En un huésped normal, la infección por este virus puede ser asintomática o causar eritema infeccioso o artropatía.
Las infecciones causadas por el parvovirus humano B19 pueden dar lugar a un amplio espectro de manifestaciones, que generalmente están influenciadas por el estado inmunológico y hematológico del paciente.
Los pacientes con trastornos hematológicos e inmunológicos subyacentes que se infectan con este virus corren el riesgo de padecer anemia aplásica.
La hidropesía fetal y la muerte fetal son complicaciones de la infección por parvovirus B19 intrauterino.
El parvovirus B19 fue descubierto fortuitamente en 1975 por Cossart y sus colegas, que inesperadamente encontraron partículas virales en los sueros de pacientes asintomáticos sometidos a pruebas de detección de infección por hepatitis B.
Posteriormente, las características bioquímicas y moleculares demostraron que estas partículas eran parvovirus y, dado que el espécimen 19 del panel B contenía el virus inesperado, el parvovirus B19 se designó así.
El desarrollo de una prueba serológica específica de parvovirus B19 condujo al primer informe de infección sintomática en humanos. Este informe, publicado en 1980, describió a dos soldados que tuvieron una breve enfermedad febril.
Posteriormente, los informes simultáneos de parvovirus B19 como el agente etiológico de la crisis aplástica transitoria entre los pacientes con anemia de células falciformes y eritema infeccioso entre los escolares establecieron la asociación entre la infección por parvovirus y estos dos trastornos.
Los datos epidemiológicos y serológicos no solo han confirmado el papel del parvovirus B19 en el eritema infeccioso y la crisis aplástica transitoria, sino que también han establecido la importancia de este virus como causa de infección asintomática, anemia crónica en el huésped inmunocomprometido, artritis aguda y crónica e hidropesía fetal.
Aunque informes recientes han implicado al parvovirus B19 como un factor en la patogénesis de la vasculitis y la enfermedad neurológica, el papel exacto, de este virus en estas entidades aguarda una ulterior elucidación.
Patogenesia
El parvovirus humano B19 es un virus de ADN monocatenario con una predilección por infectar líneas celulares que se dividen rápidamente, tales como las células progenitoras eritroides de la médula ósea.
Los estudios experimentales en los que voluntarios adultos sanos fueron inoculados por vía intranasal con el virus han contribuido significativamente a nuestra comprensión de la patogénesis y las características clínicas de la infección.
La viremia se produce durante la primera semana de infección, acompañada de síntomas constitucionales de fiebre y malestar general, y por la depleción de células progenitoras eritroides en la médula ósea.
En el momento álgido de la viremia, se produce una caída precipitada en el recuento de reticulocitos y va seguida de anemia, que rara vez es clínicamente evidente en pacientes sanos, pero puede causar anemia grave si el recuento de glóbulos rojos ya es bajo.
La reducción en el conteo de reticulocitos ocasionalmente está acompañada por leucopenia y trombocitopenia.
La aparición de anticuerpos IgM específicos del parvovirus B19 en el suero en la segunda semana después de la inoculación corresponde a la eliminación de la viremia. En la tercera semana después de la inoculación, aparecen anticuerpos IgG específicos en el suero y se desarrolla una erupción de eritema infeccioso y artropatía.
Debido a que la aparición de la erupción corresponde con el desarrollo de anticuerpos IgG y ocurre después de que la viremia ha desaparecido, la erupción de eritema infeccioso indica que el virus ya no se puede transmitir.
Epidemiología
Los estudios seroepidemiológicos de varios países muestran que la infección por parvovirus B19 es común.
Aproximadamente el 50 por ciento de los niños tienen anticuerpos IgG específicos del parvovirus B19 detectables a la edad de 15 años, y del 50 al 80% de los adultos son seropositivos. Las mujeres en edad fértil tienen una tasa de seroconversión anual de 1.5%.
La infección parece ser más común a fines del invierno y la primavera. Debido a que el ADN del parvovirus se ha encontrado en las secreciones respiratorias en el momento de la viremia, la propagación respiratoria parece ser la vía de transmisión más común.
