Es una condición distónica definida por una posición anormal y asimétrica de la cabeza o el cuello, que puede deberse a una variedad de causas.
Una contractura suele ser en respuesta a la espasticidad hipertónica prolongada en un área muscular concentrada, como la que se observa en los músculos más tensos de las personas con afecciones como la parálisis cerebral espástica.
Una contractura es un acortamiento permanente o casi permanente de un músculo o articulación, tendón, la piel o los tejidos inmediatamente debajo de la piel, o los tejidos alrededor de una articulación importante que causa un cambio estructural y pérdida de movimiento.
El término tortícolis se deriva de las palabras latinas “tortis” para retorcer y “collum” para cuello. El caso más común no tiene una causa obvia, y el dolor y la dificultad para girar la cabeza generalmente desaparecen después de unos días, incluso sin tratamiento.
Las contracturas son esencialmente músculos o tendones que han permanecido demasiado apretados durante demasiado tiempo, por lo que se acortan. Una vez que ocurren, a menudo se argumenta que no pueden estirarse ni ejercitarse (deben ser liberados con cirugía ortopédica).
Las contracturas del cuello también pueden deberse a isquemia, como en la contractura de Volkmann. La acumulación excesiva de metaloproteinasas de matriz y miofibroblastos en los márgenes de la herida puede provocar contractura.
Signos y síntomas
La tortícolis es una inclinación o rotación fija o dinámica, con flexión o extensión de la cabeza y/o el cuello. El tipo de tortícolis se puede describir según las posiciones de la cabeza y el cuello.
- Laterocollis: la cabeza está inclinada hacia el hombro.
- Tortícolis rotacional: la cabeza gira a lo largo del eje longitudinal.
- Anterocollis: flexión hacia adelante de la cabeza y el cuello.
- Retrocollis: hiperextensión de cabeza y cuello hacia atrás.
Una combinación de estos movimientos a menudo se puede observar. La tortícolis puede ser un trastorno en sí mismo y un síntoma de otras condiciones.
Otros síntomas incluyen:
- Dolor de cuello.
- Formación ocasional de una masa.
- Músculo esternocleidomastoideo engrosado o apretado.
- Sensibilidad en la columna cervical.
- Temblor en la cabeza.
- Alturas desiguales de los hombros.
- Disminución del movimiento del cuello.
¿Cómo se inicia una contractura?
Una contractura cervical se desarrolla cuando los tejidos normalmente elásticos del cuello son reemplazados por tejidos extraños anormales, no elásticos.
Dado que este tejido fibroso invasivo y extraño no se estira tan bien como el tejido que reemplazó, la contractura evita que el tejido se estire como antes y altera el movimiento normal.
No es demasiado inexacto pensar que el tejido de contractura es algo así como una cicatriz interna que no se puede ver, pero que de todas maneras afecta al cuerpo en gran medida.
La contractura, porque acortan el tejido, también cambian la apariencia del tejido invadido:
- Los nódulos, grumos o cordones aparecen donde no los había anteriormente.
- Se pueden desarrollar deformaciones torcidas, curvadas o similares a garras.
- Simetría alterada del cuerpo, como una espina doblada o una mano con garras.
La contractura cervical se desarrolla después de que el tejido ha permanecido demasiado apretado durante mucho tiempo, lo que permite que se produzcan cambios en el tejido.
Para cuando la contractura ya no pueda ser ejercida o estirada, el tejido debe ser liberado mediante cirugía ortopédica.
La contractura del cuello masiva, la disminución del rango de movimiento de la columna vertebral y el dolor lumbar están presentes debido a la infiltración fibrosa de los grandes músculos lumbares y glúteos profundos.
Cuando la contractura afecta el cuello después de la lesión y se desarrolla tortícolis, esto también puede llevar a la infiltración fibrosa de los músculos del cuello, de modo que es imposible el movimiento completo del cuello.
Esta es la razón por la cual estos problemas espinales desafían el tratamiento fácil; los músculos han sufrido cambios en los tejidos y no pueden responder de manera fácil o rápida a cualquier terapia que se haya lanzado al problema.
Causas
Una multitud de condiciones pueden conducir al desarrollo de tortícolis, que incluyen: fibrosis muscular, anormalidades congénitas de la columna vertebral o lesiones cerebrales tóxicas o traumáticas.
