A menudo varían en severidad en un corto período de tiempo e incluyen déficit de atención y desorganización del comportamiento.
El delirio, también conocido como estado confusional agudo, es una disminución causada orgánicamente a partir de un nivel anterior de la función mental.
Por lo general, involucra otros déficits cognitivos, cambios en la excitación (hiperactivo, hipoactivo o mixto), déficits perceptivos, ciclo alterado de sueño-vigilia y características psicóticas como alucinaciones y delirios.
El delirio en sí mismo no es una enfermedad, sino más bien un conjunto de síntomas.
Puede ser el resultado de una enfermedad subyacente, el consumo excesivo de alcohol, de medicamentos administrados durante el tratamiento de una enfermedad, el retiro de drogas o de cualquier cantidad de factores de salud.
El delirio puede ser causado por un proceso de enfermedad fuera del cerebro que afecta el cerebro, como infección (infección del tracto urinario, neumonía) o efectos de drogas, particularmente anticolinérgicos u otros depresores del sistema nervioso central (benzodiazepinas y opioides).
Aunque las alucinaciones y los delirios a veces están presentes en el delirio, no son necesarios para el diagnóstico, y los síntomas del delirio son clínicamente distintos de los inducidos por la psicosis o los alucinógenos (con la excepción de los deliriantes).
Por definición, el delirio debe ser causado por un proceso orgánico, es decir, un problema estructural, funcional o químico físicamente identificable en el cerebro.
Y, por lo tanto, fluctuaciones de la actividad mental debidas a cambios en procesos o enfermedades puramente psiquiátricos, como la psicosis repentina por esquizofrenia o trastorno bipolar, son (por definición) no se denomina delirio.
Al igual que sus componentes (incapacidad para enfocar la atención, la confusión mental y diversas deficiencias en la conciencia y la orientación temporal y espacial), el delirio es la manifestación común de la nueva disfunción cerebral orgánica (por cualquier razón).
El delirio requiere un cambio repentino en la mentación y una causa orgánica para esto. El delirio puede ser difícil de diagnosticar sin el establecimiento adecuado de la función mental habitual de una persona.
Sin una evaluación y una historia cuidadosas, el delirio puede confundirse fácilmente con una serie de trastornos psiquiátricos o síndromes cerebrales orgánicos a largo plazo, porque muchos de los signos y síntomas del delirio son afecciones también presentes en la demencia, la depresión y la psicosis.
El delirio puede aparecer recientemente en un contexto de enfermedad mental, discapacidad intelectual inicial o demencia, sin que se deba a ninguno de estos problemas.
El tratamiento del delirio requiere el tratamiento de la causa subyacente, y se considera que las intervenciones multicomponentes son más efectivas.
En algunos casos, los tratamientos temporales o paliativos o sintomáticos se utilizan para consolar a la persona o para permitir otro tipo de atención (por ejemplo, una persona que, sin comprenderlo, intenta sacar un tubo de ventilación que se necesita para sobrevivir).
El delirio es probablemente el trastorno agudo más común que afecta a los adultos en los hospitales generales. Afecta al 10-20% de todos los adultos hospitalizados, y al 30-40% de los ancianos que están hospitalizados y hasta el 80% de los que están en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
Entre aquellos que requieren cuidados críticos, el delirio es un riesgo de muerte dentro del próximo año. Los antipsicóticos no son compatibles para el tratamiento o la prevención del delirio entre los que están en el hospital.
Cuando el delirio es causado por el alcohol o la abstinencia hipnótica sedante, generalmente se usan benzodiazepinas.
Definición
En el uso común, el delirio a menudo se usa para referirse a somnolencia, desorientación y alucinación.
En la terminología médica, sin embargo, una serie de síntomas diferentes, que incluyen trastornos temporales en la conciencia, con una capacidad reducida para enfocar la atención y resolver problemas, son las características principales del delirio.
Ocasionalmente, el insomnio y la severa agitación e irritabilidad son parte del «delirio». La alucinación, la somnolencia y la desorientación no son necesarias, pero pueden contribuir al diagnóstico.
Existen varias definiciones médicas de delirio, incluidas las contenidas en el Manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Cuarta edición (DSM-IV) y la Clasificación internacional de enfermedades, Décima revisión (ICD-10).
Sin embargo, todos incluyen algunas características principales:
Perturbación de la conciencia (es decir, claridad reducida de la conciencia del entorno, con capacidad reducida para enfocar, sostener o cambiar la atención).
Cambio en la cognición (por ejemplo, deterioro de la resolución de problemas o deterioro de la memoria) o una perturbación perceptiva (alucinación). Ataques de horas a días, y tendencia a fluctuar.
El comportamiento puede ser hiperactivo o poco activo, y el sueño a menudo se altera, con la pérdida del ritmo circadiano normal. Pensar es lento y confuso, pero el contenido a menudo es complejo.
Otras características clínicas incluyen pensamiento desorganizado, mala memoria, delirios y labilidad del estado de ánimo.
Signos y síntomas
El delirio es un síndrome que abarca una variedad de síntomas neuropsiquiátricos, incluida una alteración en la conciencia/atención y la cognición que se desarrolla de forma aguda y tiende a fluctuar.
El cambio en la cognición (déficit de memoria, desorientación, alteración del lenguaje) o el desarrollo de una alteración, debe ser uno que no se defina mejor por una demencia preexistente, establecida o en evolución.
Otros síntomas pueden incluir desorientación, trastorno del pensamiento, problemas de memoria, trastorno del lenguaje, trastornos del sueño, delirios, labilidad del estado de ánimo, cambios psicomotores (cambios en la tasa de actividad/movimiento) y alucinaciones.
