Los viajeros a los países tropicales siempre están en riesgo de una variedad de enfermedades infecciosas.
En algunos casos, existen vacunas efectivas, pero para otras infecciones se puede ofrecer quimioprofilaxis.
La prevención de la malaria se ha vuelto cada vez más compleja a medida que las especies de Plasmodium se vuelven resistentes a los medicamentos disponibles. En ciertos entornos de alto riesgo, los antibióticos se pueden utilizar para prevenir la leptospirosis, el tifus y otras infecciones.
La profilaxis posterior a la exposición es apropiada para infecciones virulentas seleccionadas. En este artículo, se revisarán las pruebas para la quimioprofilaxis.
La quimioprevención (también quimioprofilaxis) se refiere a la administración de un medicamento o varios medicamentos con el fin de prevenir el desarrollo de una enfermedad o infección.
Los antibióticos, por ejemplo, pueden administrarse a pacientes con trastornos de la función del sistema inmunitario para prevenir infecciones bacterianas (particularmente infecciones oportunistas).
Los antibióticos también se pueden administrar a personas sanas para limitar la propagación de una epidemia, o a pacientes que tienen infecciones repetidas (como infecciones del tracto urinario) para prevenir la recurrencia.
También puede referirse a la administración de heparina para prevenir la trombosis venosa profunda en pacientes hospitalizados.
En algunos casos, la quimioprofilaxis se inicia para prevenir la propagación de una infección existente en un individuo a un nuevo sistema de órganos, como cuando se administra quimioterapia intratecal en pacientes con cáncer para prevenir una mayor infección.
El uso de agentes quimioprofilácticos se basa en el conocimiento de la epidemiología y las implicaciones clínicas de las enfermedades infecciosas de las que se busca protección. Generalmente, la quimioprofilaxis se toma para las enfermedades que son comunes, o donde el impacto clínico de la infección es alto.
Se pueden tomar medicamentos antes de la exposición (profilaxis previa a la exposición) o después de una posible exposición a un agente infeccioso (profilaxis posterior a la exposición).
Además de la gravedad y la frecuencia de la enfermedad, la tolerabilidad, la toxicidad y las implicaciones ecológicas de los medicamentos que se utilizan son importantes para determinar si se prescriben y se toman medicamentos. En muchos casos, las vacunas son el medio más eficaz y más seguro para prevenir la infección.
La inmunoterapia pasiva también se usa para prevenir la infección antes o después de una posible exposición a agentes infecciosos.
La quimioprofilaxis de la infección en niños se puede clasificar como general o específica.
Es general cuando todos los niños, independientemente de la enfermedad subyacente u otros factores, tienen un riesgo sustancial de infección después de la exposición a un patógeno y la administración de un agente antimicrobiano puede prevenir la enfermedad (por ejemplo, Neisseria meningitidis en los hogares).
La quimioprofilaxis específica se administra a ciertos niños que se consideran en riesgo especial de infección debido a la presencia de un estado inmunodefectivo o anomalías estructurales anatómicas.
Debe administrarse durante todo el intervalo de aumento documentado del riesgo de infección. La duración de la quimioprofilaxis general o específica varía.
La quimioprofilaxis erradica el transporte nasofaríngeo y previene casos secundarios en contactos cercanos. La quimioprofilaxis consiste en rifampina dos veces al día para un total de cuatro dosis o una dosis única de ciprofloxacina. La ceftriaxona como una sola dosis intramuscular también se puede ofrecer.
La azitromicina también ha demostrado eficacia entre los niños, pero no se recomienda de forma rutinaria. Sabiendo que la tasa de ataque entre los hogares u otros contactos cercanos de los casos de meningococo es más de 400 veces mayor que la población general, se debe ofrecer la quimioprofilaxis para las personas en riesgo.
Los contactos cercanos incluyen a los que viven en el mismo hogar, a los contactos de los centros de atención diurna y a toda persona expuesta directamente a las secreciones orales del paciente con enfermedad meningocócica. La profilaxis no está indicada si la exposición al caso índice fue breve.
La quimioprofilaxis debe administrarse tan pronto como se identifique el caso índice y hasta 7 días después de la exposición; después de 14 días, la quimioprofilaxis es ineficaz.
Dado que el tratamiento con penicilina sola no es confiable para erradicar el transporte nasofaríngeo, se debe administrar profilaxis terminal a los pacientes en el momento del alta hospitalaria.
La vacunación en lugar de la quimioprofilaxis se suele ofrecer durante los brotes en grandes poblaciones debido al costo de la quimioprofilaxis y la mayor probabilidad de resistencia a los antimicrobianos.
La quimioprofilaxis también debe considerarse en pacientes con infección latente antes del inicio de los inhibidores del factor de necrosis tumoral y todos estos pacientes deben someterse a un cribado.
