Son medicamentos psiquiátricos que están disponibles con receta médica.
Los problemas de salud en los que estos medicamentos son usados incluyen:
- Esquizofrenia.
- Trastorno esquizoafectivo.
- Algunas formas de trastorno bipolar.
- Depresión leve.
Algunos neurolépticos también se pueden usar para tratar la ansiedad, estrés y las experiencias psicóticas en la demencia.
Los antipsicóticos pueden prescribirse para tomarse de diferentes maneras. Lo más común es que sea por vía oral en tabletas o en forma líquida, pero algunos de ellos también se pueden recibir como inyecciones de depósito.
Otros términos para los neurolepticos es: antipsicoticos y psicofármacos.
Indicaciones
Los neurolépticos, también conocidos como medicamentos antipsicóticos, se usan para tratar y controlar los síntomas de muchos trastornos psiquiátricos.
Estos medicamentos se pueden dividir en dos clases:
- Antipsicóticos de primera generación o «típicos».
- Antipsicóticos de segunda generación o «atípicos».
Los antipsicóticos de primera generación se desarrollaron inicialmente en la década de 1950 para el tratamiento de la psicosis (p. Ej., Esquizofrenia).
Además de las enfermedades psicóticas, también han sido aprobados por la FDA para el tratamiento de la manía aguda, la agitación, el trastorno bipolar, el síndrome de Tourette y la hiperactividad.
Debido a los efectos adversos poco tolerados y a menudo irreversibles de los antipsicóticos de primera generación, la segunda clase de neurolépticos (antipsicóticos de segunda generación) se estableció en los años ochenta.
Estos antipsicóticos de segunda generación han sido aprobados por la FDA para tratar y manejar la psicosis, así como la esquizofrenia resistente al tratamiento, el trastorno bipolar, el trastorno esquizoafectivo, la agitación y la irritabilidad / agitación.
En 2001, el 96% de los neurolépticos recetados a los nuevos usuarios eran de segunda generación.
Más allá de los usos aprobados por la FDA, los antipsicóticos de primera y segunda generación también se usan en varias afecciones neuropsiquiátricas que actualmente se consideran no aprobadas.
Estos incluyen:
- Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH).
- Trastornos del comportamiento en la demencia.
- Agitación geriátrica.
- Depresión.
- Trastornos de la alimentación.
- Trastornos de la personalidad.
- Insomnio.
- Trastorno de ansiedad generalizada.
- Trastorno obsesivo-compulsivo.
- Trastorno de estrés postraumático (TEPT).
- Consumo de sustancias y trastornos de dependencia.
Para muchas de estas condiciones, la evidencia de su uso no es concluyente. Con el uso cada vez mayor fuera de etiqueta y los altos costos, es importante evaluar la evidencia de su uso emergente en estas condiciones médicas y psiquiátricas.
Mecanismo de acción de los neurolépticos
Antipsicóticos de primera generación
En los medicamentos antipsicóticos de primera generación, el bloqueo postsináptico de los receptores de dopamina D2 en el sistema nervioso central es el mecanismo de acción.
La evidencia de apoyo incluye un fuerte antagonismo de los receptores D2 en ambas áreas corticales y estriatales, una alta asociación entre la unión del receptor D2 y la potencia clínica, y un requisito constante del 65% de ocupación del receptor D2 para la eficacia antipsicótica en estudios de imagen funcional.
Esta localización inespecífica de la unión de dopamina a través del sistema nervioso central (SNC) es consistente con el riesgo de trastornos del movimiento y prolactinemia.
Antipsicóticos de segunda generación
Los antipsicóticos de segunda generación se diferencian de los antipsicóticos de primera generación por la ocupación transitoria de los receptores D2 y luego se disocian rápidamente para permitir la neurotransmisión de dopamina normal.
También tienen propiedades antagónicas en el receptor 5HT2A. Estas diferencias explican los niveles normales de prolactina, los déficits cognitivos disminuidos y la preclusión de los síntomas extrapiramidales (EPS).
Administración
La mayoría de los medicamentos antipsicóticos de primera generación están disponibles en formulaciones orales. Varios también están disponibles en formulaciones intramusculares inyectables, que son útiles en el tratamiento de la agitación psicótica.
