Funciones sensoriales
Las fibras sensoriales del nervio frénico suministran la parte central del diafragma, incluida la pleura circundante y el peritoneo diafragmático. El nervio también proporciona sensación a la pleura mediastínica y al pericardio fibroso.
Las fibras aferentes llevan la sensación al sistema nervioso central desde el peritoneo que cubre la región central de la superficie inferior del diafragma, la pleura que cubre la región central de la superficie superior del diafragma y el pericardio y la pleura parietal mediastínica.
El nervio frénico proporciona inervación motora al diafragma. Si el nervio se daña, se producirá parálisis del diafragma. El nervio frénico es responsable de manejar estas decisiones. Cuando el nervio está dañado, este control se pierde.
Algunas fuentes describen el nervio frénico derecho como la inervación de la vesícula biliar, otras fuentes no lo mencionan.
Significación clínica
El nervio frénico comienza en el cerebro y luego continúa hasta las primeras vértebras de la columna vertebral, donde luego se divide.
Los dos nervios continúan a través de cada lado del cuerpo, con el lado derecho entrando en contacto con la tráquea y el corazón, al pasar por los pulmones.
El lado izquierdo también entra en contacto directo con el corazón, y ambos lados eventualmente terminan en el diafragma.
El dolor que surge de las estructuras suministradas por el nervio frénico a menudo se «deriva» a otras regiones somáticas atendidas por los nervios espinales C3-C5. Por ejemplo, un absceso subfrénico debajo del diafragma derecho puede causar que el paciente sienta dolor en el hombro derecho.
La irritación del nervio frénico (o los tejidos que suministra) conduce al reflejo del hipo. Un hipo es una contracción espasmódica del diafragma, que tira del aire contra los pliegues cerrados de la laringe.
El nervio frénico debe identificarse durante la cirugía torácica y conservarse. Para confirmar la identidad del nervio frénico, manipúlelo suavemente para provocar una respuesta de tortuga (sobresalto diafragmático).
El nervio frénico derecho puede ser aplastado por la pinza de vena cava durante el trasplante de hígado. La ruptura del nervio frénico, o una frenectomía, paralizará esa mitad del diafragma. La parálisis del diafragma se demuestra mejor con la ecografía. La respiración será más difícil pero continuará siempre que el otro nervio esté intacto.
El nervio frénico surge del cuello (C3-C5) e inerva el diafragma, que es mucho más bajo. Por lo tanto, los pacientes que sufren lesiones de la médula espinal debajo del cuello aún pueden respirar con eficacia, a pesar de la parálisis de las extremidades inferiores.
Las lesiones del plexo braquial pueden causar parálisis en diversas regiones del brazo, antebrazo y mano, dependiendo de los nervios seccionados. La parálisis resultante se ha tratado clínicamente utilizando el nervio frénico como donante para la neurotización del nervio musculocutáneo y el nervio mediano.
Este tratamiento tiene una alta tasa de éxito (84.6%) en restauración parcial a completa de la inervación del nervio dañado. Además, este procedimiento ha resultado en la función restaurada de los nervios en el plexo braquial con un impacto mínimo en la función respiratoria del nervio frénico.
Los casos en que se reduce la capacidad vital pulmonar han sido típicamente el resultado del uso del frénico derecho como donante para la neurotización, mientras que el uso del nervio frénico izquierdo no se ha relacionado de manera significativa con la reducción de la capacidad vital pulmonar.
Causas de daño del nervio frénico
Si el nervio frénico está dañado, deja de funcionar normalmente. Esto puede suceder por varias razones, según el historial médico del paciente.
Hay pocas enfermedades que dañen específicamente el nervio frénico, aunque es más común que haya un problema sistémico con los nervios que también afecte al nervio frénico, que una enfermedad específica que lo afecte.
Si el nervio está dañado, la dificultad para respirar es un síntoma común, así como una falta de aliento cuando está acostado. La lesión del nervio frénico puede ocurrir por múltiples mecanismos. Algunas de las causas comunes del daño del nervio frénico incluyen:
Lesión de la médula espinal: según qué vértebra esté dañada, los impulsos nerviosos se pueden alterar. Es más probable si la lesión ocurre por encima de la tercera vértebra. Si la lesión es más baja en la columna vertebral, la respiración generalmente no se ve afectada.
