Son divisiones centradas quirúrgicamente del cuello, descritas por primera vez a partir de estudios anatómicos basados en la disección temprana.
Precedieron a una descripción anatómica transversal basada en imágenes transversales.
El lado del cuello presenta un contorno cuadrilátero, limitado arriba por el borde inferior del cuerpo de la mandíbula, y una línea imaginaria que se extiende desde el ángulo de la mandíbula al proceso mastoideo; debajo, por el borde superior de la clavícula; al frente, por la línea media del cuello; detrás, por el margen anterior del trapecio.
Este espacio se subdivide en dos triángulos grandes por el esternocleidomastoideo, que pasa oblicuamente a través del cuello, desde el esternón y la clavícula a continuación, hasta el proceso mastoideo y el hueso occipital anterior.
El espacio triangular en frente de este músculo se llama triángulo anterior; y detrás de eso, el triángulo posterior.
Los anatomistas usan el término triángulos del cuello para describir las divisiones creadas por los principales músculos de la región.
El triángulo anterior se divide en muscular, carótida, submandibular y submentoniano, y el posterior en triángulos occipitales y subclavios.
Anatomía general
El cuello está dividido en triángulos anatómicos para facilitar la descripción y la localización quirúrgica. Los dos triángulos principales son los triángulos anterior y posterior. Están separados por el músculo esternocleidomastoideo (SCM, por sus siglas en inglés).
El triángulo posterior: está delimitado anteriormente por el músculo esternocleidomastoideo, inferiormente por la clavícula, posteriormente por el borde anterior del músculo trapecio y superiormente por la línea nucal superior.
Se puede dividir además en los triángulos occipital y supraclavicular por el vientre inferior del músculo omohioideo que se extiende transversalmente.
El triángulo occipital: es el superior de los dos y contiene las ramas superficiales del plexo cervical, así como los troncos del plexo braquial (PB) y el nervio espinal accesorio o nervio accesorio espinal. También es la división más grande del triángulo posterior.
Está delimitado, al frente, por el esternocleidomastoideo; detrás, por el trapecio; debajo, por el omohioideo.
Su piso está formado desde arriba hacia abajo por el esplenio de la cabeza, el músculo elevador de la escápula, el escaleno medio y escaleno posterior. Está cubierto por la piel, la fascia superficial y profunda, y por el platisma a continuación.
El nervio accesorio se dirige oblicuamente a través del espacio desde el esternocleidomastoideo, que perfora hasta la superficie inferior del trapecio; debajo, los nervios supraclaviculares y los vasos cervicales transversales y la parte superior del plexo braquial cruzan el espacio.
También se encuentra una cadena de ganglios linfáticos que se extiende a lo largo del borde posterior del esternocleidomastoideo, desde el proceso mastoideo hasta la raíz del cuello.
El triángulo supraclavicular: también conocido como el triángulo omoclavicular o subclavio, el triángulo subclavio, la división más pequeña del triángulo posterior, está limitado, arriba, por el vientre inferior del omohioideo; debajo, por la clavícula y su base está formada por el borde posterior del esternocleidomastoideo.
Su piso está formado por la primera costilla con la primera digitación del serrato anterior. El tamaño del triángulo subclavio varía con la extensión de la unión de las porciones claviculares del esternocleidomastoideo y el trapecio, y también con la altura a la que el omohioideo cruza el cuello.
Su altura también varía de acuerdo con la posición del brazo, disminuyendo al elevar la extremidad, a causa del ascenso de la clavícula, y aumentada al tirar del brazo hacia abajo, cuando ese hueso está deprimido.
Este espacio está cubierto por el integumento, la fascia superficial y profunda y el platisma, y cruzado por los nervios supraclaviculares.
Justo encima del nivel de la clavícula, la tercera porción de la arteria subclavia se curva hacia afuera y hacia abajo desde el borde lateral del escaleno anterior, a través de la primera costilla, hasta la axila, y esta es la situación más comúnmente elegida para ligar el vaso.
A veces, este vaso se eleva hasta 4 cm. Por encima de la clavícula; ocasionalmente, pasa por delante del escaleno anterior o perfora las fibras de ese músculo.
La vena subclavia se encuentra detrás de la clavícula y generalmente no se ve en este espacio; pero en algunos casos se eleva hasta la arteria, e incluso se ha visto que pasa con ese vaso detrás del escaleno anterior.
El plexo braquial de los nervios se encuentra por encima de la arteria y en estrecho contacto con ella. Pasando transversalmente detrás de la clavícula son los vasos escapulares transversales; y atravesando su ángulo superior en la misma dirección, la arteria y la vena cervicales transversales.
