Pielonefritis: Síntomas, Causas, Diagnóstico, Tratamiento, Prevención, Complicaciones y Epidemiología 

inflamación del riñón

Es la inflamación del riñón, por lo general debido a una infección bacteriana. Los síntomas más frecuentes incluyen fiebre y sensibilidad en el flanco.

Otros síntomas pueden incluir náuseas, ardor al orinar y micción frecuente. Las complicaciones pueden incluir pus alrededor del riñón, sepsis o insuficiencia renal.

Por lo general, se debe a una infección bacteriana, con mayor frecuencia Escherichia coli. Los factores de riesgo incluyen las relaciones sexuales, las infecciones previas del tracto urinario, la diabetes, los problemas estructurales del tracto urinario y el uso de espermicidas.

El mecanismo de infección generalmente se extiende por el tracto urinario. Con menos frecuencia la infección ocurre a través del torrente sanguíneo.

El diagnóstico generalmente se basa en los síntomas y está respaldado por el análisis de orina. Si no hay mejoría con el tratamiento, se pueden recomendar imágenes médicas.

La pielonefritis puede prevenirse al orinar después de tener relaciones sexuales y beber suficientes líquidos. Una vez presente, generalmente se trata con antibióticos, como ciprofloxacina o ceftriaxona.

Aquellos con una enfermedad grave pueden necesitar tratamiento en el hospital. En aquellos con ciertos problemas estructurales del tracto urinario o cálculos renales, se puede requerir cirugía.

La pielonefritis es común. Aproximadamente de 1 a 2 por cada 1,000 mujeres se ven afectadas por año y poco menos de 0,5 por cada 1,000 hombres. Las mujeres adultas jóvenes son las más afectadas, seguidas por las más jóvenes y las más viejas.

Con tratamiento, los resultados generalmente son buenos en adultos jóvenes. Entre las personas mayores de 65 años, el riesgo de muerte es de aproximadamente 40%.

Signos y síntomas de la pielonefritis

Los signos y síntomas de la pielonefritis aguda generalmente se desarrollan rápidamente durante unas pocas horas o un día. Puede causar fiebre alta, dolor al orinar y dolor abdominal que se irradia a lo largo del flanco hacia la parte posterior. A menudo hay vómitos asociados.

La pielonefritis crónica causa dolor de flanco o abdominal persistente, signos de infección (fiebre, pérdida de peso involuntaria, malestar general, disminución del apetito), síntomas del tracto urinario inferior y sangre en la orina.

La pielonefritis crónica puede causar fiebre de origen desconocido. Además, las proteínas relacionadas con la inflamación pueden acumularse en los órganos y causar la condición de amiloidosis AA. El examen físico puede revelar fiebre y sensibilidad en el ángulo costovertebral en el lado afectado.

La pielonefritis que ha progresado a la urosepsis puede acompañarse de signos de shock séptico, que incluyen respiración rápida, disminución de la presión sanguínea, escalofríos y ocasionalmente delirio.

Causas

La mayoría de los casos de pielonefritis «adquirida en la comunidad» se deben a organismos intestinales que ingresan al tracto urinario. Los organismos comunes son E. coli (70-80%) y Enterococcus faecalis.

Las infecciones adquiridas en el hospital pueden deberse a bacterias coliformes y enterococos, así como a otros organismos poco comunes en la comunidad (por ejemplo, pseudomonas aeruginosa y varias especies de Klebsiella).

La mayoría de los casos de pielonefritis comienzan como infecciones del tracto urinario inferior, principalmente cistitis y prostatitis. E. coli puede invadir las células paraguas superficiales de la vejiga para formar comunidades bacterianas intracelulares (IBC por sus siglas en ingles), que pueden madurar en biofilms.

Estas E. coli productoras de biopelícula son resistentes a la terapia con antibióticos y a las respuestas del sistema inmune, y presentan una posible explicación para las infecciones recurrentes del tracto urinario, incluida la pielonefritis. El riesgo aumenta en las siguientes situaciones:

Mecánico: cualquier anormalidad estructural en el tracto urinario como:

  • Reflujo vesicoureteral (orina de la vejiga que fluye hacia el uréter).
  • Cálculos renales.
  • Cateterismo del tracto urinario.
  • Stents ureterales o procedimientos de drenaje (por ejemplo, nefrostomía).
  • Embarazo.
  • Vejiga neurogénica; por ejemplo, debido a daño de la médula espinal.
  • Espina bífida o esclerosis múltiple.
  • Enfermedad de la próstata (por ejemplo, hiperplasia prostática benigna) en los hombres.

Constitucional: diabetes mellitus, estados inmunocomprometidos.

