Los pacientes con miopía, hipermetropía y astigmatismo ahora pueden reducir o eliminar su dependencia de los lentes.
Ya sea anteojos o de contacto, pueden olvidarse de ellos gracias a la cirugía refractiva que incluye queratotomía radial, queratectomía fotorrefractiva, queratomileusis in situ asistida por láser, queratoplastia térmica con láser y anillos corneales intraestromales.
Desde la aprobación del láser excimer en 1995, se producen resultados estables y predecibles con un excelente perfil de seguridad, eficacia, predecibilidad y seguridad, con las ventajas adicionales de recuperación rápida de la visión y dolor mínimo.
A pesar de la amplia publicidad actual y la atención de los medios acerca de la cirugía refractiva con láser, no todos los pacientes son buenos candidatos para esta cirugía.
Anatomía de la córnea
La córnea transparente tiene aproximadamente 0.5 mm de espesor, con cinco capas diferentes: el epitelio, la membrana de Bowman, el estroma, el endotelio y la membrana de Descemet.
El epitelio es la capa más exterior, suministra una superficie refractiva uniforme y actúa como una barrera contra las infecciones.
La función de la membrana de Bowman, que está ubicada bajo el epitelio y su membrana basal, no está muy clara.
El estroma, formado por laminillas entrelazadas de fibrillas de colágeno, proporciona estructura a la córnea y representa el 90 por ciento del espesor corneal.
El endotelio y su membrana basal (membrana de Descemet) forman las capas más internas.
Las células endoteliales, a través de una bomba de sodio potasio, son responsables de la deshidratación corneal relativa necesaria para la claridad corneal.
Óptica, refracción y error refractivo
La refracción es la flexión de los rayos de luz a medida que pasan de un medio transparente a otro medio de una densidad diferente; se mide en dioptrías.
La potencia refractiva de una lente es el recíproco de su distancia focal medida en metros (por ejemplo, una lente de una dioptría tiene un punto focal de 1 m, una lente de dos dioptrías tiene una distancia focal de 0.5 m).
La córnea y el cristalino refractan la luz que entra al ojo. La córnea es responsable de dos tercios de la potencia de enfoque total del ojo, mientras que el cristalino representa el tercio restante.
El poder de enfoque de la córnea es fijo, mientras que el poder de enfoque del cristalino no lo es.
A través de un proceso llamado acomodación, la lente cambia su forma para enfocar objetos.
En emetropía (un ojo con visión normal), los poderes de enfoque de la córnea y la lente se combinan perfectamente con la longitud del globo.
Cuando una persona con agudeza visual normal ve un objeto, la córnea y la lente enfocan los rayos de luz paralelos emitidos desde el objeto precisamente sobre la retina, y se percibe una imagen clara.
El punto focal del ojo está en el infinito. Los errores de refracción ocurren cuando la córnea y la lente no enfocan adecuadamente los rayos de luz en la retina.
En la miopía, el tipo más común de error refractivo, la córnea es demasiado curva o la lente demasiado potente para la longitud del globo.
Los objetos distantes no se pueden ver claramente porque los rayos de luz se enfocan en frente de la retina; sin embargo, los objetos cercanos aparecen claros.
Las lentes cóncavas con potencia negativa o divergente corrigen este error de refracción y reenfocan los rayos de luz en el punto correcto de la retina.
En la hipermetropía, la córnea es demasiado plana o la lente demasiado débil para la longitud del globo. Como resultado, la córnea y el cristalino enfocan los rayos de luz detrás de la retina.
Este proceso de acomodación puede enfocar un objeto distante, sin embargo, la visión cercana no está clara.
Las lentes convexas con potencia positiva o convergente corrigen este error de refracción y reenfocan los rayos de luz al punto correcto en la retina.
En el astigmatismo, el poder de refracción del ojo es diferente en diferentes meridianos.