La vena yugular externa discurre verticalmente hacia abajo por detrás del borde posterior del esternocleidomastoideo, para terminar en la vena subclavia; recibe las venas escapulares transversales cervical y transversales, que forman un plexo en frente de la arteria, y ocasionalmente una pequeña vena que cruza la clavícula desde la cefálica.
El pequeño nervio de la subclavia también cruza este triángulo alrededor de su centro, y algunas glándulas linfáticas se encuentran generalmente en el espacio.
El triángulo anterior del cuello: es más complicado y contiene más estructuras anatómicas que el triángulo posterior. Se divide en al menos cuatro triángulos más pequeños. El primero, y el menos complejo, es el triángulo submental.
Es un triángulo no apareado que está delimitado bilateralmente por la sínfisis mandibular, el hioides y los vientres anteriores de los músculos digástricos. Los músculos milohioideos forman el piso del triángulo. Su contenido es en gran parte venas y nódulos linfáticos.
El triángulo carotídeo: el triángulo carotídeo contiene la vaina carotídea y es el sitio donde la carótida común se bifurca en las arterias carótidas externas e internas. Varios nervios también atraviesan el triángulo carotídeo, incluido el nervio hipogloso, al salir del triángulo submandibular.
La carótida inferior, o triángulo muscular, está limitada, al frente, por la línea media del cuello desde el hueso hioides al esternón; detrás, por el margen anterior del esternocleidomastoideo; arriba, por el vientre superior del omohioideo.
Está cubierto por el integumento, fascia superficial, platisma y fascia profunda, ramificándose en el que se encuentran algunas de las ramas de los nervios supraclaviculares.
Debajo de estas estructuras superficiales se encuentran el esternohioideo y el esternotiroideo, que, junto con el margen anterior del esternocleidomastoideo, ocultan la parte inferior de la arteria carótida común.
Por lo tanto, la arteria carótida común y la vena yugular interna no están, estrictamente hablando, dentro de este triángulo, ya que están cubiertas por el esternocleidomastoideo; es decir, se encuentran debajo de ese músculo, que forma el borde posterior del triángulo.
Pero como se encuentran muy cerca de las estructuras que están realmente contenidas en el triángulo, y cuya posición es esencial recordar al operar en esta parte de la arteria, es conveniente estudiar las relaciones de todas estas partes juntas.
Este vaso está encerrado dentro de su vaina, junto con la vena yugular interna y el nervio vago; la vena se encuentra lateral a la arteria en el lado derecho del cuello, pero se superpone debajo del lado izquierdo; el nervio se encuentra entre la arteria y la vena, en un plano posterior a ambos.
Delante de la vaina hay algunos filamentos descendientes del ansa hipogloso; detrás de la vaina se encuentran la arteria tiroidea inferior, el nervio recurrente y el tronco simpático; y en su lado medial, el esófago, la tráquea, la glándula tiroides y la parte inferior de la laringe.
Al cortar en la parte superior de este espacio, y desplazando ligeramente al esternocleidomastoideo, la arteria carótida común puede unirse por debajo del omohioideo.
La carótida superior, o triángulo carotídeo, está limitada, detrás por el esternocleidomastoideo; debajo, por el vientre superior del omohioideo; y arriba, por el estilohioideo y el vientre posterior del digástrico.
Está cubierto por el integumento, la fascia superficial, el platisma y la fascia profunda; ramificando en que se encuentran las ramas de los nervios cervicales faciales y cutáneos. Su piso está formado por partes del tirohioideo, hiogloso, y los constrictores constrictor medio e inferior.
Se considera que este espacio cuando se diseca contiene la parte superior de la arteria carótida común, que se bifurca opuestamente al borde superior del cartílago tiroideo hacia la carótida externa e interna.
Estos vasos están algo ocultos a la vista por el margen anterior del esternocleidomastoideo, que se superpone. Las carótidas externas e internas se encuentran una al lado de la otra, siendo el exterior el más anterior de los dos.
Las siguientes ramas de la carótida externa también se encuentran en este espacio, como lo son la tiroides superior, corriendo hacia adelante y hacia abajo; el lingual, directamente hacia adelante; el maxilar externo, hacia adelante y hacia arriba; el occipital, hacia atrás; y la faringe ascendente, directamente hacia arriba en el lado medial de la carótida interna.
Las venas encontradas son: la yugular interna, que se encuentra en el lado lateral de las arterias carótidas internas y comunes; y venas correspondientes a las ramas mencionadas anteriormente de la carótida externa, a saber, la tiroides superior, la lingual, la facial común, la faríngea ascendente y, a veces, la occipital, todas las cuales terminan en la yugular interna.