Conducta: cambio en pareja sexual en el último año, uso de espermicida.

Antecedentes familiares positivos (familiares cercanos con infecciones frecuentes del tracto urinario).

Diagnóstico de la pielonefritis

Examen de laboratorio

El análisis de la orina puede mostrar signos de infección del tracto urinario. Específicamente, la presencia de nitrito y glóbulos blancos en una tira de prueba de orina en pacientes con síntomas típicos es suficiente para el diagnóstico de pielonefritis, y son una indicación para el tratamiento empírico.

Los análisis de sangre, como un hemograma completo, pueden mostrar neutrofilia. El cultivo microbiológico de la orina, con o sin hemocultivos y las pruebas de sensibilidad a los antibióticos, son útiles para establecer un diagnóstico formal y se consideran obligatorios.

Estudios de imagen

Si se sospecha un cálculo renal (por ejemplo, debido a un dolor cólico característico o la presencia de una cantidad desproporcionada de sangre en la orina), los riñones, los uréteres y la radiografía de la vejiga (película KUB) pueden ayudar a identificar cálculos radioopacos.

Donde esté disponible, una exploración de tomografía computarizada helicoidal sin contraste con secciones de 5 milímetros es la modalidad de diagnóstico de elección en la evaluación radiográfica de la sospechada nefrolitiasis.

Todos los cálculos son detectables en tomografías computarizadas, excepto cálculos muy raros compuestos de ciertos residuos de medicamentos en la orina.

En pacientes con infecciones recurrentes del tracto urinario ascendente, puede ser necesario excluir una anomalía anatómica, como reflujo vesicoureteral o enfermedad renal poliquística.

Las investigaciones utilizadas en este entorno incluyen la ecografía renal o la cistouretrografía miccional. La tomografía computarizada o la ecografía renal son útiles en el diagnóstico de la pielonefritis xantogranulomatosa; Las imágenes seriadas pueden ser útiles para diferenciar esta condición del cáncer de riñón.

Los hallazgos ecográficos que indican pielonefritis son agrandamiento del riñón, edema en el seno renal o parénquima, hemorragia, pérdida de diferenciación corticomedular, formación de abscesos o áreas de flujo sanguíneo deficiente en el ultrasonido Doppler.

Sin embargo, los hallazgos ecográficos se observan en solo 20% a 24% de las personas con pielonefritis.

Una exploración con ácido dimercaptosuccínico (DMSA, por sus siglas en inglés) es una exploración con radionúclidos que utiliza ácido dimercaptosuccínico para evaluar la morfología del riñón. Ahora es la prueba más confiable para el diagnóstico de pielonefritis aguda.

Clasificación

Pielonefritis aguda

La pielonefritis aguda es una inflamación localizada purulenta exudativa de la pelvis renal (sistema colector) y del riñón.

El parénquima renal se presenta en los abscesos intersticiales (necrosis supurativa), que consiste en exudado purulento (pus): neutrófilos, fibrina, desechos celulares y colonias centrales de germen (hematoxilinófilos).

Los túbulos están dañados por el exudado y pueden contener yesos neutrófilos. En las primeras etapas, el glomérulo y los vasos son normales. La patología macroscópica a menudo revela radiaciones patognomónicas de sangrado y supuración a través de la pelvis renal hasta la corteza renal.

Pielonefritis crónica

La pielonefritis crónica implica infecciones renales recurrentes y puede provocar cicatrización del parénquima renal y alteración de la función, especialmente en el contexto de la obstrucción.

En casos graves de pielonefritis puede desarrollarse un absceso perirrenal (infección alrededor del riñón) y/o pionefrosis.

Pielonefritis xantogranulomatosa

La pielonefritis xantogranulomatosa es una forma inusual de pielonefritis crónica caracterizada por la formación de abscesos granulomatosos, destrucción renal grave y un cuadro clínico que puede parecerse al carcinoma de células renales y otras enfermedades inflamatorias del parénquima renal.

La mayoría de las personas afectadas presentan fiebre recurrente y urosepsis, anemia y masa renal dolorosa. Otras manifestaciones comunes incluyen cálculos renales y pérdida de la función del riñón afectado. Los cultivos bacterianos de tejido renal son casi siempre positivos.

Microscópicamente, hay granulomas y macrófagos cargados de lípidos (de ahí el término xantho-, que significa amarillo en griego antiguo). Se encuentra en aproximadamente el 20% de las muestras de casos quirúrgicos de pielonefritis.

Tratamiento de la pielonefritis

En personas sospechosas de tener pielonefritis, se realiza un cultivo de orina y una prueba de sensibilidad a los antibióticos, por lo que la terapia puede eventualmente adaptarse en función del organismo infectante.