Se establece el uso de quimioprofilaxis en posibles receptores de trasplantes. La quimioprofilaxis debe diferirse en mujeres embarazadas, un grupo más propenso a la hepatitis isoniacida.
El uso de la quimioprofilaxis está limitado principalmente por dos factores: riesgo y costos financieros.
- Todos los medicamentos tienen el potencial de causar efectos secundarios. En general, la quimioprofilaxis debe iniciarse solo cuando los beneficios del tratamiento superan los riesgos.
- El costo asociado con la quimioprofilaxis puede ser prohibitivo, particularmente cuando el costo del tratamiento es alto o la incidencia de la enfermedad objetivo es baja. Muchas formas de quimioprofilaxis no son rentables.
Ejemplos de quimioprofilaxis efectiva:
Una manifestación del uso indebido de antibióticos es que entre el 30% y el 50% del tiempo, el antibiótico se prescribe para prevenir una infección en lugar de tratarla.
La penicilina G previene la infección por estreptococos del grupo A.
El uso intermitente de trimetoprim-sulfametoxazol previene las infecciones recurrentes del tracto urinario
Prevención de endocarditis en pacientes con lesiones valvulares cardíacas que se someterán a un procedimiento quirúrgico.
El uso más extenso de la quimioprofilaxis es la prevención de las infecciones de la herida después de la cirugía.
Usos en enfermedades específicas
El uso de la quimioprofilaxis como tratamiento contra los signos tempranos de la tuberculosis ha demostrado su eficacia. En la poliposis adenomatosa familiar, los médicos observaron la regresión de los pólipos con fármacos antiinflamatorios no esteroideos para la terapia antiinflamatoria.
La quimioprofilaxis también se usa para tratar diversas variedades de infecciones meningocócicas por contacto cercano con Neisseria meningitidis.
Infección por estreptococos:
La quimioprofilaxis de la infección por estreptococos con fenoximetilpenicilina es necesaria para los pacientes que han tenido un ataque de fiebre reumática. Continúe durante al menos 5 años o hasta que tenga 20 años, lo que sea el período más largo (aunque algunos sostienen que debe continuar de por vida).
La quimioprofilaxis debe continuar de por vida después de un segundo ataque de fiebre reumática. Un solo ataque de nefritis aguda no es una indicación para la quimioprofilaxis. Idealmente, la quimioprofilaxis debe continuar durante todo el año, pero, si el paciente no está dispuesto a someterse a esto, cubra al menos los meses más fríos.
Tuberculosis
La quimioprofilaxis es un componente cada vez más importante de los programas de control de la tuberculosis. El efecto combinado del tratamiento de la enfermedad y la infección es sinérgico a nivel de la población.
De hecho, ya se recomienda la profilaxis para todos los contactos menores de 5 años con casos de tuberculosis, una vez que hayan sido eliminados de tener tuberculosis.
La profilaxis se practica con mayor frecuencia y éxito en los programas de control de la tuberculosis en los países de mayores ingresos.
La isoniazida durante 9 meses es la más comúnmente utilizada, mientras que se utilizan cada vez más regímenes alternativos más cortos de 3 o 4 meses con una eficacia al menos equivalente, mejor adherencia y perfiles aceptables de efectos secundarios.
Se recomienda la quimioprofilaxis en pacientes seropositivos al VIH debido a la mayor incidencia de enfermedad clínica en pacientes expuestos a tuberculosis micobacteriana y en áreas endémicas de tuberculosis, independientemente de los resultados de las pruebas de infección.
Cancer
La quimioprevención del cáncer implica la administración de sustancias que bloquean o compensan las últimas etapas de la carcinogénesis. Al menos tres grupos de sustancias han demostrado actividad quimiopreventiva en humanos:
Agentes hormonales: los moduladores selectivos del receptor de estrógeno, incluidos el tamoxifeno y el raloxifeno, y los inhibidores de la aromatasa, que incluyen anastrozol, letrozol y exemestano, pueden prevenir el cáncer de mama.
Los retinoides: pueden prevenir el cáncer de las vías respiratorias superiores en los fumadores.
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos: pueden prevenir la muerte por cáncer del intestino grueso y del seno.
Todavía no existen pruebas de que la quimioprevención reduzca la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el cáncer. De especial preocupación es el caso de finsteride, que redujo la incidencia total de cáncer de próstata, pero pareció aumentar el riesgo de las formas más agresivas de la enfermedad.
Infección micótica
Como la infección fúngica invasiva sigue siendo un problema común en el tratamiento de pacientes con cáncer, la quimioprofilaxis de estas infecciones oportunistas se necesita desesperadamente.
Los agentes antimicóticos investigados con más frecuencia han sido nistatina, anfotericina B y ketoconazol.