El virus parece transmitirse fácilmente con un contacto cercano; la tasa de transmisión con contacto en el hogar se aproxima al 50%, mientras que la tasa de transmisión después de la exposición a la escuela y guardería se ha informado que es del 10 al 60%.
Debido a que el virus está presente en títulos elevados en el suero y es resistente a los tratamientos térmicos convencionales, se ha producido la transmisión de productos sanguíneos. La transmisión nosocomial del virus también ha sido documentada.
Manifestaciones clínicas
Infección asintomática
La mayoría de las personas con infección por parvovirus B19 permanecen asintomáticas.
La mayoría de las personas que son seropositivas para el virus no recuerdan los síntomas anteriores. En un estudio, el 32% de los contactos domiciliarios de pacientes con infección aguda por parvovirus B19 no informaron síntomas en el momento en que tenían anticuerpos IgM específicos para el parvovirus.
Eritema infeccioso
El eritema infeccioso, también conocido como la quinta enfermedad y la enfermedad de «mejilla abofeteada», con mayor frecuencia afecta a niños entre las edades de cuatro y diez años y es la enfermedad más reconocible asociada con la infección por parvovirus B19.
Aunque las características clínicas del eritema infeccioso se han reconocido durante casi dos siglos, no fue hasta principios de la década de 1980 cuando se estableció el vínculo entre este exantema y el parvovirus B19. Ahora se sabe que el parvovirus B19 es el único agente etiológico del eritema infeccioso.
El curso clásico de eritema infeccioso se puede dividir en tres etapas distintas. La primera etapa, que ocurre después de un período de incubación de cuatro a 14 días, consiste en una enfermedad prodrómica leve caracterizada por fiebre baja, dolor de cabeza y síntomas gastrointestinales.
Esta etapa, que a menudo no se reconoce, se corresponde con el período de viremia y el período de contagio.
Curso clásico de infección por parvovirus B19 y eritema infeccioso:
Etapa 1:
- Período de transmisibilidad.
- Enfermedad prodrómica leve.
- Viremia.
- Depleción de células progenitoras eritroides.
- Desarrollo de anticuerpos IgM específicos para parvovirus B19.
Etapa 2:
- Exantema facial o apariencia de «mejilla abofeteada».
- Despeje de viremia.
- Desarrollo de anticuerpos IgG específicos para parvovirus B19.
Etapa 3:
- Exantema maculopapular eritematoso en el tronco y las extremidades.
- Curso evanescente de exantema durante 1 a 3 semanas.
- Artropatía.
La segunda etapa de la enfermedad, que ocurre de tres a siete días después del pródromo, se caracteriza por la aparición de un exantema facial eritematoso brillante.
Debido a que este exantema involucra con mayor frecuencia las eminencias malares y preserva el puente nasal y las áreas periorales, la apariencia característica de «mejilla abofeteada» se hace evidente.
Esta etapa se ve más comúnmente en niños que en adultos, y el exantema puede volverse más marcado con la exposición a la luz solar.
La tercera etapa de la enfermedad ocurre de uno a cuatro días después de la aparición del exantema facial y se caracteriza por la aparición de un exantema de encaje, eritematoso y maculopapular en el tronco y las extremidades.
Esta erupción puede ser pruriginosa y, a menudo es evanescente, recurrente durante una a tres semanas. Debido a que la apariencia del exantema se corresponde con el desarrollo de anticuerpos, los pacientes con la erupción de eritema infeccioso ya no son contagiosos.
Aunque es útil clasificar las etapas del eritema infeccioso, las distintas características pueden ser variables. Por ejemplo, el exantema facial puede ser pronunciado en algunos pacientes pero no en otros. Del mismo modo, la tercera etapa de la enfermedad puede variar desde un eritema muy débil a una erupción confluente florida.
Artropatía
Cada vez es más claro en los últimos años que el parvovirus B19 causa artritis y artralgias en adultos y niños. Aunque las infecciones por parvovirus en adultos suelen ser asintomáticas, se estima que el 60% de las mujeres con enfermedad sintomática manifiesta artropatía. Los hombres parecen verse afectados con mucha menos frecuencia.