El delirio ocurre como una etapa de la conciencia en el continuo entre la vigilia/alerta normal y el coma.
Durante el siglo XX, el delirio fue descrito como una «nubosidad de la conciencia», pero este concepto más bien nebuloso ha sido reemplazado por una mejor comprensión de los componentes de la fenomenología que culminan en funciones cerebrales de orden superior severamente dañadas.
Lipowski describió el delirio como un trastorno de la atención, la vigilia, la cognición y el comportamiento motor, mientras que una perturbación en la atención a menudo se considera el síntoma cardinal.
Los ciclos interrumpidos de sueño-vigilia pueden ser el resultado de una pérdida del ritmo circadiano normal.
La acumulación de evidencia indica tres dominios centrales de la fenomenología del delirio:
La cognición, compuesta de falta de atención y otros déficits cognitivos; procesos de pensamiento de nivel superior, incluida la función ejecutiva deteriorada, la expresión semántica y la comprensión; y ritmo circadiano, incluida la actividad motora alterada y el ciclo fragmentado de sueño-vigilia.
Los estudios de fenomenología sugieren que los síntomas centrales ocurren con mayor frecuencia, mientras que otros síntomas asociados menos consistentes pueden reflejar la influencia bioquímica de etiologías particulares o vulnerabilidades genéticas, neuronales o fisiológicas.
El delirio puede presentarse en formas hiperactivas, hipoactivas o mixtas. En su forma hiperactiva, se manifiesta como confusión severa y desorientación, desarrollándose con un inicio relativamente rápido y fluctuando en intensidad.
En su forma hipoactiva, se manifiesta por un retiro igualmente repentino de la interacción con el mundo exterior. El delirio puede ocurrir en un tipo mixto en el que alguien puede fluctuar entre períodos hiper e hipoactivos.
El delirium como síndrome es uno que ocurre con mayor frecuencia en las personas en sus últimos años. Sin embargo, cuando ocurre en el curso de una enfermedad crítica, se ha encontrado que el delirio ocurre en pacientes jóvenes y ancianos a tasas relativamente uniformes.
La inatención y los déficit cognitivos asociados
La falta de atención es el síntoma cardinal y requerido para diagnosticar el delirio y se nota en la entrevista por la distracción y la incapacidad para cambiar y/o mantener la atención.
Las pruebas más formales pueden incluir los meses del año anterior, los siete o siete dígitos. La desorientación (otro síntoma de confusión, y generalmente una más grave) describe la pérdida de conciencia del entorno, el entorno y el contexto en el que existe la persona.
También puede aparecer con delirio, pero no es necesario, como se indicó. La desorientación puede ocurrir a tiempo (sin saber a qué hora del día, día de la semana, mes, temporada o año), lugar (sin saber dónde se encuentra) o persona (sin saber quién es).
La alteración de la memoria ocurre y está relacionada con la falta de atención.
La reducción en la formación de nueva memoria a largo plazo (que por definición sobrevive al retiro de la atención) es común en el delirio, porque la formación inicial de (nuevos) recuerdos a largo plazo generalmente requiere un grado de atención incluso mayor que las tareas de memoria a corto plazo.
Como los recuerdos más antiguos se conservan sin necesidad de concentración, los recuerdos a largo plazo formados previamente (es decir, los formados antes del período del delirio) generalmente se conservan en todos los casos menos graves de delirio.
Pensamiento de nivel superior
Los pacientes delirantes han disminuido la comprensión como se evidencia por:
Una menor comprensión de su entorno y dificultades para conectarse con su entorno inmediato, disfunción ejecutiva que afecta la abstracción, iniciación/perseverancia, cambio de conjuntos mentales, memoria de trabajo, secuenciación temporal y organización, percepción y juicio.
Aunque ninguno de estos déficits cognitivos es específico del delirio, la matriz y el patrón son muy sugestivos.
Los trastornos del lenguaje en el delirio incluyen afasia anómica, parafasia, problemas de comprensión, agrafia y dificultad para encontrar palabras. La conversación incoherente o ilógica/incoherente se informa comúnmente.
El pensamiento desorganizado incluye tangencialidad, circunstancialidad y propensión a asociaciones sueltas entre elementos del pensamiento que da como resultado un discurso que a menudo tiene un sentido limitado con múltiples irrelevancias aparentes.
Este aspecto del delirio es común, pero a menudo es difícil de evaluar por los no expertos de manera confiable.
Cambios del sueño
La interrupción del ciclo sueño-vigilia está casi invariablemente presente en el delirio y, a menudo, es anterior a la aparición de un episodio en toda regla.
Las alteraciones menores con insomnio o somnolencia diurna excesiva pueden ser difíciles de distinguir de otros pacientes médicamente enfermos sin delirio.
Pero el delirio generalmente implica alteraciones más sustanciales con la fragmentación del sueño o incluso la inversión completa del ciclo sueño-vigilia que refleja la alteración de la regulación del ritmo circadiano.
Se desconoce la relación de las alteraciones circadianas con la gravedad fluctuante característica de los síntomas del delirio durante un período de 24 horas o con la alteración motora.
Las alteraciones de la actividad motora son muy comunes en el delirio. Se han utilizado para definir subtipos clínicos (hipoactivos, hiperactivos, mixtos) aunque los estudios son inconsistentes en cuanto a la prevalencia de estos subtipos.
Las alteraciones cognitivas y la ralentización del electroencefalograma (EEG) son comparables en pacientes hiperactivos e hipoactivos, aunque otros síntomas pueden variar.