En estudios controlados con placebo, altas dosis de agentes antifúngicos disminuyeron los resultados positivos de los cultivos de vigilancia, y hay algunas sugerencias de que dicha quimioprofilaxis puede reducir la incidencia de candidiasis invasiva en pacientes con cáncer neutropénico.
Sin embargo, ninguna quimioprofilaxis oral ha evitado eficazmente la aspergilosis o mucormicosis en estos pacientes. Todavía hay muchas áreas de controversia, y los regímenes más adecuados, si los hay, aún no se han definido.
Zoonosis
Se encontró que la quimioprofilaxis con doxiciclina en soldados que visitan áreas endémicas reduce significativamente el número de casos de leptospirosis.
En un ensayo controlado aleatorizado, la profilaxis con doxiciclina no redujo las tasas de leptospiras, pero tuvo un efecto protector significativo en la reducción de la morbilidad y la mortalidad durante los brotes.
Se recomienda la quimioprofilaxis con doxiciclina, ya sea 200 mg semanales o un ciclo corto durante 3 días, para el control de brotes o viajeros, aunque los datos son limitados. Se ha demostrado que la penicilina G es de poca utilidad.
El tratamiento empírico con doxiciclina tiene el beneficio adicional de cubrir otras infecciones como las rickettsiosis.
Enfermedad de Haemophilus influenzae (Hib)
Se recomienda la quimioprofilaxis para contactos cercanos de pacientes con enfermedad Hib invasiva que vivan en un hogar con un niño menor de 4 años de edad y que no haya recibido una cantidad adecuada de vacunas contra haemophilus influenzae (Hib) según la edad o que esté inmunodeprimido.
La profilaxis también se recomienda para el cuidado infantil y los contactos preescolares cuando los niños vacunados o no vacunados asisten al establecimiento y se han producido al menos dos casos de enfermedad invasiva Hib entre los asistentes dentro de los 60 días.
La quimioprofilaxis debe iniciarse lo antes posible. La rifampicina es el fármaco de elección para la profilaxis. El régimen es el siguiente:
- Rifampicina oral Adultos 600mg, una vez al día durante 4 días. Niños 20mg/kg, una vez al día durante 4 días.
No se recomienda la quimioprofilaxis para contactos cercanos de casos de meningitis neumocócica.
El resfriado común
La quimioprofilaxis o inmunoprofilaxis generalmente no está disponible para el resfriado común. La inmunización o quimioprofilaxis contra la influenza puede ser útil para la prevención de los resfriados causados por este patógeno, pero la gripe es responsable de solo una pequeña proporción de todos los resfriados.
La vitamina C, incluso en megadosis, no es beneficiosa. Otras intervenciones no farmacológicas promocionadas como profilaxis efectiva para el resfriado común pero de beneficio no comprobado incluyen zinc, vitamina E, equinácea, ginseng, probióticos, ejercicio y lavado de manos.
El lavado de manos y el ejercicio tienen beneficios innegables para la salud en general y pueden recomendarse a pesar de la escasez de evidencia específica para la prevención del resfriado común.
Otras intervenciones, aunque probablemente sean seguras, no tienen un beneficio demostrable y simplemente contribuyen a los gastos innecesarios de atención médica relacionados con el resfriado común.
Riesgo de infección malarial
Una de las preguntas más difíciles en la profilaxis de la malaria en la actualidad es cómo aconsejar a los viajeros que visitan áreas de bajo riesgo, que a menudo son áreas con transmisión inestable y una epidemiología cambiante de la malaria.
Pocos estudios informaron el riesgo absoluto en áreas específicas, pero estos datos son necesarios para permitir una decisión racional sobre si recomendar o no la quimioprofilaxis contra el riesgo de efectos secundarios.
Los viajeros no deberían estar expuestos a un riesgo sustancial de eventos adversos por la quimioprofilaxis de la malaria en áreas donde el riesgo de infección por malaria es muy bajo.
La leptospirosis
Se prevé que aumente la frecuencia e intensidad de los fenómenos meteorológicos extremos, especialmente las fuertes lluvias y las inundaciones, y este aumento probablemente aumente el riesgo de brotes de leptospirosis.
En una revisión sistemática de la literatura publicada sobre quimioprofilaxis masiva para reducir el impacto en la salud de la leptospirosis, encontramos que la doxiciclina oral fue el antibiótico más utilizado.
Aunque la evidencia de la efectividad de la profilaxis posterior a la exposición en la literatura no es concluyente, la dirección de asociación observada apoyó un efecto protector para la morbilidad y la mortalidad.
Sin embargo, se necesita investigación adicional para comprender el beneficio directo de la quimioprofilaxis en la infección y enfermedad por leptospirosis y para identificar los factores que influyen en los beneficios y riesgos en diferentes entornos.
Indicaciones de quimioprofilaxis posexposición
El juicio clínico y el asesoramiento de las autoridades locales son factores importantes para tomar decisiones sobre quimioprofilaxis después de la exposición.
