Las personas obtienen ácido fólico de su dieta, pero las bacterias necesitan sintetizarlo.
Las sulfonamidas son un grupo de medicamentos sintéticos que contienen el grupo químico sulfonamida.
Los antimicrobianos a base de sulfonamida funcionan al interferir con la síntesis del ácido fólico en las bacterias, que es esencial para la formación de ácidos nucleicos y, en última instancia, para el ADN y el ARN.
Cuando se usan solos, los antibióticos sulfonamidas son bacteriostáticos (las bacterias se reproducen, pero no necesariamente las matan); sin embargo, en combinación con trimetoprim (cotrimoxazol), que actúa en una enzima diferente en la ruta de la síntesis de ácido fólico, las sulfonamidas pasan a ser bactericidas (matar bacterias).
Muchas sulfonamidas se excretan rápidamente y son muy solubles en la orina, por lo que se usan para tratar las infecciones del tracto urinario. No todas las sulfonamidas tienen actividad antibacteriana. Los diuréticos de tiazida, furosemida, acetazolamida, sulfonilureas y algunos inhibidores de COX-2 también son sulfonamidas.
Uso clínico
Anteriormente, las sulfonamidas se usaban mucho, solos o en combinación con trimetoprima, para el tratamiento de la infección del tracto urinario, pero ya no se recomiendan debido a posibles reacciones adversas.
El uso en el tratamiento de infecciones respiratorias ahora se limita a unos pocos problemas especiales, notablemente la nocardiasis (y también para la nocardiasis cerebral) y, en combinación con trimetoprima, en la prevención y el tratamiento de la neumonía por Pneumocystis jirovecii.
El valor de las sulfonamidas en la profilaxis y el tratamiento de la infección meningocócica ahora se ve muy reducido por la resistencia bacteriana.
Las sulfonamidas a veces se usan para infecciones por clamidia y chancroide pero no son confiables. Algunas formulaciones se usan por vía tópica en infecciones oculares y vaginosis bacteriana.
Las preparaciones combinadas con pirimetamina se usan en el tratamiento de la malaria resistente a los medicamentos y para la toxoplasmosis.
Mecanismo de acción
Las sulfonamidas son análogos estructurales de ácido amino benzoico (PABA) y por lo tanto actúan como antagonistas competitivos en las células microbianas.
Los microbios necesitan PABA para formar ácido dihidrofólico, un precursor del ácido fólico.
El ácido fólico es necesario para la síntesis de purinas y pirimidinas y, por lo tanto, la síntesis de ácidos nucleicos.
Las sulfonamidas no solo bloquean la formación de ácido fólico: se incorporan a los precursores, formando un pseudometabolito que es reactivo y antibacteriano.
Las células de los mamíferos no son susceptibles a las sulfonamidas, ya que absorben y usan ácido fólico preformado, lo que resulta en un amplio índice terapéutico.
La combinación de sulfonamidas con trimetoprima u otras diaminopirimidinas potencia su actividad.
El trimetoprim entra en las bacterias e inhibe la reductasa del ácido dihidrofólico bacteriano, actuando así sobre la misma ruta metabólica que las sulfonamidas.
Por lo tanto, la combinación tiene actividad sinérgica. La afinidad de unión de trimetoprima es mucho mayor para la enzima bacteriana que para la enzima de mamífero; por lo tanto, se produce toxicidad bacteriana selectiva.
Las sulfonamidas no parecen antagonizar los efectos bactericidas de las penicilinas, pero no deben usarse con procaína bencilpenicilina (procaína penicilina), ya que la procaína es un análogo de PABA y antagonizará la acción antibacteriana de la sulfonamida.
Farmacología
Las sulfonamidas tienen un efecto bacteriostático al inhibir la síntesis de ácido fólico bacteriano.
Representantes importantes de este grupo son sulfadiazina, sulfadoxina, sulfaleno, sulfamerazina, sulfamethizole y sulfametoxazol.
Para aplicaciones locales, la sulfadiazina de plata se usa para las quemaduras y lasulfacetamida para las infecciones oculares.
Las sulfonamidas alcanzan el 50-90% de la concentración materna en el feto y compiten con la bilirrubina por los sitios de unión en la albúmina.
En la actualidad, las sulfonamidas rara vez se usan como monoterapia porque su espectro es limitado y la resistencia se desarrolla rápidamente.
Combinado con un antagonista del folato como el trimetoprim o la pirimetamina), las sulfonamidas están indicadas, entre otras, en el tratamiento de la toxoplasmosis y la malaria.
La combinación fija de sulfonamida sulfametoxazol y trimetoprima está disponible como cotrimoxazol.
Ambos agentes en esta combinación no están sujetos a la variación de aclaramiento inducida por el embarazo que requeriría modificaciones de la dosis.
El trimetoprim es eficaz como monoterapia en infecciones del tracto urinario sin complicaciones con patógenos sensibles.
Farmacocinética
Las sulfonamidas tienen una alta unión a proteínas, por lo que pueden producirse interacciones medicamentosas si las sulfonamidas desplazan a otras drogas de los sitios de unión a proteínas plasmáticas.
Esto puede provocar efectos adversos cuando se usa con medicamentos como warfarina, fármacos antiinflamatorios no esteroideos y sulfonilureas.
Las sulfonamidas están contraindicadas en mujeres embarazadas a corto plazo y en bebés menores de 2 meses debido a que estos fármacos desplazan la bilirrubina de los sitios de unión a proteínas en recién nacidos.
La hiperbilirrubinemia en recién nacidos puede causar kernicterus (trastornos del sistema nervioso central causados por niveles elevados de bilirrubina).
Resistencia
Las bacterias desarrollan resistencia a las sulfonamidas de las siguientes maneras:
- Reducción de la absorción bacteriana de las drogas.
- Desarrollo de vías metabólicas alternativas para sintetizar ácido fólico.
- Producción de cantidades excesivas de ácido para-amino benzoico (hasta 70 veces lo normal) para competir con las sulfonamidas por la síntesis de ácido fólico.
- Alteraciones o mutaciones en la dihidropteroate sintasa, la enzima que cataliza el paso limitante de la velocidad de la síntesis de folato.
Efectos adversos
Las sulfonamidas predisponen a los pacientes a la foto sensibilidad. Puede producirse una supresión de la médula ósea, que incluye anemia hemolítica, leucopenia y trombocitopenia.
Existe un mayor riesgo de efectos hematológicos adversos en pacientes que son genéticamente deficientes en G6PD. Las sulfonamidas pueden precipitar en los riñones, causando cálculos renales; una buena hidratación evita esto.
Otros efectos diversos incluyen hepatotoxicidad, colitis pseudomembranosa y reacciones de hipersensibilidad, incluido el síndrome de Stevens-Johnson.
Debido a las similitudes químicas, los pacientes que son alérgicos a las sulfonamidas también pueden ser hipersensibles a las sulfonilureas, diuréticos tiazídicos y protectores solares que contienen ácido para-amino benzoico.