Los síntomas psicóticos ocurren en ambos, aunque el estereotipo prevaleciente sugiere que solo ocurren en casos de hiperactividad. Los casos hipoactivos son propensos a la no detección o al diagnóstico erróneo como depresión.
Una gama de estudios sugiere que los subtipos motores difieren en cuanto a la fisiopatología subyacente, las necesidades de tratamiento y el pronóstico de la función y la mortalidad, aunque las definiciones de subtipos inconsistentes y la peor detección de hipoactivos influyen en la interpretación de estos hallazgos.
Los síntomas psicóticos ocurren en hasta 50% de los pacientes con delirio. Mientras que la visión común no médica de un paciente delirante es una que está alucinando, la mayoría de las personas que están delirando médicamente no tienen alucinaciones o delirios.
Las anormalidades en el contenido del pensamiento incluyen desconfianza, ideación sobrevalorada y delirios francos. Las ideas delirantes suelen ser poco formadas y menos estereotipadas que en la esquizofrenia o la enfermedad de Alzheimer.
Por lo general, se relacionan con temas de persecución de peligro inminente o amenaza en el entorno inmediato (por ejemplo, ser envenenados por enfermeras).
Las percepciones erróneas incluyen la despersonalización, las identificaciones erróneas delirantes, las ilusiones y las alucinaciones. Las alucinaciones e ilusiones a menudo son visuales, aunque pueden ser táctiles y auditivas.
Las anormalidades del afecto que pueden asistir al estado de delirio pueden incluir muchas distorsiones a los estados emocionales percibidos o comunicados.
Los estados emocionales también pueden fluctuar, de modo que una persona delirante puede cambiar rápidamente entre, por ejemplo, el terror, la tristeza y la jocosidad.
Delirio persistente
Se pensó durante muchos años que todo el delirio era un estado transitorio de la disfunción cerebral que fluctuaba cada hora.
El escritor médico inglés Philip Barrow señaló en 1583 que si el delirio se resuelve, puede ser seguido por una «pérdida de memoria y poder de razonamiento».
Estudios recientes a largo plazo lo confirman, mostrando que muchos pacientes terminan cumpliendo los criterios para el delirio durante un tiempo alarmantemente largo.
Por ejemplo, en las cohortes de unidades de cuidados intensivos, es común encontrar que el 10% de los pacientes todavía tienen delirio en el momento del alta hospitalaria.
Demencia en supervivientes de la unidad de cuidados intensivos
Se supone que la demencia es una entidad que continúa disminuyendo, como la enfermedad de Alzheimer.
Otra forma de ver la demencia, sin embargo, no se basa estrictamente en el componente de declive, sino en el grado de problemas de la memoria y la función ejecutiva.
Ahora se sabe, por ejemplo, que entre el 50% y el 70% de los pacientes de cuidados intensivos tienen enormes problemas de disfunción cerebral permanente.
Que se parece mucho a la medida de los problemas experimentados por pacientes con Alzheimer o la lesión cerebral traumática (TBI, por sus siglas en inglés).
Y la cual deja demasiados sobrevivientes de la unidad de cuidados intensivos discapacitados e incapaces de volver al trabajo e incapaces de servir eficazmente como matriarcas y patriarcas de sus familias.
Este es un problema de salud pública y personal preocupante que está recibiendo una mayor cantidad de escrutinio en las investigaciones en curso.
Las implicaciones de tal «enfermedad adquirida similar a la demencia» son profundos a nivel privado, desmantelando la vida de la persona de maneras muy prácticas.
Como la incapacidad de encontrar un automóvil en un estacionamiento o incluso listas de compras completas o tareas relacionadas con el trabajo realizado previamente durante años.
Nota: el término aquí se usa en una circunstancia en la que no todos los pacientes continúan disminuyendo ya que algunos tienen disfunción cerebral persistente pero estable y otros con problemas cerebrales recién adquiridos pueden recuperarse completamente.
La relevancia social también es enorme cuando se consideran los problemas de la fuerza de trabajo relacionados con la incapacidad de un joven asalariado para trabajar.
Por ser un sobreviviente de la unidad de cuidados intensivos recientemente discapacitados o porque ahora tienen que cuidar a su familiar que ahora está sufriendo esta enfermedad «similar a la demencia» después de la atención en unidades de cuidados intensivos.
Causas
El delirio surge a través de la interacción de una serie de factores predisponentes y precipitantes.
Un factor predisponente podría ser cualquier factor biológico, psicológico o social que aumente la susceptibilidad de un individuo al delirio. Se dice que una persona con múltiples factores predisponentes tiene una «alta vulnerabilidad de referencia».
Un factor desencadenante es cualquier factor biológico, psicológico o social que pueda desencadenar el delirio.
La división de causas en «predisponer» y «precipitar» es útil para evaluar el riesgo de un individuo de sufrir delirio y para guiar el manejo del delirio, sin embargo, puede haber un grado significativo de superposición entre las dos categorías.
El delirio generalmente afecta la vejez y los problemas de salud. Los resultados de salud de los activos físicos y socioeconómicos, y los factores opuestos provienen de los déficits físicos y socioeconómicos.
Las personas con importantes factores predisponentes no compensan los factores estresantes físicos o sociales («factores desencadenantes»).
En tal individuo, un factor de precipitación simple o leve podría ser suficiente para desencadenar un episodio de delirio. Por el contrario, el delirio solo puede dar como resultado un individuo sano si sufre factores desencadenantes graves o múltiples.