La presentación más común de la artropatía relacionada con parvovirus en adultos es el inicio agudo de artralgias o artritis franca que afecta las manos, las rodillas, las muñecas y los tobillos.
Los síntomas generalmente disminuyen dentro de una a tres semanas, aunque alrededor del 20% de las mujeres afectadas tienen artropatía persistente o recurrente durante meses y años.
Los síntomas constitucionales concurrentes, como la fiebre, son poco frecuentes, pero la mitad de los pacientes tienen una erupción cutánea generalizada asociada, y alrededor del 15% tienen el típico exantema facial.
La incidencia de artropatía relacionada con parvovirus es menor en niños que en adultos, y las niñas tienen más síntomas que los niños de tener síntomas en las articulaciones.
Informes de una serie de 22 niños que se presentan a una clínica de reumatología pediátrica con evidencia serológica o clínica de una infección aguda por parvovirus B19 han arrojado luz sobre las características clínicas de la artropatía en los niños.
A diferencia de los adultos, la artropatía en los niños afecta con mayor frecuencia a las articulaciones grandes, como las rodillas, los tobillos y las muñecas, principalmente en un patrón asimétrico.
En la serie de 22 niños, la mitad de los niños tenían síntomas constitucionales simultáneos pero, sorprendentemente, solo un tercio tenía un exantema concurrente.
Aunque los síntomas articulares se resolvieron rápidamente en la mayoría de los niños, ocho de los 22 niños tenían síntomas prolongados, y su enfermedad habría cumplido los criterios de artritis reumatoide juvenil si no se hubiera realizado el diagnóstico de infección por parvovirus.
Aplasia eritrocitas
Debido a que el parvovirus B19 infecta las células progenitoras eritroides en la médula ósea y provoca el cese temporal de la producción de glóbulos rojos, los pacientes que tienen anomalías hematológicas subyacentes (y por lo tanto dependen de una tasa elevada de eritropoyesis) son propensos al cese de la producción de glóbulos rojos si se vuelven infectado.
Esto puede ocasionar una crisis aplásica transitoria, que puede ocurrir en personas con anemia hemolítica crónica y condiciones de estrés de la médula ósea. Por lo tanto, los pacientes con anemia de células falciformes, talasemia, hemorragia aguda y anemia por deficiencia de hierro están en riesgo.
Típicamente, estos pacientes tienen un pródromo viral seguido de anemia, a menudo con concentraciones de hemoglobina que caen por debajo de 5,0 g por dL (50 g por L) y reticulocitosis. Aunque la recuperación suele ser espontánea y no se produce recurrencia, es posible una enfermedad grave con insuficiencia cardíaca y muerte.
Por lo tanto, estos pacientes se vigilan mejor, generalmente en el hospital, para detectar signos de insuficiencia cardíaca congestiva. Se pueden requerir transfusiones de glóbulos rojos que salvan vidas.
Estos pacientes son contagiosos durante la enfermedad aguda y, por lo tanto, deben mantenerse en aislamiento respiratorio para evitar la transmisión nosocomial.
La infección crónica por parvovirus B19 de la médula ósea se ha descrito en huéspedes inmunocomprometidos.
Los niños y adultos con enfermedades malignas hematológicas y de órganos sólidos, receptores de trasplantes y pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana corren un riesgo especial de infección crónica de la médula ósea.
Esto puede ocasionar anemia severa, prolongada o recurrente, que puede requerir transfusiones de glóbulos rojos. La administración de inmunoglobulina intravenosa también puede ser beneficiosa. Sin embargo, su eficacia no se ha demostrado en ensayos bien controlados.
Infecciones intrauterinas
La probabilidad de un resultado saludable es muy alta después de la infección por parvovirus B19 en el embarazo. Sin embargo, la infección por parvovirus puede conducir a infección fetal, que puede dar como resultado un aborto espontáneo o hidropesía fetal no inmune.