Como la mayoría de los casos de pielonefritis se deben a infecciones bacterianas, los antibióticos son la base del tratamiento.

La elección del antibiótico depende de la especie y del perfil de sensibilidad a los antibióticos del organismo infectante, y puede incluir fluoroquinolonas, cefalosporinas, aminoglucósidos o trimetoprim/sulfametoxazol, ya sea solo o en combinación.

Sencillo

Los antibióticos son el primer curso de acción contra la pielonefritis aguda. Sin embargo, el tipo de antibiótico que elija su médico depende de si la bacteria puede identificarse o no. Si no, se usa un antibiótico de amplio espectro.

En las personas que no requieren hospitalización y viven en un área donde existe una baja prevalencia de bacterias resistentes a los antibióticos, una fluoroquinolona por vía oral, como ciprofloxacina o levofloxacina, es una opción inicial apropiada para el tratamiento.

En áreas donde hay una mayor prevalencia de resistencia a las fluoroquinolonas, es útil iniciar el tratamiento con una sola dosis intravenosa de un antibiótico de acción prolongada, como ceftriaxona o aminoglucósido, y luego continuar el tratamiento con una fluoroquinolona.

El trimetoprim/sulfametoxazol oral es una opción apropiada para la terapia si se sabe que la bacteria es susceptible. Si se usa trimetoprim/ sulfametoxazol cuando se desconoce la susceptibilidad, es útil iniciar el tratamiento con una sola dosis intravenosa de un antibiótico de acción prolongada como la ceftriaxona o un aminoglucósido.

Los antibióticos betalactámicos orales son menos efectivos que otros agentes disponibles para el tratamiento de la pielonefritis. Se espera una mejoría en 48 a 72 horas.

Aunque los medicamentos pueden curar la infección dentro de 2 a 3 días, la medicación debe tomarse durante todo el período de prescripción (generalmente de 10 a 14 días). Esto es cierto incluso si te sientes mejor.

Complicado

En algunos casos, la terapia con medicamentos es ineficaz. Para una infección renal grave, su médico puede admitirlo en el hospital.

Las personas con pielonefritis aguda que se acompaña de fiebre alta y leucocitosis son típicamente ingresadas en el hospital por hidratación intravenosa y tratamiento con antibióticos por vía intravenosa.

El tratamiento generalmente se inicia con una fluoroquinolona intravenosa, un aminoglucósido, una penicilina o cefalosporina de espectro extendido o un carbapenem.

La terapia con antibióticos combinados a menudo se usa en tales situaciones. El régimen de tratamiento se selecciona sobre la base de los datos de resistencia local y el perfil de susceptibilidad del organismo infectante específico.

Durante el curso del tratamiento con antibióticos, se controlan estrechamente el recuento de glóbulos blancos en serie y la temperatura.

Típicamente, los antibióticos intravenosos se continúan hasta que la persona no tenga fiebre durante al menos 24 a 48 horas, luego se pueden administrar antibióticos por vía oral por un total de 2 semanas de duración del tratamiento.

Los líquidos intravenosos se pueden administrar para compensar la ingesta oral reducida, las pérdidas insensibles (debido a la temperatura elevada) y la vasodilatación y para optimizar la producción de orina.

La nefrostomía percutánea o la colocación de un stent ureteral pueden estar indicadas para aliviar la obstrucción causada por una piedra.

Los niños con pielonefritis aguda pueden tratarse eficazmente con antibióticos orales (cefixima, ceftibuten y amoxicilina/ácido clavulánico) o con ciclos cortos (2 a 4 días) de terapia intravenosa seguida de terapia oral.

Si se elige la terapia intravenosa, la dosificación diaria única con aminoglucósidos es segura y efectiva. La duración de su estadía depende de la gravedad de su condición y de cuán bien responda al tratamiento.

Las infecciones renales recurrentes pueden ser el resultado de un problema médico subyacente. El tratamiento de la pielonefritis xantogranulomatosa incluye antibióticos y cirugía.

En esos casos, es posible que se requiera cirugía para eliminar cualquier obstrucción o corregir cualquier problema estructural en los riñones. La cirugía también puede ser necesaria para drenar un absceso que no responde a los antibióticos.

En casos de infección grave, puede ser necesaria una nefrectomía. En este procedimiento, un cirujano extirpa parte del riñón.

La extirpación del riñón es el mejor tratamiento quirúrgico en la abrumadora mayoría de los casos, aunque la resección polar (nefrectomía parcial) ha sido efectiva para algunas personas con enfermedad localizada.