Es importante tener en cuenta que los factores que afectan a los de un individuo pueden cambiar con el tiempo, por lo que el riesgo de delirio de un individuo se encuentra en un estado de cambio.
Factores predisponentes
Los factores predisponentes más importantes se enumeran a continuación:
- Edad avanzada.
- Deterioro cognitivo/demencia.
- Comorbilidad física (insuficiencia biventricular, cáncer, enfermedad cerebrovascular).
- Comorbilidad psiquiátrica (como por ejemplo, Depresión).
- Insuficiencia sensorial (visión, audición).
- Dependencia funcional (por ejemplo, requiere asistencia para el cuidado personal y/o movilidad).
- Deshidratación/desnutrición.
- Drogas y drogodependencia.
- Dependencia al alcohol.
Factores precipitantes
Cualquier factor agudo que afecte las vías neurotransmisoras, neuroendocrinas o neuroinflamatorias puede precipitar un episodio de delirio en un cerebro vulnerable.
Los entornos clínicos también pueden precipitar el delirio, y la atención médica y de enfermería óptima es un componente clave de la prevención del delirio. Algunos de los factores desencadenantes más comunes se enumeran a continuación:
Metabólico:
- Desnutrición.
- Deshidratación, desequilibrio electrolítico.
- Anemia.
- Hipoxia.
- Hipercapnia.
- Hipoglucemia.
- Trastornos endocrinos (como por ejemplo, Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH, por sus siglas en inglés), enfermedad de Addison, hipertiroidismo, hipercalcemia).
Infección:
- Especialmente infecciones respiratorias y del tracto urinario.
Medicación:
- Anticolinérgicos, dopaminérgicos, opioides, esteroides, polifarmacia reciente.
Anestesia general.
Vascular:
- Accidente cerebrovascular/ataque isquémico transitorio.
- Infarto de miocardio, arritmias, insuficiencia cardíaca descompensada.
Estrés físico/psicológico:
- Dolor.
- Evento iatrogénico, ventilación mecánica postoperatoria en la unidad de cuidados intensivos.
- Enfermedad crónica/terminal, cáncer.
- Evento postraumático (como por ejemplo, caída, fractura).
- Inmovilización/restricción.
- Estreñimiento severo/impactación fecal.
- Retención urinaria.
Otro:
- Extracción de sustancias (especialmente alcohol, benzodiazepinas).
- Intoxicación por sustancias.
- Lesión en la cabeza traumática.
Fisiopatología
Modelos animales
La fisiopatología del delirio no se comprende bien y la falta de modelos animales que sean relevantes para el síndrome ha dejado sin respuesta muchas preguntas clave en la fisiopatología del delirio.
Los primeros modelos de delirio de roedores usaban un antagonista de los receptores muscarínicos de acetilcolina, la atropina, para inducir cambios cognitivos y de electroencefalogramas similares al delirio.
Medicamentos anticolinérgicos similares como biperiden y escopolamina también han producido efectos similares al delirio.
Estos modelos, junto con los estudios clínicos de fármacos con «actividad anticolinérgica», han contribuido a una teoría hipocólica del delirio.
También se sabe que la inflamación sistémica profunda que se produce durante la bacteriemia/sepsis causa delirio (a menudo denominada encefalopatía séptica).
Modelar esto en ratones también causa una fuerte disfunción cerebral y probablemente un estado similar al delirio.
Aunque estos animales suelen estar demasiado enfermos como para evaluarlos cognitivamente y se requieren medidas como el electroencefalograma y la resonancia magnética/espectroscopia para demostrar la disfunción.
Recientemente se han desarrollado modelos animales que interrogan interacciones entre patología degenerativa previa e inflamación sistémica superpuesta.
Demuestran que incluso la inflamación sistémica leve, desencadenante frecuente del delirio clínico, induce déficits agudos y transitorios de memoria de atención/trabajo, pero solo en animales con antecedentes patología.
La demencia previa o el deterioro cognitivo asociado a la edad es el principal factor predisponente para el delirio clínico y la «patología previa» definida por estos nuevos modelos animales puede consistir en:
Pérdida sináptica, desconexión de la red y microglia cebada (macrófagos cerebrales que están «preparados» por el patología primaria para producir respuestas exageradas a insultos inflamatorios posteriores).
Si bien es difícil establecer con confianza si el delirio se está produciendo en un animal no verbal, las comparaciones con los criterios del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales humanos, Cuarta edición (DSM-IV) siguen siendo útiles.
Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Cuarta Edición (DSM-IV):
Demostración de deficiencias de inicio agudo en la atención y algún otro dominio cognitivo, que no pueden explicarse mejor por la demencia existente y que son desencadenados por perturbaciones fisiológicas resultantes de algunos trastornos generales condición médica debe estar presente para llegar a un ‘diagnóstico’ de delirio.
Los modelos animales recientes cumplen estos criterios razonablemente bien.
Si el déficit es uno de atención o memoria a corto plazo es difícil de disecar, pero es indudablemente distinto de la memoria a largo plazo, en consonancia con las observaciones en pacientes con delirio.
Existe una necesidad urgente de comprender más acerca de los mecanismos de disfunción que sustentan el delirio y los datos que surgen de estos y otros modelos animales deben formar parte de la discusión sobre la fisiopatología del delirio.
Biomarcadores del líquido cefalorraquídeo
Los estudios del líquido cefalorraquídeo (LCR) en el delirio son difíciles de realizar.
Además de la dificultad general de reclutar participantes que a menudo no pueden dar su consentimiento, la naturaleza intrínsecamente invasiva del muestreo de líquido cefalorraquídeo hace que tal investigación sea particularmente desafiante.