La córnea y la lente no pueden llevar los rayos de luz al punto preciso de la retina para proporcionar una visión clara, por lo tanto, los objetos aparecerán borrosos a cualquier distancia.
El astigmatismo puede ocurrir con miopía o hipermetropía.
Criterios de selección de pacientes para la cirugía refractiva
- Mayor de 18 años de edad.
- Refracción estable de al menos un año de duración.
- Miopía entre -0.50 y -12.00 dioptrías.
- Astigmatismo 5.00 dioptrías.
- Hipermetropía <+6.00 dioptrías.
Ausencia de contraindicaciones oculares como:
- Queratocono.
- Queratitis herpética.
- Miopía progresiva.
- Enfermedad corneal.
- Glaucoma.
- Catarata.
- Cualquier otra patología preexistente de la córnea o el segmento anterior, que incluya cicatrices, agoftalmos, ojo seco y blefaritis.
- Enfermedad vascular incontrolada.
- Enfermedad autoinmune.
- Paciente Inmunosuprimido o inmunocomprometido.
- Embarazada o lactando.
- Historia de queloides.
- Diabetes mellitus.
Cirugía refractiva
La queratotomía radial, la queratectomía fotorrefractiva, queratomileusis in situ asistida por láser, queratoplastia térmica con láser y anillos corneales intraestromales son las cirugías refractivas más comunes actualmente realizadas en el tratamiento de pacientes con miopía, hipermetropía y astigmatismo.
El objetivo de estos procedimientos es cambiar el estado refractivo del ojo al cambiar la forma de la córnea.
Queratotomía radial
En el pasado, la queratotomía radial se realizó para tratar pacientes con miopía.
El cirujano hace una serie de incisiones corneales microscópicas en un patrón radial o similar a un rayo.
Esto permite que la córnea externa se relaje de manera que la córnea central se aplana.
La nueva forma de la córnea se retiene permanentemente a medida que la córnea se cura.
Las posibles complicaciones graves incluyen la pérdida de la agudeza visual mejor corregida, la perforación de la córnea, la infección y la ruptura del globo.
Algunas de las principales preocupaciones con este procedimiento se relacionan con la inestabilidad corneal significativa inducida por la cirugía, incluida la fluctuación diurna del error de refracción, la hipercorrección, el cambio hipermétrope y la ruptura potencial del globo con trauma cerrado.
El láser excimer
El láser excimer se usa para realizar procedimientos, cambiando la forma de la córnea, con la ayuda de un haz ultravioleta rompe los enlaces intermoleculares de la córnea. A este procedimiento se le denomina fotoablación.
Debido a que el tejido adyacente produce poco o ningún daño térmico, a menudo se lo denomina haz de láser «frío».
Una computadora, programada con la refracción del paciente y la topografía corneal, controla el rayo láser para eliminar con precisión el tejido corneal.
Con la mejora de la tecnología, el ancho del rayo láser ha seguido disminuyendo a menos de 100 μ.
Además, actualmente hay disponibles sistemas láser de rastreo ocular que permiten una ablación corneal precisa durante los movimientos oculares.
En el caso de la miopía, el haz de luz del láser disminuye su potencia de enfoque aplanando la córnea central.
En la hipermetropía, el láser aumenta indirectamente la córnea central al eliminar el tejido de la periferia, lo que aumenta el poder de enfoque de la córnea.
En el astigmatismo, el meridiano corneal se trata con un haz elíptico o cilíndrico, aplanando y volviéndolo más inclinado.
Queratectomía fotorrefactiva
La queratectomía fotorrefactiva se realiza un tratamiento a los pacientes que presentan miopía, astigmatismo e hipermetropía en niveles bajos a moderados sin la presencia de astigmatismo.
Este procedimiento se realiza de forma ambulatoria con el uso de anestesia tópica.
El epitelio corneal en la zona de ablación primero se retira o se empuja hacia un lado para permitir una ablación más precisa del tejido corneal.