Los nervios en este espacio son los siguientes: delante de la vaina de la carótida común está la rama descendente hipoglosa. El nervio hipogloso cruza las carótidas internas y externas de arriba, curvando alrededor del origen de la arteria occipital.
Dentro de la vaina, entre la arteria y la vena, y detrás de ambos, está el nervio vago; detrás de la vaina, el tronco simpático.
En el lado lateral de los vasos, el nervio accesorio se extiende por una corta distancia antes de perforar el esternocleidomastoideo; y en el lado medial de la carótida externa, justo debajo del hueso hioides, se puede ver la rama interna del nervio laríngeo superior; y, aún más inferiormente, la rama externa del mismo nervio.
La porción superior de la laringe y la porción inferior de la faringe también se encuentran en la parte frontal de este espacio. Los nervios glosofaríngeo y vago también están contenidos en el tejido profundo de estos dos triángulos.
El submandibular (o triángulo digástrico): corresponde a la región del cuello inmediatamente debajo del cuerpo de la mandíbula.
Está limitado, arriba, por el borde inferior del cuerpo de la mandíbula, y una línea dibujada desde su ángulo al proceso mastoideo; debajo, por el vientre posterior del digástrico y el estilohioideo; al frente, por el vientre anterior del digástrico.
Está cubierto por el integumento, la fascia superficial, el platisma y la fascia profunda, ramificándose en las ramas del nervio facial y los filamentos ascendentes del nervio cervical cutáneo.
Su piso está formado por milohioideo, hiogloso, y constrictora pharyngis superior. Se divide en una parte anterior y posterior por el ligamento estilomandibular.
La parte anterior contiene la glándula submaxilar, superficial a la cual está la vena facial anterior, mientras que incrustada en la glándula está la arteria maxilar externa y sus ramas glandulares; debajo de la glándula, en la superficie del milohioideo, están la arteria submentoniana y la arteria y el nervio milohioideo.
La parte posterior de este triángulo contiene la arteria carótida externa, que asciende profundamente en la sustancia de la glándula parótida. Este vaso se encuentra aquí frente de, y superficial a, la carótida interna, siendo cruzado por el nervio facial, y emite en su curso las ramas maxilares posteriores, superficiales temporales e internas.
Más profundamente son la carótida interna, la vena yugular interna y el nervio vago, separados de la carótida externa por el estiglogloso y estilofaríngeo, y el nervio glosofaríngeo.
Las estructuras enumeradas como contenidas en su parte posterior se encuentran, estrictamente hablando, debajo de los músculos que forman el límite posterior del triángulo; pero como es muy importante tener en cuenta su estrecha relación con la glándula parótida, se habla de todas estas partes juntas.
El triángulo submentoniano (o triángulo suprahioideo): está limitado detrás por el vientre anterior del digástrico, al frente por la línea media del cuello entre la mandíbula y el hueso hioides; debajo, por el cuerpo del hueso hioides; su piso está formado por el milohioideo.
Contiene uno o dos ganglios linfáticos y algunas venas pequeñas; los últimos se unen para formar la vena yugular anterior.
Una comprensión detallada de la anatomía del cuello es un precursor necesario para una evaluación de las lesiones nerviosas en el cuello, así como para su diagnóstico y tratamiento.
Triángulos del cuello olvidados
El cuello es un área que se presta a la geometría anatómica, como los triángulos. Se han descrito muchos triángulos del cuello, y algunos son bien conocidos, sin embargo, algunos han sido casi olvidados, es decir, el triángulo de Lesser, el triángulo de Farabeuf, el triángulo de Pirogoff y el triángulo de Beclard.
Desde el punto de vista anatómico y quirúrgico, el cuello es un lugar increíblemente interesante. Es como una conexión donde las unidades funcionales cruciales se encuentran y pasan. Los hitos quirúrgicos añadidos siempre son útiles para el cirujano al tratar con el cuello.
Triángulo de Farabeuf
Lleva el nombre del cirujano francés DR. Louis Hubert Farabeuf (1841-1910). Este triángulo está delimitado posteriormente por la vena yugular interna, la vena facial común, y el nervio hipogloso forma la base de este triángulo en sentido superior.
El contenido de este triángulo es una rama de la arteria carótida común o bifurcación carotídea y el ganglio linfático yugulodigástrico. Según la desviación, este triángulo es otra característica útil y descuidada de la anatomía de la carótida que forma un admirable punto de reunión del cuello.
Este triángulo es un signo bien conocido para la identificación de la bifurcación de la arteria carótida común.