Sin embargo, algunos estudios han explotado la oportunidad de tomar muestras de líquido cefalorraquídeo de personas sometidas a anestesia raquídea para cirugía electiva o de emergencia.
De hecho, la anestesia raquídea puede ser, de hecho, la modalidad anestésica de elección para los pacientes ancianos frágiles, por lo que estos estudios a menudo se llevan a cabo en poblaciones muy relevantes.
Una revisión sistemática identificó 8 estudios con 235 pacientes (142 con delirio):
En general, se consideraron 17 biomarcadores diferentes y cada artículo identificado en la revisión se centró en un rango estrecho de biomarcadores sin superposición entre los estudios.
Los estudios fueron generalmente pequeños, estudiando poblaciones heterogéneas con diferentes tiempos de muestreo de líquido cefalorraquídeo en relación con el delirio, y no se pudieron extraer conclusiones claras.
En términos generales, el delirio puede estar asociado con: aumento de la señalización serotoninérgica y de la dopamina; caída reversible en la somatostatina; aumento de cortisol; y aumento en algunas citocinas inflamatorias (IL-8, IL-1β), pero posiblemente no otras (TNF-α).
Un estudio adicional ha sido publicado desde entonces. El delirio postoperatorio se asoció fuertemente con el deterioro cognitivo preoperatorio.
Sin embargo, el líquido cefalorraquídeo Aβ1-42, tau y los niveles de tau fosforilada no se asociaron con el estado del delirio, ni se correlacionaron significativamente con la función cognitiva antes del inicio del delirio.
Las dos explicaciones principales para estos hallazgos son:
- El estudio no tuvo el poder suficiente para detectar las vías de mediación entre el deterioro cognitivo premórbido, los biomarcadores de la patología del Alzheimer y el posterior delirio.
- El delirio postoperatorio surge a través de vías fisiopatológicas que son distintas de la enfermedad de Alzheimer.
Neuroimagen
Los correlatos de neuroimagen del delirio son muy difíciles de establecer. Muchos intentos de imagen de personas con delirio concurrente no tendrán éxito.
Además, existe un sesgo más general que selecciona a los participantes más jóvenes y más aptos susceptibles de exploración, especialmente si se utilizan protocolos intensivos como la resonancia magnética (MRI).
La mayoría de la literatura ha sido resumida por una revisión sistemática. Se encontraron 12 artículos para inclusión, la mayoría con tamaños de muestra pequeños (número total de casos 127).
Hubo una heterogeneidad sustancial en las poblaciones, el diseño del estudio y las modalidades de imagen de tal manera que no se hicieron conclusiones firmes.
En general, las imágenes estructurales sugirieron que las anomalías cerebrales difusas como la atrofia y la leucoaraiosis podrían estar asociadas con el delirio.
Aunque pocos estudios podrían explicar las diferencias en variables clave como la edad, el sexo, la educación o la función cognitiva subyacente y la educación.
Desde la publicación de la revisión sistemática, se han publicado otros cinco estudios. El informe de mayor escala fue VISIONS. Esto prospectivamente examinó los correlatos de neuroimagen del delirio en 47 participantes después de una enfermedad crítica.
La duración del delirio se relacionó con las medidas de la integridad del tracto de materia blanca y esto, a su vez, se relacionó con un peor resultado cognitivo a los 3 y 12 meses.
Además, los volúmenes cerebrales también se evaluaron y se relacionaron con los resultados cognitivos de la misma manera.
En general, el estudio encontró que la mayor duración del delirio se asoció con un volumen cerebral más pequeño y más disrupción de la sustancia blanca, y ambos se correlacionaron con puntuaciones cognitivas peores 12 meses después.
Dos estudios examinaron el riesgo de delirio como una complicación postoperatoria después de la cirugía cardíaca electiva. Ambos mostraron que el daño de la materia blanca predijo el delirio postoperatorio.
Un estudio de resonancia magnética funcional informó una reducción reversible de la actividad en las áreas del cerebro que se localizan con la cognición y la función de atención.
Neurofisiología
La electroencefalografía (EEG) es un modo de estudio atractivo en el delirio ya que es capaz de capturar medidas de la función cerebral global.
También hay oportunidades para resumir las fluctuaciones temporales como grabaciones continuas, comprimidas en espectros de potencia (electroencefalograma cuantitativo, electroencefalografía cuantitativa (qEEG , por sus siglas en inglés)).
Desde el trabajo de Engel y Romano en la década de 1950, se sabe que el delirio se asocia con una desaceleración generalizada de la actividad de fondo.
Una revisión sistemática identificó 14 estudios para su inclusión, que representan un rango de diferentes poblaciones: 6 en poblaciones mayores, 3 en unidades de cuidados intensivos, tamaños de muestra entre 10 y 50).
Para la mayoría de los estudios, el resultado de interés fueron las medidas relativas de potencia, en orden: frecuencias alfa, theta, delta. El poder relativo de la frecuencia theta fue consistentemente diferente entre pacientes delirantes y no delirantes.
Se informaron hallazgos similares para las frecuencias alfa. En dos estudios, el poder relativo de todas estas bandas fue diferente dentro de los pacientes antes y después del delirio.
Neuropatología
Solo unos pocos estudios existen donde se ha intentado correlacionar el delirio con hallazgos patológicos en la autopsia.
Se informó una serie de casos en 7 pacientes que murieron durante la admisión a la unidad de cuidados intensivos.
Cada caso fue ingresado con una variedad de patologías primarias, pero todos tenían síndrome de dificultad respiratoria aguda y/o shock séptico que contribuían al delirio.