Las formulaciones intravenosas de haloperidol y droperidol a veces se usan para tratar la psicosis, la agitación o el delirio en entornos médicos agudos.
Las preparaciones decanoato de acción prolongada de haloperidol y flufenazina pueden administrarse por inyección intramuscular una o dos veces al mes, lo que es útil para los pacientes que no son adherentes con la administración oral diaria.
Los antipsicóticos de segunda generación están disponibles en forma oral. Además, aripiprazol está disponible en inyección intramuscular (liberación inmediata) en entornos agudos, y la olanzapina, risperidona, paliperidona y aripiprazol están disponibles en forma de inyectables de acción prolongada para uso en pacientes no adherentes.
Efectos adversos
Además de su actividad común como antagonistas de D2, los antipsicóticos de primera generación tienen efectos claros sobre los receptores neuronales 5-HT2a, alfa-1, histamínicos y muscarínicos, que corresponden a sus perfiles de efectos secundarios.
Estas diferencias farmacológicas son la base para la clasificación de los antipsicóticos de primera generación como medicamentos de alta o baja potencia.
Los antipsicóticos de alta potencia y primera generación, como flufenazina, trifluoperazina, haloperidol, loxapina, pimozida, perfenazina y tiotixeno, se dosifican en el rango de uno a decenas de miligramos.
Muestran baja actividad en los receptores histamínicos y muscarínicos. Están asociados con, aumento de peso, efectos sedantes o actividad anticolinérgica.
Tienen un alto riesgo de efectos secundarios extrapiramidales:
- Distonía.
- Bradicinesia.
- Rigidez.
- Temblor.
- Discinesia tardía debida a hipersensibilidad al receptor de dopamina e hiperprolactinemia.
Los antipsicóticos de baja potencia y primera generación como la clorpromazina y la tioridazina se administran en cientos de miligramos y tienen una alta actividad histamínica y muscarínica con la correspondiente mayor prevalencia de sedación y efectos anticolinérgicos:
- Sequedad de boca.
- Retención urinaria.
- Estreñimiento.
Debido a la menor cantidad de efectos extrapiramidales y anticolinérgicos, los antipsicóticos de segunda generación son el tratamiento de primera línea para los trastornos psicóticos (p. Ej., Esquizofrenia).
Los antipsicóticos de segunda generación están relacionados con el aumento de peso, la diabetes mellitus tipo 2, la somnolencia, la sedación y la prolongación del QTc.
Entre los antipsicóticos de segunda generación, la clozapina ha demostrado ser la más efectiva para reducir los síntomas psicóticos y la tendencia suicida.
Sin embargo, debido a los efectos secundarios adversos significativos de la agranulocitosis, la clozapina está reservada para los casos graves de trastornos psicóticos después de que un paciente haya tenido una respuesta insuficiente a dos ensayos adecuados de otros medicamentos antipsicóticos.
Contraindicaciones de los neurolépticos
Debido a sus efectos adversos de amplio alcance, los medicamentos neurolépticos pueden causar o agravar algunas condiciones.
Están contraindicados en pacientes con:
- Daño hepático.
- Arteriopatía coronaria.
- Enfermedad cerebrovascular.
- Parkinsonismo.
- Depresión de la médula ósea (es decir, clozapina).
- Hipotensión o hipertensión grave.
- Coma o estados gravemente deprimidos.
Deben usarse con precaución en personas con:
- Trastornos convulsivos.
- Diabetes mellitus.
- Glaucoma.
- Hipertrofia prostática.
- Úlcera péptica.
- Trastornos respiratorios crónicos.
Supervisión
Los fármacos antipsicóticos de primera generación (típicos) reúnen los requisitos para la monitorización terapéutica de fármacos principalmente para el control del cumplimiento y para evitar reacciones extrapiramidales al mantener la exposición crónica a niveles sanguíneos mínimos efectivos.
Para la clozapina, la seguridad de los medicamentos con respecto a la agranulocitosis es otra razón para utilizar la monitorización terapéutica de fármacos.