Trauma físico: lesión en el cuello, relacionada con lo anterior.
Complicaciones quirúrgicas o trauma: una etiología común de la lesión del nervio frénico es la cirugía, hasta un 10% de los casos de daño al nervio frénico son causados por un trauma operatorio. Debido a su ubicación, el daño puede ocurrir principalmente e involuntariamente durante una cirugía torácica y cardíaca o abdominal.
La paresia del nervio frénico es un efecto adverso extremadamente común del bloqueo interescalénico, con tasas de hasta el 100%. El nervio frénico izquierdo desciende en sentido anterior entre el pericardio y la pleura mediastínica.
El nervio frénico también puede dañarse por traumatismos contusos o penetrantes, enfermedades metabólicas como la diabetes, causas infecciosas como la enfermedad de Lyme y el herpes zóster, invasión directa por tumores, enfermedades neurológicas como espondilosis cervical y esclerosis múltiple, miopatía (por ejemplo, distrofia muscular) y enfermedad inmunológica (como por ejemplo, síndrome de Guillain-Barre).
La lesión del nervio frénico puede presentarse como disfunción diafragmática, parálisis diafragmática unilateral o parálisis diafragmática bilateral. Una de las causas más frecuentes de parálisis diafragmática unilateral es iatrogénica.
En la parálisis diafragmática bilateral, una de las causas más comunes es una enfermedad de la neurona motora, que incluye la esclerosis lateral amiotrófica y el síndrome post-polio.
Por lo tanto, se puede lesionar mientras se diseca cerca del área de una arteria torácica interna. Canbaz et al. identificaron que un factor importante que causa lesiones durante la cirugía cardíaca es la nieve helada que se usa para la protección del miocardio.
Lesión del nervio frénico durante la ablación con catéter
El nervio frénico derecho discurre por delante de la vena pulmonar superior derecha y por detrás de la vena cava superior y desciende adyacente a la pared libre de la aurícula derecha.
Esto lo coloca en riesgo de lesión durante la ablación por radiofrecuencia para la fibrilación auricular (durante el aislamiento de la vena pulmonar superior derecha) y las taquicardias auriculares originadas en la pared libre de la aurícula derecha.
El nervio frénico izquierdo también puede verse comprometido con la ablación del síndrome de Wolf-Parkinson-White en la aurícula izquierda. Se cree que el daño potencial al nervio se debe a la energía térmica directa con inflamación secundaria y edema.
Las manifestaciones clínicas pueden variar ampliamente desde una disfunción respiratoria asintomática a grave que requiere ventilación mecánica prolongada y mortalidad; sin embargo, la mayoría de los pacientes tienden a ser asintomáticos o presentar disnea.
La recuperación completa o parcial ocurre en la mayoría de los pacientes. La lesión del nervio frénico puede prevenirse con estimulación a un nivel alto para evaluar la captura del nervio frénico en áreas con riesgo de daño del nervio frénico antes de la ablación.
La ablación debe evitarse en áreas donde hay captura del nervio frénico. Otro enfoque implica la colocación de un catéter de globo epicárdico para alejar el nervio frénico de la superficie del epicardio antes de la ablación en un área donde el potencial para dañar el nervio frénico es alto.
Parálisis del diafragma
El nervio frénico puede estar paralizado debido a la presión de tumores malignos en el mediastino.
La trituración quirúrgica o seccionamiento del nervio frénico en el cuello, que produce parálisis del diafragma en un lado, se utilizó una vez como parte del tratamiento de la tuberculosis pulmonar, especialmente de los lóbulos inferiores. La cúpula inmóvil del diafragma descansa sobre el pulmón.
¿Cuáles son los síntomas del daño del nervio frénico?
Los síntomas son variados, la irritación de los nervios frénicos puede producir algunos síntomas inusuales, dependiendo de si el nervio izquierdo o derecho está dañado. Si solo uno está dañado, el paciente continuará respirando, aunque será difícil.