En áreas con disponibilidad limitada de medicamentos antivirales, las autoridades de salud pública locales pueden proporcionar orientación adicional sobre la priorización de la quimioprofilaxis dentro de los grupos con mayor riesgo de complicaciones.
En ciertas situaciones, las autoridades locales de salud pública pueden recomendar que los recursos de medicamentos antivirales se dirijan principalmente al tratamiento y que la quimioprofilaxis antiviral se use solo en ciertas situaciones limitadas.
La quimioprofilaxis con medicamentos antivirales no es un sustituto de la vacuna contra la influenza cuando está disponible la vacuna contra la influenza.
Los eventos adversos asociados con los medicamentos antivirales generalmente son leves y autolimitados, pero pueden dar como resultado una morbilidad resultante de los efectos secundarios de los medicamentos que superan el beneficio potencial de la quimioprofilaxis antiviral.
Además, el uso indiscriminado de quimioprofilaxis podría promover la resistencia a los medicamentos antivirales o reducir la disponibilidad de medicamentos antivirales para el tratamiento de personas con mayor riesgo de complicaciones de la influenza o que están gravemente enfermos.
Los pacientes que recibieron quimioprofilaxis postexposición deben ser informados de que disminuye la quimioprofilaxis, pero no elimina el riesgo de la gripe, que la susceptibilidad a regresar la influenza una vez que el medicamento antiviral se detiene, y se recomienda que la vacunación antigripal si está disponible.
Los pacientes que recibieron quimioprofilaxis deben ser alentados a buscar evaluación médica tan pronto como aparezca una enfermedad respiratoria febril sugerente de la gripe debido a la infección por virus de la gripe aún puede ocurrir mientras el paciente está en la quimioprofilaxis.
También podría indicar una infección con un virus resistente a la medicación antiviral usada.
Duración de la quimioprofilaxis
La quimioprofilaxis posexposición generalmente se administra por un total de no más de 10 días después de la exposición conocida más reciente a un contacto cercano del que se sabe que tiene influenza.
La probabilidad de cumplimiento y los eventos adversos deben considerarse al determinar el momento y la duración de la administración de medicamentos antivirales contra la influenza para la quimioprofilaxis.
La falla en completar un curso de oseltamivir para la quimioprofilaxis debido a eventos adversos gastrointestinales es común y puede llevar a la resistencia antiviral.
La duración de la quimioprofilaxis previa a la exposición en función de la exposición potencial en la comunidad depende de la duración de la actividad de influenza comunitaria.
Se han tolerado bien regímenes de hasta 28 días para zanamivir y 42 días para oseltamivir, pero no se dispone de datos publicados sobre el uso de regímenes de duración> 6 semanas.
Para ser máximamente efectivo como la quimioprofilaxis previa a la exposición, el medicamento debe tomarse todos los días mientras dure la actividad de la influenza en la comunidad.
Durante los períodos de actividad comunitaria generalizada y disponibilidad de vacunas contra la influenza limitada o nula, como durante la pandemia de gripe H1N1 2009.
La quimioprofilaxis previa a la exposición tiene un papel muy limitado debido a las preocupaciones sobre el suministro de medicamentos antivirales, la necesidad del uso a largo plazo y la posibilidad de eventos adversos y selección de resistencia antiviral.
La profilaxis de una infección con un antiinfeccioso es teóricamente posible para cualquier infección que tenga un tratamiento satisfactorio. La profilaxis previa a la exposición es efectiva cuando el riesgo de adquirir una infección es alto y los medicamentos utilizados para prevenir la infección son bien tolerados y fáciles de tomar.
Este es generalmente el caso de la profilaxis contra la malaria que toman los viajeros. La quimioprofilaxis para otras infecciones tropicales no está tan bien establecida, pero debe considerarse para el viajero que planea exponerse a un mayor nivel de riesgo.
La profilaxis posterior a la exposición se proporciona después de una exposición imprevista a agentes infecciosos que puede tener consecuencias graves. En esta situación, los regímenes farmacológicos no necesariamente tienen que ser tan convenientes, ni tan bien tolerados, como los medicamentos tomados para la profilaxis previa a la exposición.
En muchos casos, la quimioprofilaxis debe tener un papel secundario en otras medidas no farmacológicas que se sabe reducen el riesgo de infección.
Efectos adversos
Generalmente son poco comunes.
Los pacientes que toman profilaxis con penicilina pueden tener estreptococos tipo viridans resistentes a la penicilina en la boca, por lo que incluso durante la odontología menor existe riesgo de bacteriemia y, por tanto, de endocarditis infecciosa con un organismo resistente a la penicilina en aquellos con lesión reumática.
Los pacientes que toman penicilinas también son portadores de estafilococos y neumococos resistentes.