Con los antipsicóticos de segunda generación, risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona y aripiprazol, la razón para monitorear los niveles de los medicamentos es discutible.
La tomografía por emisión de positrones (PET) permite medir la ocupación de receptores de dopamina D2 y revela que la ocupación de los receptores interactúa mejor con las concentraciones plasmáticas que con las dosis de los antipsicóticos.
Existe un requisito constante de ocupación del receptor D2 del 65% para la eficacia antipsicótica en estudios de imagen funcional.
Con respecto a los niveles plasmáticos relacionados con los efectos terapéuticos, se han establecido concentraciones ideales para clozapina (350 ng / ml a 600 ng / ml), risperidona (20 ng / ml a 60 ng / ml) y olanzapina (20 ng / ml para -80 ng / mL) pero no para los otros antipsicóticos de segunda generación.
Toxicidad
Una sobredosis aislada de neurolépticos rara vez es fatal. La toxicidad resulta del bloqueo de algunos o todos los siguientes receptores:
- Dopamina: síntomas extrapiramidales.
- Alfa-1: hipotensión ortostática, taquicardia refleja.
- Muscarínico: síntomas anticolinérgicos.
- Histamínico: sedación.
Los síntomas extrapiramidales incluyen:
- Distonía aguda: protrusión de la lengua, muecas faciales, trismo y crisis oculógira.
- Acatisia: sensación de inquietud interna.
Los efectos anticolinérgicos incluyen:
- Taquicardia.
- Membranas mucosas secas.
- Piel seca.
- Disminución de los ruidos intestinales.
- Delirio.
Estos síntomas se tratan con difenhidramina de 25 mg a 50 mg IV / IM o con benzotropina de 1 mg a 2 mg IV / IM.
Los cambios en el ECG como la taquicardia sinusal y la prolongación del intervalo QT pueden ser el resultado de la toxicidad neuroléptica.
Con la prolongación del QTc de más de 500 ms, está indicado el tratamiento con magnesio de 2 a 4 mg IV durante 10 minutos.
La emergencia más peligrosa para la vida asociada con el uso de neurolépticos es un síndrome neuroléptico maligno.
Este síndrome puede ocurrir a partir de una sola dosis, aumento de la dosis o la misma dosis.
Se asocia principalmente con los antipsicóticos de primera generación, pero también se puede observar en menor grado con los antipsicóticos de segunda generación, los antieméticos (metoclopramida, prometazina) y la retirada de la medicación contra el Parkinson.
Los síntomas generalmente se desarrollan entre 1 y 3 días, las tasas de mortalidad son del 5% al 20% y la mayoría de las muertes ocurren debido a complicaciones de la rigidez muscular.
Las características clínicas del síndrome neuroléptico maligno incluyen:
- La tétrada de alteración del estado mental.
- La rigidez muscular.
- La hipertermia.
- La inestabilidad autonómica.
La administración implica detener el agente causal.
Advertencias sobre el uso de los neurolépticos en personas con demencia
Los neurolépticos empeoran la salud y la función cognitiva e incrementan la mortalidad de las personas con demencia.
Estos fármacos tienen un margen terapéutico estrecho, una eficacia modesta, y efectos adversos numerosos y frecuentes. Son considerablemente más caros que los demás psicofármacos, un hecho que estimula a las compañías a hacer una promoción comercial indebida e ilegal.
En los últimos años su consumo ha aumentado de manera desmesurada, en gran parte porque se ha promovido su uso en situaciones clínicas en las que no han mostrado eficacia o bien tienen una relación beneficio-riesgo desfavorable (indicaciones no autorizadas).
Ineficaces y tóxicos en las personas de edad avanzada con demencia
Las fichas técnicas de los nuevos neurolépticos (comercializados desde finales de los años noventa) limitan sus indicaciones prácticamente a la esquizofrenia y los episodios maníacos del trastorno bipolar II.
En pacientes con demencia el único autorizado es la risperidona, pero sólo para el tratamiento sintomático y puntual (hasta 6 semanas) de episodios graves de agresividad y de síntomas psicóticos graves que no responden a medidas no farmacológicas, tras haber descartado otras etiologías.