6/7 presentaron evidencia de hipoperfusión y lesión vascular difusa, con afectación constante del hipocampo en 5/7.
Un estudio de casos y controles examinó 9 casos de delirio con 6 controles de la misma edad, investigando citocinas inflamatorias y su papel en el delirio.
Las personas con delirum tuvieron puntajes más altos para HLA-DR y CD68 (marcadores de activación microglial), IL-6 (actividades citoquinas proinflamatorias y antiinflamatorias) y GFAP (marcador de actividad de astrocitos).
Estos resultados pueden sugerir un sustrato neuroinflamatorio para el delirio, pero las conclusiones están limitadas por los sesgos de la selección de los controles.
Diagnóstico
Puntos diferenciales de otros procesos y síndromes que causan disfunción cognitiva:
El delirio puede distinguirse de la psicosis, en la que la conciencia y la cognición no pueden verse afectadas (sin embargo, puede haber superposición, ya que algunas psicosis agudas, especialmente con manía, son capaces de producir estados delirantes).
El delirio se distingue de la demencia (síndrome cerebral orgánico crónico) que describe una función cognitiva y psicosocial «adquirida» (no congénita) y generalmente irreversible.
La demencia generalmente es el resultado de una enfermedad cerebral degenerativa identificable (por ejemplo, enfermedad de Alzheimer o enfermedad de Huntington).
La demencia generalmente no se asocia con un cambio en el nivel de conciencia, y un diagnóstico de demencia requiere un deterioro crónico. El delirio se distingue de la depresión.
El delirio se distingue por el transcurso del tiempo de la confusión y la falta de atención que resultan de los trastornos de aprendizaje a largo plazo y las variedades de disfunción cerebral congénita.
El delirio también se conoce como «estado confusional agudo» o «síndrome cerebral agudo».
La palabra clave en ambas descripciones es «aguda» (es decir, de inicio reciente), ya que el delirio puede compartir muchas de las características clínicas (es decir, sintomáticas) de la demencia o discapacidades del desarrollo, incluido el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, con la importante excepción de duración de los síntomas
El delirio representa una disminución causada orgánicamente a partir de un nivel previamente alcanzado de funcionamiento cognitivo.
Es un corolario de estos criterios diferenciales que un diagnóstico de delirio no puede realizarse sin una evaluación previa, o conocimiento, del nivel de referencia de la función cognitiva de la persona afectada.
En otras palabras, una persona mentalmente discapacitada o demente que está operando en su propio nivel basal de capacidad mental puede parecer delirante sin un estado funcional de referencia con el que comparar.
Enfermedad mental
Algunas enfermedades mentales, como un episodio maníaco de trastorno bipolar, trastorno de despersonalización o algunos tipos de psicosis aguda pueden causar un deterioro rápidamente fluctuante de la función cognitiva y la capacidad de concentración.
Exteriormente, esto parece similar a un estado confuso causado por un metabolismo cerebral inadecuado, pero en realidad proviene de problemas en el funcionamiento.
Sin embargo, técnicamente no son causas del delirio, ya que cualquier síntoma cognitivo fluctuante que se produzca como resultado de estos trastornos mentales se considera por definición como un trastorno mental y como parte de él.
Por lo tanto, se puede decir que los trastornos físicos producen delirio como un efecto secundario mental o un síntoma, aunque los trastornos mentales primarios que producen el síntoma no se pueden incluir en esta categoría una vez identificados.
Sin embargo, tales síntomas pueden ser imposibles de distinguir clínicamente del delirio resultante de trastornos físicos, si aún no se ha realizado un diagnóstico de un trastorno mental subyacente.
Diagnóstico en configuraciones generales
Múltiples directrices recomiendan que el delirio se diagnostique cuando se presente a los servicios de atención médica.
Sin embargo, mucha evidencia sugiere que el delirio está infradiagnosticado. Las tasas más altas de detección de delirio en entornos generales pueden ser asistidas por el uso de herramientas validadas de detección del delirio.
Muchas de esas herramientas han sido publicadas. Difieren en duración, complejidad, necesidad de capacitación, etc. Ejemplos de herramientas en uso en la práctica clínica son:
Delirium Observation Screening Scale, Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC), Confusion Assessment Method, Recognizing Agudo Delirium Como parte de su herramienta Routine (RADAR) y el 4 «A» s Prueba o 4AT.
Diagnóstico en unidad de cuidados intensivos
En la unidad de cuidados intensivos, las directrices internacionales recomiendan que cada paciente sea examinado por delirio todos los días (por lo general, dos o más veces al día) utilizando una herramienta clínica validada.
Los dos más utilizados son el Método de evaluación de confusiones para la unidad de cuidados intensivos (CAM-ICU, por sus siglas en inglés) y la Lista de verificación para detección de delirios de cuidados intensivos (ICDSC , por sus siglas en inglés).
Hay traducciones de estas herramientas en más de 20 idiomas y se usan en todo el mundo en miles de unidades de cuidados intensivos, y hay disponibles videos instructivos y miles de consejos de implementación.
No es tan importante qué herramienta se usa para que el paciente sea monitoreado.
Sin el uso de una de estas herramientas, el 75% del delirio de la unidad de cuidados intensivos se pasa por alto por el equipo de práctica, lo que deja al paciente sin intervenciones activas probables para ayudar a reducir la duración de su delirio.
El componente más sobresaliente de la definición de delirio que las enfermeras y otros profesionales de la salud usan al lado de la cama es si el paciente puede o no prestar atención y seguir órdenes simples.