El triángulo submandibular está bordeado superiormente por el borde inferior del cuerpo de la mandíbula y se encuentra entre el vientre anterior y posterior del músculo digástrico. El triángulo submandibular se subdivide en una parte anterior y posterior por el ligamento estilomandibular.
La glándula submandibular es el contenido principal de este triángulo y está presente en la parte anterior de este triángulo, superficial a la vena facial anterior y debajo de la glándula, en la superficie del músculo milohioideo, están la arteria submentoniana y el nervio y los vasos milohioideos.
En la parte posterior de este triángulo está la arteria carótida externa, que asciende profundamente a la sustancia de la glándula parótida. Los triángulos de Beclard, Lesser y Pirogoff que también se conocen como triángulos de cuello olvidados, pequeños se encuentran dentro del triángulo submandibular.
Triángulo de Lesser
Es un triángulo contenido dentro del triángulo submandibular. Sus límites son el nervio hipogloso y el vientre anterior y posterior del músculo digástrico. Este triángulo fue nombrado después de un cirujano alemán llamado Dr. Ladislao Leon Lesser, que vivió desde 1846 hasta 1925.
El vientre anterior del tendón digástrico forma el límite inferior, el borde superior por el nervio hipogloso y el borde posterior está formado por el margen posterior del músculo milohioideo en el tendón intermedio del músculo digástrico.
El piso de este está formado por el músculo hiogloso y el músculo milohioideo.
Triángulo de Pirogoff
Fue nombrado después del cirujano y científico ruso Dr. Nikolai I Pirogoff (1810-1881), quien realizó la primera descripción de esta área anatómica del cuello.
Los siguientes son los límites de este triángulo: el límite superior está formado por el nervio hipogloso, el límite inferior está formado por el tendón intermedio del músculo digástrico y el borde posterior está formado por el borde posterior del músculo milohioideo.
También se considera que este triángulo es la continuación posterior del triángulo de Lesser.
El cirujano Dr. John Blair Deaver en su libro titulado «Anatomía quirúrgica del cuerpo humano» refirió este triángulo como el triángulo de Pinaud y el hipoglosohioideo. A veces, la arteria lingual se puede encontrar en el triángulo Pirogoff debajo de las fibras del músculo hiogloso.
Triángulo de Beclard
Lleva el nombre del anatomista francés Dr. Pierre A. Beclard (1785-1825). Gran parte del hueso hioides forma el límite inferior, el vientre posterior del músculo digástrico forma el límite superior, y el borde posterior del músculo hiogloso forma el límite posterior y su base.
También se conoce como triángulo posterior de la arteria lingual y los contenidos de este triángulo son la arteria lingual y el nervio hipogloso.
A veces, arcus raninus, es decir, la anastomosis entre la rama final derecha e izquierda de la arteria lingual profunda también está presente en este triángulo. Este triángulo también ayuda a ligar la arteria carótida externa.
Relevancia clínica
El uso de las divisiones descritas como triángulos del cuello permite la comunicación efectiva de la ubicación de masas palpables ubicadas en el cuello entre profesionales de la salud.
La línea media anterior común de las hinchazones es:
- Ganglios linfáticos submentonianos agrandados y dermoides sublinguales en la región submentoniana.
- Quiste tirogloso e inflamación de la bolsa subhioidea justo debajo del hueso hioides.
- Bocio, carcinoma de la laringe y ganglios linfáticos agrandados en la región supraesternal.
Afecciones presentes en los triángulos del cuello
Triángulo del cuello y tumores
Los tumores de la laringe, la hipofaringe y el triángulo anterior del cuello pueden manifestar síntomas clínicos idénticos a los del síndrome hioides.
El linfangioma cervical ocurre con mayor frecuencia en el triángulo posterior, pero las lesiones del triángulo anterior tienden a ser más problemáticas, lo que interfiere con la capacidad del paciente para respirar o tragar y se extiende hacia arriba en la cavidad oral o hacia abajo en el mediastino.
Triángulo del cuello y quiste tímico cervical
Los quistes del timo cervical son morfológicamente idénticos a sus contrapartes mediastinales.
Se encuentran en el triángulo anterior del cuello a lo largo de la trayectoria normal de descenso del timo, con o sin glándulas paratiroides, y pueden tener una banda fibrosa o una conexión sólida del cordón tímico con la faringe o el mediastino.
Triángulos del cuello y nervios craneales
Hay tres nervios craneales principales que están presentes en los triángulos anteriores del cuello en los lados izquierdo y derecho, estos son los nervios glosofaríngeo, vago e hipogloso.