El tratamiento con láser se aplica luego al estroma corneal expuesto.
Inmediatamente después del tratamiento con láser, el oftalmólogo aplica antibióticos tópicos, esteroides y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.
Y finalmente se coloca una lente de contacto de vendaje desechable sobre la córnea.
Durante el período postoperatorio temprano, los pacientes pueden experimentar un desgarro significativo, fotofobia, visión borrosa e incomodidad debido a la abrasión corneal central.
Con el uso de lentes de contacto para vendajes y gotas para los ojos con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, el dolor postoperatorio suele ser de leve a moderado, sin embargo, los pacientes ocasionalmente requieren analgesia sistémica para el dolor más severo.
La lente de contacto permanece en el ojo hasta que se cure el defecto epitelial (un promedio de tres a cuatro días).
La terapia con antibióticos por lo general se continúa durante dos o tres días después de que el defecto se haya curado, y las gotas tópicas de esteroides se pueden continuar durante hasta tres meses después de la operación.
La agudeza visual mejora una vez que el defecto epitelial sana, por lo general, una semana después de la operación y normalmente fluctúa después de la cirugía antes de estabilizarse aproximadamente a los tres meses después de la operación.
Los síntomas de deslumbramiento, halos y ojo seco son comunes durante el primer mes posterior a la cirugía, pero generalmente disminuyen o desaparecen por completo entre tres y seis meses después de la cirugía.
Queratomileusis asistido por láser en situ
Un microqueratomo, se usa para levantar un colgajo corneal del tamaño de una lente de contacto.
Este colgajo, que tiene un promedio de 160μ de grosor, se pliega hacia atrás para exponer el estroma subyacente.
El láser excimer se utiliza para extirpar una cantidad precisa de estroma corneal, y el colgajo se irriga y se coloca nuevamente en su posición original.
El colgajo corneal se estabiliza sin suturas por la deshidratación corneal relativa creada por la bomba endotelial.
La estabilidad del colgajo corneal y la adherencia al estroma corneal se verifica después de la cirugía, y los pacientes generalmente se envían a casa con esteroides tópicos, antibióticos tópicos y gotas oftálmicas antiinflamatorias no esteroideas tópicas.
Además, se le indica al paciente que use un protector ocular durante la noche, con un seguimiento programado en el día 1 postoperatorio y nuevamente a la semana.
El paciente generalmente se revisa de nuevo al primer, tercer y sexto mes.
El procedimiento tiene ventajas significativas para los pacientes. Causa poco dolor, proporciona una recuperación rápida de la visión y tiene el potencial de tratar niveles más altos de miopía.
También se ha encontrado que el queratomileusis in situ asistida por láser, es seguro y efectivo para tratar ambos ojos el mismo día, mientras que la queratectomía fotorrefractiva generalmente se realiza en dos días separados.
Las mejoras de queratomileusis in situ asistida por láser, se realizan más fácilmente (al menos dentro de los primeros seis a 12 meses posteriores a la cirugía inicial) levantando el colgajo corneal original y volviendo a tratar el lecho del estroma para corregir cualquier error de refracción residual.
A diferencia de queratectomía fotorrefractiva, la queratomileusis in situ asistida por láser, no produce neblina estromal, y los pacientes que se han sometido a este procedimiento generalmente no requieren gotas tópicas de esteroides más allá de la primera semana postoperatoria.
Un año después de la operación, los pacientes que se han sometido al procedimiento queratomileusis in situ asistida por láser, están más satisfechos que los pacientes que se han sometido al procedimiento queratectomía fotorrefractiva (90 versus 52 por ciento, respectivamente).
A pesar de las diferentes técnicas quirúrgicas de queratectomía fotorrefractiva y queratomileusis in situ asistida por láser, los resultados refractivos son similares.
Keratoplastia térmica de láser
La keratoplastia térmica del láser, se realiza utilizando el láser Holmium: YAG sin contacto.