El advenimiento de la monitorización diaria del delirio, facilitado por el método de evaluación de confusión para la unidad de cuidados intensivos y otras herramientas de evaluación, así como la documentación adecuada.
Ha llevado a cambios importantes en la cultura de unidades de cuidados intensivos y rondas en las que todo el equipo ahora puede analizar el cerebro y cómo está en términos de estar «encendido» (no delirante) o «inactivo» (delirante) y luego enfocarse en las varias causas más probables de delirio en un paciente específico.
Por lo tanto, no es el monitoreo en sí el que cambia el curso clínico del paciente, sino que es esta combinación de monitoreo y transmisión de información en rondas en la unidad de cuidados intensivos.
Esto es lo que hace una gran diferencia en el conocimiento de esta forma de disfunción orgánica y luego permite hacer una diferencia en los resultados clínicos.
Prevención
Los episodios de delirio se pueden prevenir mediante la identificación de personas hospitalizadas en riesgo de la afección:
Las personas mayores de 65 años, las personas con un deterioro cognitivo conocido, las personas con fractura de cadera, aquellos con una enfermedad grave. Se recomienda una observación cercana para los primeros signos en esas personas.
Abordar sistemáticamente los factores contribuyentes comunes (como estreñimiento, deshidratación y polifarmacia).
Así como proporcionar un entorno terapéutico (como iluminación adecuada, minimizar el ruido, comunicación clara, minimizar la reubicación, señalización, formas de decir la hora y ayudar a la persona caminar y ser móvil) puede prevenir el delirio.
Las tasas con varias intervenciones juntas disminuyen las tasas a 0,72 desde el inicio en los ancianos.
Se cree que el 30-40% de todos los casos de delirio se pueden prevenir y que las altas tasas de delirio reflejan negativamente la calidad de la atención.
La melatonina y otros agentes farmacológicos se han estudiado para la prevención del delirio postoperatorio, pero la evidencia no está clara.
En personas en estado crítico se ha recomendado evitar o usar con precaución las benzodiazepinas para reducir el riesgo de delirio.
No está claro si el medicamento donepezilo, un inhibidor de la colinesterasa, reduce el delirio después de la cirugía. Tampoco existen pruebas claras que sugieran que la citicolina, la metilprednisolona o los antipsicóticos eviten el delirio.
Tratamiento
El tratamiento del delirio involucra dos estrategias principales: primero, el tratamiento de la supuesta causa o causas agudas subyacentes; en segundo lugar, optimizando las condiciones para el cerebro.
Esto implica asegurar que la persona con delirio tenga una oxigenación, hidratación, nutrición y niveles normales de metabolitos adecuados, que los efectos de los medicamentos se reduzcan al mínimo, se trate el estreñimiento, se trate el dolor, y así sucesivamente.
La detección y el manejo del estrés mental también es importante.
Por lo tanto, el concepto tradicional de que el tratamiento del delirio es «tratar la causa» no es adecuado; las personas con delirio requieren un análisis muy detallado y experto de todos los factores que pueden estar alterando la función cerebral.
Los tratamientos que no son medicamentos son la primera medida en el delirio, a menos que exista una agitación severa que ponga a la persona en riesgo de hacerse daño a uno mismo oa los demás.
Evitar movimientos innecesarios, involucrar a miembros de la familia, tener rostros reconocibles al lado de la cama, tener medios de orientación disponibles (como un reloj y un calendario) puede ser suficiente para estabilizar la situación.
Si esto es insuficiente, se pueden requerir técnicas de reducción de voz verbales y no verbales para ofrecer garantías y calmar a la persona que experimenta delirio. Solo si esto falla, o si las técnicas de desescalada son inapropiadas, se indica el tratamiento farmacológico.
«El método T-A-NA (tolerar, anticipar, no agitar)» puede ser una técnica de manejo eficaz para las personas mayores con delirio. Se eliminan todos los archivos adjuntos innecesarios (IV, catéteres, tubos NG) que permiten una mayor movilidad.
El comportamiento del paciente se tolera incluso si no se considera normal, siempre que no ponga al paciente u otras personas en peligro.
Esta técnica requiere que los pacientes estén aislados en un área específica designada para pacientes de edad avanzada que padecen síntomas de delirio. El comportamiento del paciente se anticipa para que los cuidadores puedan planificar la atención requerida.
Los pacientes son tratados para reducir la agitación. Reducir la agitación puede significar que los pacientes no se reorienten si la reorientación causa agitación.
La evidencia de baja calidad sugiere que las intervenciones de hidratación no reducen el delirio en personas mayores institucionalizadas.
Un programa de búsqueda de medicamentos computarizado y una revisión farmacéutica pueden prevenir el delirio en esta población, pero se necesita más investigación.
Las restricciones físicas se usan ocasionalmente como último recurso con pacientes en un delirio severo. Se debe evitar el uso de restricciones, ya que puede aumentar la agitación y el riesgo de lesiones. Para evitar el uso de restricciones, algunos pacientes pueden requerir supervisión constante.
Medicamentos
El tratamiento del delirio con medicamentos depende de su causa. Los antipsicóticos, en particular el haloperidol, son los fármacos más usados para el delirio y los más estudiados.
La evidencia es más débil para los antipsicóticos atípicos, como la risperidona, la olanzapina y la quetiapina.
Las pautas profesionales británicas del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica aconsejan haloperidol u olanzapina. Los antipsicóticos, sin embargo, no son compatibles para el tratamiento o la prevención del delirio entre los que están en el hospital.
Las mismas benzodiacepinas pueden causar delirio o empeorarlo, y no hay evidencia confiable para el uso en el delirio no relacionado con el alcohol.