Si ambos nervios están dañados, se vuelve médicamente urgente, ya que ya no puede respirar por su cuenta. Otros síntomas incluyen:
Problemas con el hipo: el reflejo del hipo puede ser desencadenado por la irritación del nervio frénico, haciendo que el diafragma se contraiga anormalmente, lo que resulta en una pequeña ingesta de aire.
El impacto más grave del daño del nervio frénico es la parálisis del diafragma, que impide que el paciente pueda regular la respiración por sí mismo.
Un síntoma menos común es un dolor en la punta del omóplato, un fenómeno conocido como el signo de Kehr. Este tipo de dolor también puede tener otras causas más serias, y debe ser evaluado por un profesional de la salud.
El síntoma revelador del daño del nervio frénico es la dificultad para respirar. Como hay dos de estos nervios, una persona todavía podrá respirar si uno está dañado, pero será difícil. El daño a ambos nervios es una emergencia médica, ya que el diafragma se paralizará y una persona no podrá respirar.
Afortunadamente, existe tratamiento para el daño, aunque los tratamientos varían según la gravedad y la presentación.
Tratamiento
La dificultad respiratoria causada por el daño del nervio frénico puede resolverse por sí sola con el tiempo, ya que los nervios pueden regenerarse y establecer nuevas conexiones.
Sin embargo, cualquier persona con dificultad para respirar debe ser vista por un profesional médico, para descartar otras causas.
Como la regulación de la respiración es el síntoma principal del daño del nervio frénico, es crucial que la solución restablezca un patrón de respiración normal y permita el proceso subconsciente de la respiración.
Cuando el corazón late de manera irregular, los pacientes obtienen un marcapasos para normalizar el ritmo. Un concepto similar se usa para pacientes que tienen daño del nervio frénico.
Si una persona tiene continuamente problemas para respirar relacionados con el daño del nervio frénico, se le puede administrar un marcapasos para respirar, que es un dispositivo quirúrgico implantado por batería que descarga impulsos eléctricos regulares que estimulan el diafragma para contraerse.
Aunque cada paciente tiene un conjunto individual de condiciones y un plan de tratamiento, aquellos que son elegibles pueden utilizar el Sistema de estimulación de diafragma Avery.
Este es el único sistema de estimulación de diafragma con aprobación completa previa a la comercialización de los privilegios de marcado la agencia de Administración de Medicamentos y Alimentos del gobierno de los Estados Unidos y la Conformidad Europea bajo Directiva Europea de Dispositivos Médicos Implantables Activos.
Directiva de dispositivos para adultos y pediatría. Está disponible para pacientes con un nervio frénico intacto.
El marcapasos se puede utilizar para pacientes con daño del nervio frénico por las causas anteriores, así como para aquellos que padecen el síndrome de hipoventilación central congénita (CCHS, por sus siglas en inglés), la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) y la parálisis del diafragma.
El marcapasos funciona estimulando el nervio frénico. El estimulador se implanta quirúrgicamente con el cirujano colocando un electrodo al lado del nervio frénico.
Los pacientes pueden recibir uno o dos implantes, dependiendo de si uno o ambos nervios están dañados. Luego, el cirujano implanta un receptor justo debajo de la piel.
Los receptores convierten las ondas de radio en pulsos estimulantes que se envían por los electrodos a los nervios frénicos, haciendo que el diafragma se contraiga.
La cirugía en sí misma generalmente se realiza en menos de cuatro horas, y el paciente generalmente se da de alta después de uno o dos días. Dependiendo de los síntomas que presenta el paciente y el historial médico, a veces se puede realizar en un entorno ambulatorio.
El sistema de estimulación de diafragma que Avery ofrece ha sido implantado en más de 2.000 pacientes en países de todo el mundo.
Es una opción efectiva para los pacientes que necesitan ayuda con la respiración, podría decirse que es una de las tareas más importantes que realiza el cuerpo.
A veces también se usa un procedimiento llamado plicatura. Esto consiste en modificar quirúrgicamente el diafragma para que permanezca más abajo de lo normal, lo que permite que los pulmones tengan más espacio para expandirse.
