El dolor puede ser en cualquier parte del tracto urinario, que incluye el área desde los riñones hasta los uréteres, la vejiga urinaria y la uretra.
El Cólico Nefrítico es un dolor causado por una piedra del tracto urinario (urolitiasis).
Las piedras pueden ocurrir en cualquier parte de estas áreas y pueden variar significativamente en tamaño. La mayoría de las piedras se producen debido a la acumulación de minerales u otras sustancias, como el ácido úrico, que se adhieren en la orina y crean una masa dura.
Hay muchas opciones de tratamiento para cálculos urinarios. Muchos cálculos pasan sin intervención quirúrgica, por lo que el manejo del Cólico Nefrítico es una preocupación principal durante el tratamiento.
Síntomas
Los síntomas del Cólico Nefrítico pueden variar según el tamaño del cálculo y su ubicación en el tracto urinario. Algunas piedras pequeñas causan Cólico Nefrítico leve y una persona puede pasarlas en la orina sin mucha molestia.
Los cálculos más grandes pueden causar un dolor insoportable, especialmente si se atascan y bloquean cualquier punto pequeño en el tracto urinario, como donde se encuentra el riñón o la vejiga urinaria, o el uréter, el conducto por el que pasa la orina entre el riñón y la vejiga. .
La presentación más común del Cólico Nefrítico es el dolor que ocurre en el lado afectado del cuerpo entre las costillas inferiores y la cadera que se irradia a la parte inferior del abdomen y la ingle.
El dolor tiende a venir en oleadas que pueden durar de 20 a 60 minutos antes de disminuir hasta la próxima ola.
El Cólico Nefrítico es solo uno de los síntomas causados por cálculos urinarios. Otros síntomas que generalmente ocurren junto con el Cólico Nefrítico incluyen:
- Dolor o dificultad para orinar.
- Sangre en la orina que puede darle un color rosado, rojo o marrón.
- Orina maloliente.
- Náusea.
- Vómitos.
- Pequeñas partículas en la orina.
- Sintiendo una necesidad constante y urgente de orinar.
- Orina turbia.
- Orinar más o menos de lo normal.
Los signos de una infección del tracto urinario relacionada pueden aparecer en algunos casos. Estos incluyen fiebre, escalofríos y sudor frío. Cualquiera que experimente alguno de estos síntomas debe hablar con un médico.
Cualquiera que tenga los siguientes síntomas además del Cólico Nefrítico debe contactar a los servicios médicos de emergencia inmediatamente:
- Incapacidad completa para orinar.
- Vómitos incontrolables.
- Fiebre de más de 101°F.
Causas
El Cólico Nefrítico es causado por una piedra que se atasca en el tracto urinario. Esto ocurre comúnmente en un uréter, donde la piedra estira el área circundante del tejido al intentar atravesarlo; la inflamación y la presión de la restricción del flujo de la orina también pueden ocurrir.
El uréter también puede sufrir espasmos. Esta situación es dolorosa, ya que el uréter no debe tener piedras dentro de él.
Las piedras urinarias pueden estar formadas por numerosos productos químicos y minerales causados por algunos factores de riesgo diferentes. Los factores de riesgo para desarrollar cálculos urinarios incluyen:
- Calcio extra en la orina.
- Enfermedades del tracto gastrointestinal (GI), como la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa.
- Gota, que es causada por un exceso de ácido úrico.
- Ciertos medicamentos.
- Cistinuria.
- Obesidad.
- Cirugías en el tracto GI, como la cirugía de derivación gástrica.
- Deshidración.
- Un historial familiar de urolitiasis.
Tratamiento
Los médicos a menudo usan análisis de sangre para verificar el aumento de los niveles de sustancias formadoras de cálculos en el cuerpo de una persona.
Una prueba de imágenes como una radiografía de película simple, una tomografía computarizada (TC) o una ecografía pueden ayudar a localizar cualquier cálculo importante en el tracto urinario.
El tratamiento médico a menudo dependerá del tipo de piedra que esté experimentando una persona. Hay algunos tipos diferentes de piedras, que incluyen:
- Los cálculos de calcio son los tipos más comunes de cálculos y están formados por oxalato de calcio.
- Los cálculos de ácido úrico se desarrollan cuando el ácido úrico se concentra en la orina.
- Los cálculos de cistina son poco frecuentes y son causados por el trastorno cistinuria.
- Los cálculos de estruvita son piedras menos comunes causadas por ciertas bacterias en el tracto urinario.
La mayoría de las piedras pequeñas se consideran transitables. De hecho, hasta el 80 por ciento de los cálculos pasarán del cuerpo en la orina. Los médicos recomiendan una hidratación adecuada y pueden recetar medicamentos analgésicos para ayudar a controlar el dolor mientras se controla el cálculo hasta que pase.