El oftalmólogo utiliza el láser para colocar simétricamente puntos radiales que están fuera del eje visual.
Esto calienta la córnea, lo que resulta en la contracción del colágeno estromal, lo que modifica la curvatura corneal anterior.
Este procedimiento se realiza bajo anestesia tópica con un programa de seguimiento variable.
La keratoplastia térmica del láser se usa para tratar pacientes con un error refractivo hipermétrope de hasta +4.00 dioptrías que se han vuelto presbiópicos y no tienen patología ocular.
Los resultados refractivos varían con la cantidad de tratamiento con láser.
Las complicaciones más comunes incluyen astigmatismo irregular e inducido y regresión hipermétrope con la necesidad de retratamiento utilizando keratoplastia térmica del láser o el láser excimer.
La keratoplastia térmica del láser es segura, eficaz y proporciona una corrección satisfactoria de la hipermetropía baja con complicaciones mínimas.
Anillo corneal intrastromal
Los resultados de los estudios preliminares indican que el Anillo corneal intrastromal es una opción prometedora para corregir errores de refracción miope de menos de -3.00 dioptrías.
Durante este procedimiento, el oftalmólogo coloca un anillo de polimetilmetacrilato en la periferia de la córnea a aproximadamente dos tercios de su profundidad.
El anillo hace que la córnea se aplaste, corrigiendo así el error de refracción.
Los beneficios del Anillo corneal intrastromal, incluyen la recuperación rápida de la visión luego de la colocación (porque la manipulación quirúrgica no ocurre sobre la córnea central / eje visual).
Un beneficio adicional es que el oftalmólogo puede quitar el dispositivo en cualquier momento. Los riesgos incluyen infección, cicatrización anormal de la herida y astigmatismo irregular.
Complicaciones postoperatorias
Las complicaciones de la cirugía refractiva pueden surgir intraoperatoriamente o durante el período postoperatorio.
Con el procedimiento de queratomileusis in situ asistida por láser, las complicaciones del colgajo intraoperatorio que se producen con el uso del microqueratomo incluyen colgajos incompletos, colgajos irregulares, colgajos pequeños, descentramiento del colgajo, colgajos para ojales o colgajos de gorra libre.
Las complicaciones postoperatorias tempranas incluyen desalojo del colgajo del estroma corneal, estrías del colgajo, restos de la interfaz, crecimiento epitelial en el colgajo, interfaz del estroma corneal o una respuesta inflamatoria estéril denominada queratitis lamelar difusa o síndrome de arenas del Sahara.
Las complicaciones de la queratectomía fotorrefractiva intraoperatorias incluyen más comúnmente el descentramiento de la ablación con láser y las islas centrales de mayor poder de refracción.
Las complicaciones postoperatorias incluyen dolor secundario a un defecto epitelial o curación epitelial diferida, lo que puede aumentar el riesgo de infección, así como la formación de nebulosidad tardía y la cicatrización de la córnea.
Con cualquier procedimiento que utilice el láser excimer, el resultado refractivo puede no siempre dar como resultado una agudeza de la vista no corregida o una agudeza de la visión con una mejor visión de 20/20 o mejor.
Algunos pacientes pueden presentar un empeoramiento de la claridad y la agudeza visual secundaria a cicatrices, deslumbramiento, halos, diplopía monocular y sensibilidad de contraste reducida.
Los pacientes pueden tener una sobrecorrección, una falta de corrección y un astigmatismo postoperatorios que pueden necesitar una mejora para corregir el error de refracción residual.
Además, después de la cirugía refractiva con láser excímer, la mayoría de los pacientes se quejarán de síntomas de ojo seco secundarios a la alteración de la inervación del nervio corneal.
Estos pacientes se tratan de manera más efectiva con lágrimas artificiales no preservadas o tapones puntuales, según sea necesario; los síntomas de ojo seco generalmente se resuelven en tres meses.