Debido a que la mayoría de las mujeres embarazadas que se infectan con este virus son asintomáticas, ha sido difícil determinar el riesgo de infección fetal, pérdida fetal e hidropesía no inmune. Las estimaciones de la pérdida fetal asociada al parvovirus B19 varían del 2 al 10%.
El riesgo general de pérdida fetal como resultado de la infección por parvovirus debe tener en cuenta la susceptibilidad de la madre a la infección y la probabilidad de infección durante el embarazo.
Aproximadamente el 50% de las mujeres son seropositivas para el virus antes del embarazo, y la probabilidad de infección oscila entre el 30 y el 50% después de una exposición cercana. Se estima que el riesgo general de pérdida fetal asociada al parvovirus B19 es de 1 a 2%.
La hidropesía fetal, que se manifiesta al nacer por anemia severa, insuficiencia cardíaca de alto gasto y hematopoyesis extramedular, es una posible consecuencia de la infección congénita.
Se ha demostrado que el parvovirus B19 causa un síndrome de infección congénita, que se manifiesta por erupción cutánea, anemia, hepatomegalia y cardiomegalia.
Diagnóstico
El diagnóstico de eritema infeccioso se realiza clínicamente y no se necesitan estudios de laboratorio en circunstancias normales.
En general, se recurre a pruebas serológicas para diagnosticar la infección por parvovirus B19 en pacientes con crisis aplásicas transitorias o artropatía; un anticuerpo IgM específico de parvovirus B19 positivo o un aumento significativo en el título de IgG específica de B19 de parvovirus es indicativo de una infección aguda o reciente.
El hallazgo de pronormoblastos en el examen de médula ósea de pacientes con anemia sugiere infección por parvovirus B19. Debido a que los pacientes inmunocomprometidos pueden no ser capaces de desarrollar una respuesta inmune, las pruebas serológicas en estos pacientes pueden no ser confiables.
En tales situaciones, el aislamiento del ADN viral de la sangre o la médula ósea por aislamiento de mancha de punto o reacción en cadena de la polimerasa puede ser útil.
Tratamiento
El tratamiento de las infecciones por parvovirus debe tener en cuenta la gravedad de la infección y el estado del paciente. Debido a que la infección en niños sanos y adultos es autolimitada, no se justifica ninguna terapia específica.
Los pacientes con artropatía pueden ser tratados con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos para el alivio sintomático.
Los pacientes con crisis aplásica transitoria pueden requerir transfusiones de sangre para prevenir la insuficiencia cardíaca congestiva. La inmunoglobulina intravenosa se ha utilizado para tratar a pacientes inmunocomprometidos que desarrollan anemia crónica por la infección por parvovirus B19.
Finalmente, se han intentado transfusiones de sangre fetal intrauterinas en casos de hidropesía fetal grave relacionada con el parvovirus B19.
Control y prevención de infecciones
Los niños con eritema infeccioso no son contagiosos y pueden asistir a la escuela y a la guardería. Las medidas de aislamiento hospitalario no son necesarias si se requiere la admisión para otro trastorno.
Los pacientes hospitalizados con crisis aplásticas transitorias del parvovirus B19 superpuestos a anemia crónica deben mantenerse en aislamiento por microgotas para evitar la diseminación nosocomial y minimizar la exposición de los trabajadores de la salud.
Las mujeres embarazadas que están expuestas a niños en el hogar o en el lugar de trabajo deben recibir asesoramiento sobre los riesgos de la infección por parvovirus B19.
Dada la alta prevalencia de parvovirus B19 en la comunidad, la alta tasa de infección silenciosa y el bajo riesgo de efectos adversos en el feto, no se recomienda la exclusión sistemática de mujeres embarazadas del lugar de trabajo donde está presente el eritema infeccioso.
Se debe informar a las trabajadoras de la salud que están embarazadas acerca de las medidas preventivas que pueden tomar para reducir el riesgo de transmisión, como no cuidar a pacientes inmunocomprometidos con infección aguda o crónica por parvovirus.
Se pueden ofrecer pruebas serológicas, si están disponibles, para determinar la susceptibilidad en mujeres con mayor riesgo de exposición al parvovirus B19.