Existe una variedad de procedimientos para ayudar a eliminar cálculos más grandes y aliviar el Cólico Nefrítico. Éstas incluyen:
Extracción con cálculos guiados por ureteroscopia: este es un procedimiento quirúrgico invasivo en el que un médico inserta un endoscopio delgado con una luz y una cámara en el tracto urinario para ubicar el cálculo y extraerlo.
Litotricia extracorpórea por ondas de choque (ESWL): un tratamiento no invasivo, ESWL es el proceso de apuntar pequeñas ondas de sonido a los riñones para dividir las piedras en pedazos pequeños. Estos fragmentos se pasan en la orina.
Nefrolitotomía percutánea: la nefrolitotomía percutánea generalmente se realiza bajo anestesia general. Es el proceso de ingresar al riñón a través de un pequeño corte en la parte posterior y el uso de un alcance iluminado y pequeños instrumentos para quitar la piedra.
Colocación del stent: a veces, los médicos colocarán un tubo delgado en el uréter de la persona para ayudar a aliviar la obstrucción y promover el paso de las piedras.
Cirugía abierta: algunas personas que no pueden pasar los cálculos pueden requerir cirugía abierta, pero tiene un tiempo de recuperación más prolongado. Los médicos a menudo tratarán de extraer o romper las piedras para que una persona pueda pasarlas antes de considerar la cirugía abierta.
El tratamiento también puede incluir medicamentos diseñados para ayudar a aliviar los síntomas o reducir la acumulación de cálculos. Estos tratamientos pueden incluir:
- Antibióticos.
- Agentes alcalinizantes.
- Corticosteroides.
- Bloqueadores de los canales de calcio.
- Bloqueadores alfa-1 selectivos.
Tratamiento y Manejo de Nefrolitiasis
El tratamiento de la nefrolitiasis implica el manejo de emergencia del Cólico Nefrítico (ureteral), incluidas las intervenciones quirúrgicas donde se indique, y el tratamiento médico para la enfermedad de cálculos.
En situaciones de emergencia donde existe preocupación acerca de la posible insuficiencia renal, el enfoque del tratamiento debe ser corregir la deshidratación, tratar las infecciones urinarias, prevenir las cicatrices, identificar pacientes con un riñón funcional solitario y reducir el riesgo de lesión renal aguda.
La hidratación intravenosa (IV) adecuada es esencial para minimizar los efectos nefrotóxicos de los agentes de contraste IV.
La mayoría de los cálculos pequeños en pacientes con hidronefrosis relativamente leve se pueden tratar con observación y acetaminofeno. Los casos más graves con dolor intratable pueden requerir drenaje con estent o nefrostomía percutánea.
El estent ureteral interno generalmente se prefiere en estas situaciones debido a la disminución de la morbilidad. El paracetamol se puede usar en el embarazo para el dolor leve a moderado.
Los medicamentos opiáceos, como la morfina y la meperidina, son medicamentos de la categoría C del embarazo, lo que significa que se pueden usar pero cruzan la barrera placentaria.
Los opiáceos pueden causar depresión respiratoria en el feto; por lo tanto, no deben usarse cerca del parto o cuando otros medicamentos sean adecuados.
Se debe realizar un análisis de la composición química de la piedra siempre que sea posible, y se debe proporcionar información a los pacientes motivados sobre posibles pruebas de orina de 24 horas para la profilaxis con nefrolitiasis a largo plazo.
Esto es particularmente importante en pacientes con un solo riñón funcional, aquellos con factores de riesgo médicos y niños.
Sin embargo, cualquier paciente fuertemente motivado puede beneficiarse de un análisis de prevención y tratamiento profiláctico si está dispuesto a seguir una terapia a largo plazo.
El tamaño de la piedra es un importante predictor de paso espontáneo. Una piedra de menos de 4 mm de diámetro tiene un 80% de probabilidad de paso espontáneo; esto cae al 20% para piedras de más de 8 mm de diámetro.
Sin embargo, el paso de cálculos también depende de la forma exacta y la ubicación de la piedra y la anatomía específica del tracto urinario superior en el individuo particular.
Por ejemplo, la presencia de una obstrucción de la unión ureteropélvica (UPJ) o una estenosis ureteral podría dificultar o imposibilitar el paso de cálculos muy pequeños.
La mayoría de los médicos y urólogos del departamento de emergencias han observado piedras muy grandes que pasan y algunas piedras muy pequeñas que no se mueven.
La terapia médica agresiva se ha mostrado prometedora en el aumento de la tasa de pase de cálculos espontáneos y aliviando las molestias al tiempo que se minimiza el uso de narcóticos.