La espera vigilante con imágenes seriadas puede ser apropiada en circunstancias excepcionales.

Prevención

La pielonefritis puede ser una enfermedad grave. Contacte a su médico tan pronto como sospeche que tiene pielonefritis o una infección del tracto urinario. Esta condición requiere atención médica inmediata, por lo que cuanto antes comience el tratamiento, mejor.

En las personas que experimentan infecciones recurrentes del tracto urinario, las investigaciones adicionales pueden identificar una anomalía subyacente. Ocasionalmente, la intervención quirúrgica es necesaria para reducir la probabilidad de recurrencia.

Si no se identifica ninguna anomalía, algunos estudios sugieren un tratamiento preventivo a largo plazo con antibióticos, ya sea diariamente o después de la actividad sexual.

En niños con riesgo de infecciones recurrentes del tracto urinario, no se han realizado suficientes estudios para concluir que la prescripción de antibióticos a largo plazo tenga un beneficio neto positivo.

Beber jugo de arándano no parece proporcionar mucho, si no, ningún beneficio en la disminución de las infecciones del tracto urinario.

Consejos de prevención

Beba muchos líquidos para aumentar la micción y eliminar las bacterias de la uretra. Orine después del sexo para ayudar a eliminar las bacterias. Límpiese de adelante hacia atrás.

Evite el uso de productos que puedan irritar la uretra, como duchas vaginales o aerosoles femeninos.

Posibles complicaciones de la pielonefritis

Una posible complicación de la pielonefritis aguda es la enfermedad renal crónica. Si la infección continúa, los riñones pueden dañarse permanentemente. Aunque es raro, también es posible que la infección ingrese al torrente sanguíneo. Esto puede provocar una infección potencialmente mortal llamada sepsis.

Otras complicaciones incluyen:

  • Infecciones renales recurrentes.
  • La infección se disemina a áreas alrededor de los riñones.
  • Insuficiencia renal aguda.
  • Absceso renal.

Epidemiología

Hay aproximadamente 12-13 casos anuales por cada 10,000 habitantes en mujeres que reciben tratamiento ambulatorio y 3-4 casos que requieren ingreso. En los hombres, 2-3 casos por cada 10.000 se tratan como pacientes ambulatorios y 1-casos/10.000 requieren admisión.

Las mujeres jóvenes con mayor frecuencia se ven afectadas, probablemente reflejando actividad sexual en ese grupo de edad. Los bebés y los ancianos también tienen un mayor riesgo, lo que refleja los cambios anatómicos y el estado hormonal.

La pielonefritis xantogranulomatosa es más común en mujeres de mediana edad. Puede presentarse de forma algo diferente en niños, en quienes puede confundirse con el tumor de Wilms.

Terminología

El término es del griego πύελο | ς pýelo | s, «cuenca» + νεφρ | ός nepʰrós, «riñón» + sufijo -itis que sugiere «inflamación».

Un término similar es «pielitis», que significa inflamación de la pelvis renal y los cálices. En otras palabras, la pielitis junto con la nefritis se conocen colectivamente como pielonefritis.

Pielonefritis en mujeres embarazadas

El embarazo causa muchos cambios temporales en el cuerpo, incluidos cambios fisiológicos en el tracto urinario. El aumento de la progesterona y el aumento de la presión sobre los uréteres pueden aumentar el riesgo de pielonefritis.

La pielonefritis en mujeres embarazadas generalmente requiere ingreso hospitalario. Puede amenazar las vidas tanto de la madre como del bebé. También puede aumentar el riesgo de parto prematuro. Las mujeres embarazadas son tratadas con antibióticos betalactámicos durante al menos 24 horas hasta que sus síntomas mejoren.

Para prevenir la pielonefritis en mujeres embarazadas, se debe realizar un cultivo de orina entre las semanas 12 y 16 del embarazo. Una infección del tracto urinario que no tiene síntomas puede conducir al desarrollo de pielonefritis. La detección temprana de la infección del tracto urinario puede prevenir la infección del riñón.

Pielonefritis en niños

Según la Asociación Americana de Urología, en los Estados Unidos, más de un millón de viajes al pediatra se realizan cada año para las infecciones del tracto urinario pediátrico. Las niñas corren un mayor riesgo si tienen más de un año. Los niños corren un mayor riesgo si están debajo de uno, especialmente si no están circuncidados.

Los niños con infecciones del tracto urinario a menudo tienen fiebre, dolor y síntomas relacionados con el tracto urinario. Un médico debe abordar estos síntomas inmediatamente antes de que puedan convertirse en pielonefritis.

La mayoría de los niños pueden ser tratados con antibióticos orales de forma ambulatoria.