Si el delirio se debe a la abstinencia de alcohol o la abstinencia de benzodiazepinas o si los antipsicóticos están contraindicados (como por ejemplo, En la enfermedad de Parkinson o el síndrome neuroléptico maligno), se recomiendan las benzodiazepinas.
Del mismo modo, las personas con demencia con cuerpos de Lewy pueden tener efectos secundarios significativos a los antipsicóticos, y deben tratarse con una dosis pequeña o no tratarse en absoluto.
La trazodona antidepresiva se usa ocasionalmente en el tratamiento del delirio, pero conlleva un riesgo de sedación excesiva y su uso no se ha estudiado bien.
Pronóstico
Existe evidencia sustancial de que el delirio produce resultados pobres a largo plazo en personas mayores ingresadas en el hospital.
Esta revisión sistemática solo incluyó estudios que buscaron un efecto independiente del delirio (es decir, después de tener en cuenta otras asociaciones con resultados deficientes, por ejemplo, comorbilidad o gravedad de la enfermedad).
En las personas mayores ingresadas en el hospital, las personas que experimentan delirio tienen el doble de probabilidades de morir que aquellas que no lo hacen (metaanálisis de 12 estudios).
En el único estudio prospectivo realizado en la población general, las personas mayores que informaron delirio también mostraron una mayor mortalidad (60% de aumento).
La institucionalización también fue dos veces más probable después de un ingreso con delirio (metaanálisis de 7 estudios).
En una población basada en la comunidad que examina individuos después de un episodio de infección grave (aunque no específicamente delirio), estas personas adquirieron más limitaciones funcionales (es decir, necesitaron más ayuda con sus necesidades de cuidado) que aquellas que no experimentaron la infección.
Después de un episodio de delirio en la población general, la dependencia funcional se triplicó.
La asociación entre el delirio y la demencia es compleja. La revisión sistemática estimó un aumento de 13 veces en la demencia después del delirio (metaanálisis de 2 estudios).
Sin embargo, es difícil estar seguro de que esto sea exacto porque la población ingresada en el hospital incluye personas con demencia no diagnosticada (es decir, la demencia estaba presente antes del delirio, en lugar de ser causada por ella).
En estudios prospectivos, las personas hospitalizadas por cualquier causa parecen estar en mayor riesgo de demencia y tener trayectorias más rápidas de deterioro cognitivo, pero estos estudios no analizaron específicamente el delirio.
En el único estudio prospectivo basado en la población del delirio, las personas mayores tuvieron un aumento de ocho veces en la demencia y un declive cognitivo más rápido.
La misma asociación también es evidente en personas ya diagnosticadas con demencia de Alzheimer.
Epidemiología
Las tasas más altas de delirio (a menudo del 50% al 75% de las personas) se observan entre los que están críticamente enfermos en la unidad de cuidados intensivos.
Como resultado, esto se conoce como «psicosis de la unidad de cuidados intensivos» o «síndrome de la unidad de cuidados intensivos», términos abandonados en gran parte para el término más ampliamente aceptado: delirio de unidad de cuidados intensivos.
Desde la aparición de instrumentos delirantes validados y fáciles de implementar para pacientes de unidades de cuidados intensivos, como el Método de Evaluación de Confusión para la unidad de cuidados intensivos (CAM-ICU, por sus siglas en inglés) y el Verificador de Detección Intensiva del Delirio (IC-DSC, por sus siglas en inglés).
Cientos de miles de pacientes de unidades de cuidados intensivos que desarrollan delirio en unidades de cuidados intensivos cada año, se ha reconocido que la mayoría de ellos pertenecen a la variedad hipoactiva.
Que los equipos gestores no pueden detectar e inspeccionar de forma activa a menos que se controle activamente con dichos instrumentos.
Las causas del delirio en tales pacientes dependen de las enfermedades subyacentes, nuevos problemas como la sepsis y los bajos niveles de oxígeno, y los medicamentos para el dolor y el sedante que se administran casi universalmente a todos los pacientes de unidades de cuidados intensivos.
Fuera de la unidad de cuidados intensivos, en las salas de los hospitales y en hogares de ancianos, el problema del delirio también es un problema médico muy importante, especialmente para los pacientes mayores.
El área más reciente del hospital donde el delirio apenas comienza a ser monitoreado rutinariamente en muchos centros es el Departamento de Emergencia, donde la prevalencia del delirio entre los adultos mayores es de alrededor del 10%.
Una revisión sistemática del delirio en pacientes hospitalizados en general mostró que las estimaciones de la prevalencia del delirio al ingreso variaron del 10 al 31%.
Alrededor del 5% al 10% de los adultos mayores que ingresan al hospital desarrollan un nuevo episodio de delirio mientras están en el hospital.
Las tasas de delirio varían ampliamente en las salas de hospital general. Las estimaciones de la prevalencia del delirio en hogares de ancianos están entre el 10% y el 45%.
Sociedad y cultura
El delirio es una de las formas más antiguas de trastorno mental conocido en la historia médica.
Sims (1995, p.31) señala una «excelente y detallada descripción detallada» del delirio en the stroller’s tale, de Charles Dickens, The Pickwick Papers “Los papeles póstumos del Club Pickwick”.
Costos
En los EE. UU., El costo de la admisión de un paciente con delirio se estima entre $ 16k y $ 64k, lo que sugiere que la carga nacional de delirio puede variar desde $ 38 mil millones hasta $ 150 mil millones por año (estimación de 2008). En el Reino Unido, el costo se estima en £ 13k por admisión.