El tratamiento agresivo de cualquier infección urinaria proximal es importante para evitar la pionefrosis y la urosepsis potencialmente peligrosas.
En estos casos, considere el drenaje de nefrostomía percutánea en lugar de la endoscopia retrógrada, especialmente en pacientes muy enfermos.
La terapia médica para la enfermedad de cálculos toma formas tanto a corto como a largo plazo. El primero incluye medidas para disolver el cálculo (posible solo con piedras no calcáreas) o para facilitar el paso de piedras, y el último incluye tratamiento para evitar la formación de cálculos adicionales.
La prevención de cálculos debe considerarse con mayor fuerza en pacientes que tienen factores de riesgo para aumentar la actividad de cálculos, incluida la formación de cálculos antes de los 30 años, antecedentes familiares de cálculos, cálculos múltiples en la presentación y cálculos residuales después del tratamiento quirúrgico.
En 2016, la Asociación Americana de Urología/Sociedad Endourológica emitió pautas generales de manejo para las diversas presentaciones de piedras que pueden ser manejadas de manera conservadora.
Las directrices establecen que la observación con o sin terapia expulsiva médica debe ofrecerse a los pacientes con cálculos ureterales distales no complicados de 10 mm o menos de diámetro.
Las directrices también establecen que se puede ofrecer vigilancia activa para cálculos caliciales no obstructivos y asintomáticos.
En el caso de pacientes pediátricos con cálculos ureterales no complicados ≤10 mm o piedras renales asintomáticas no obstructivas, se puede ofrecer vigilancia activa con ultrasonografía periódica.
También se pueden observar pacientes embarazadas con cálculos ureterales/renales con síntomas bien controlados.
El Manejo del Dolor
El tratamiento del dolor es un paso esencial en el tratamiento, ya que puede aumentar la calidad de vida de una persona hasta que la piedra pase.
Mientras que una persona todavía está lidiando con los síntomas, los médicos también pueden recomendar medicamentos para calmar el tracto gastrointestinal y controlar las náuseas y los vómitos.
Algunas personas también pueden responder al colocar un paquete de calor en su costado o en la zona lumbar, ya que puede calmar los espasmos musculares asociados con el Cólico Nefrítico.
Indicaciones para la Hospitalización
La decisión de hospitalizar a un paciente con un cálculo generalmente se basa en motivos clínicos y no en un hallazgo específico en una radiografía.
Generalmente, la hospitalización por un ataque agudo de Cólico Nefrítico ahora se denomina oficialmente una observación porque la mayoría de los pacientes se recupera lo suficiente como para irse a casa dentro de las 24 horas.
La tasa de ingreso para pacientes con Cólico Nefrítico agudo es aproximadamente del 20%. La hospitalización es claramente necesaria cuando cualquiera de los siguientes está presente:
- Los analgésicos orales son insuficientes para controlar el dolor.
- La obstrucción ureteral de una piedra ocurre en un riñón solitario o trasplantado.
- La obstrucción ureteral de una piedra ocurre en presencia de una infección del tracto urinario (ITU), fiebre, sepsis o pionefrosis.
La hidronefrosis infectada, definida como una infección del tracto urinario (ITU) proximal a una piedra que obstruye, obliga al ingreso hospitalario a recibir antibióticos y un rápido drenaje.
El cultivo de orina y la sensibilidad midstream fueron un mal predictor de hidronefrosis infectada en una serie, siendo positivo solo en el 30% de los casos.
La presentación clínica de la hidronefrosis infectada es variable. La piuria (>5 glóbulos blancos [glóbulos blancos] por campo de alta potencia [HPF]) casi siempre está presente, pero no es diagnóstico de infección proximal.
En una pequeña serie de 23 pacientes con hidronefrosis infectada, la temperatura fue superior a 38°C en 15 pacientes, el recuento de leucocitos periféricos fue de más de 10×109/L en 13 pacientes y el nivel de creatinina fue superior a 1,3 mg/dL en 12 pacientes.
La ecografía renal o la TC pueden distinguir la pionefrosis de la hidronefrosis simple al demostrar un nivel de líquido-fluido en la pelvis renal (orina sobre restos purulentos).
En dos estudios pequeños, la sensibilidad ultrasonográfica para la pionefrosis fue del 62-67%. La sensibilidad CT para la pionefrosis no ha sido determinada de manera confiable. El médico de urgencias debe mantener un alto índice de sospecha.
Los antibióticos deben cubrir especies de Escherichia coli y Staphylococcus, Enterobacter, Proteus y Klebsiella. En otro pequeño estudio de 38 pacientes con hidronefrosis, 16 tenían hidronefrosis infectada y 22 tenían hidronefrosis estéril. La ecografía sola detectó 6 de 16 casos de pionefrosis, una sensibilidad del 38%.
Utilizando un valor de corte de 3mg/dL para la proteína C reactiva y 100mm/h para la velocidad de sedimentación de eritrocitos, la precisión diagnóstica para detectar hidronefrosis y pionefrosis infectadas aumentó al 97%.
Las indicaciones relativas a considerar para una posible admisión incluyen condiciones comórbidas (p. Ej., Diabetes), deshidratación que requiere terapia con líquidos IV prolongada, insuficiencia renal o cualquier estado inmunocomprometido.
Los pacientes con obstrucción completa, extravasación de orina perirrenal, un riñón solitario o embarazo, y aquellos con un sistema de apoyo social deficiente, también deben ser considerados para el ingreso, especialmente si el seguimiento urológico rápido no está disponible de manera confiable.
Las piedras más grandes (es decir, ≥7 mm) que es poco probable que pasen espontáneamente requieren algún tipo de procedimiento quirúrgico. En algunos casos, es razonable hospitalizar a un paciente con una piedra grande para facilitar la intervención quirúrgica con cálculos.
Sin embargo, la mayoría de los pacientes con Cólico Nefrítico agudo se pueden tratar de forma ambulatoria.
Alrededor del 15-20% de los pacientes requieren intervención invasiva debido al tamaño de la piedra, obstrucción continua, infección o dolor intratable. Las técnicas disponibles para el urólogo cuando la piedra no puede pasar espontáneamente incluyen las siguientes:
- Colocación de stent.
- Nefrostomía percutánea.
- Litotricia extracorpórea con ondas de choque.
- Ureteroscopia (URS).
- Nefrostolitotomía percutánea.
- Nefrostomía abierta.
- Nefrolitotomía anatrófica.
Manejo de Emergencia del Cólico Nefrítico
El tratamiento inicial de un paciente con Cólico Nefrítico en la sala de urgencias comienza con la obtención de acceso IV para permitir la administración de medicamentos líquidos, analgésicos y antieméticos.
Muchos de estos pacientes están deshidratados por la ingesta oral y los vómitos deficientes. Aunque el papel de la hidratación supranormal en el tratamiento del Cólico Nefrítico (ureteral) es controvertido (ver a continuación), los pacientes que están deshidratados o enfermos necesitan una restauración adecuada del volumen circulante.
Después de diagnosticar un Cólico Nefrítico (ureteral), determine la presencia o ausencia de obstrucción o infección. La obstrucción en ausencia de infección se puede tratar inicialmente con analgésicos y otras medidas médicas para facilitar el paso del cálculo.
La infección en ausencia de obstrucción se puede tratar inicialmente con terapia antimicrobiana. En cualquier caso, remitir rápidamente al paciente a un urólogo.
Si no hay obstrucción ni infección, se pueden iniciar analgésicos y otras medidas médicas para facilitar el paso del cálculo (ver a continuación) con la expectativa de que la piedra probablemente pase desde el tracto urinario superior si su diámetro es inferior a 10mm (mayor los cálculos son más propensos a requerir medidas quirúrgicas).
Si hay obstrucción e infección, se requiere la descompresión de emergencia del sistema colector urinario superior. Además, consulte de inmediato con un urólogo para los pacientes cuyo dolor no responde al tratamiento.
Prevención
Evitar el Cólico Nefrítico comienza con la prevención de los cálculos que lo causaron. Los médicos pueden recomendar que una persona aumente su ingesta de líquidos y reduzca su ingesta de sodio.
Un médico puede prescribir un diurético tiazídico si una persona tiene cálculos del tracto urinario de oxalato de calcio. Si bien beber más líquido puede o no mejorar el Cólico Nefrítico o ayudar a eliminar las piedras de las vías urinarias, al menos evitará la deshidratación.
Muchas personas también se benefician al comer una dieta saludable rica en una variedad de granos integrales, vegetales, frutas y proteínas magras. Los médicos también pueden recomendar aumentar la ingesta de frutas cítricas en la dieta, como naranjas, limones o pomelos.
Panorama
Muchos cálculos pasarán solos, pero aún pueden ocasionar Cólico Nefrítico. Los médicos a menudo explorarán la mejor combinación de opciones de tratamiento médico y quirúrgico para ayudar a descomponer las piedras más grandes y dejarlas pasar.
Es posible que las piedras en el tracto urinario vuelvan a ocurrir después de un tratamiento exitoso. Tomar medidas preventivas puede ayudar a evitar el desarrollo de cálculos en el futuro y reducir los síntomas del Cólico Nefrítico.