Una categorización aproximada discierne entre la tortícolis congénita y la tortícolis adquirida. Otras categorías incluyen:
- Óseo.
- Traumático.
- Tejido blando no muscular.
- Espasmódico.
- Inducido por drogas.
La contractura puede surgir de causas comunes y extremas:
- La falta de uso y la inmovilidad prolongada.
- Tejido profundo o cicatrización interna después de una lesión traumática.
- Daño profundo al tejido como resultado de quemaduras de tercer grado.
- Daño en el nervio.
- Incapacidad para moverse debido al dolor.
- Pérdida grave de suministro de sangre o isquemia a una parte del cuerpo, en la que se produce la destrucción del tejido debido a la falta de oxigenación.
- Trastornos del cerebro y del sistema nervioso (parálisis cerebral espástica o accidente cerebrovascular).
Tortícolis muscular congénita
La tortícolis muscular congénita es la tortícolis más común que está presente en el momento del nacimiento. La causa de la tortícolis muscular congénita no está clara.
Se considera que el trauma al nacer o la malposición intrauterina son la causa del daño al músculo esternocleidomastoideo en el cuello.
Otras alteraciones en el tejido muscular surgen de microtraumatismos repetitivos dentro del útero o un cambio repentino en la concentración de calcio en el cuerpo que causa un período prolongado de contracción muscular.
Cualquiera de estos mecanismos puede dar como resultado un acortamiento o contracción excesiva del músculo esternocleidomastoideo, lo que reduce su rango de movimiento tanto en la rotación como en la flexión lateral.
La cabeza generalmente está inclinada en flexión lateral hacia el músculo afectado y girada hacia el lado opuesto. En otras palabras, en la dirección hacia el músculo acortado con la barbilla inclinada en la dirección opuesta.
La Tortícolis congénita se presenta a las 1-4 semanas de edad y generalmente se desarrolla una masa dura. Normalmente se diagnostica mediante ultrasonografía y un histograma de color o clínicamente mediante la evaluación del rango de movimiento pasivo del cuello uterino.
La tortícolis congénita constituye la mayoría de los casos observados en la práctica clínica. La incidencia reportada de tortícolis congénita es 0.3-2.0%.
En ocasiones, se observa una masa, como un tumor esternocleidomastoideo, en el músculo afectado a la edad de dos a cuatro semanas. Poco a poco desaparece, generalmente a la edad de ocho meses, pero el músculo se deja fibrótico.
Tortícolis adquirida
La tortícolis muscular no congénita puede ser el resultado de la cicatrización o enfermedad de las vértebras cervicales, adenitis, amigdalitis, reumatismo, aumento de tamaño de las glándulas cervicales, absceso retrofaríngeo o tumores cerebelosos.
Puede ser espasmódico (clónico) o permanente (tónico). El último tipo puede deberse a la enfermedad de Pott (tuberculosis de la columna vertebral).
Una forma autolimitada de tortícolis de ocurrencia espontánea con uno o más músculos dolorosos del cuello es con mucho la más común («cuello rígido») y pasará espontáneamente en 1-4 semanas.
Por lo general, el músculo esternocleidomastoideo o el músculo trapecio está involucrado. A veces, implican borradores, resfriados o posturas inusuales; sin embargo, en muchos casos no se encuentra una causa clara. Estos episodios son comúnmente vistos por los médicos.
Los tumores de la base del cráneo (tumores de la fosa posterior) pueden comprimir el suministro de nervios al cuello y causar tortícolis, y estos problemas deben tratarse quirúrgicamente.
Las infecciones en la faringe posterior pueden irritar los nervios que irrigan los músculos del cuello y causar tortícolis, y estas infecciones pueden tratarse con antibióticos si no son demasiado severas, pero podrían requerir desbridamiento quirúrgico en casos difíciles de tratar.
Las infecciones del oído y la extirpación quirúrgica de las adenoides pueden causar una entidad conocida como síndrome de Grisel, una subluxación de las articulaciones cervicales superiores, principalmente la articulación atlantoaxial, debido a la laxitud inflamatoria de los ligamentos causada por una infección.
Hay muchas otras causas raras de tortícolis. Una causa muy rara de tortícolis adquirida es la fibrodisplasia osificante progresiva, cuyo sello distintivo son los dedos grandes malformados.
Tortícolis espasmódica
La tortícolis con contracción recurrente pero transitoria de los músculos del cuello y especialmente del esternocleidomastoideo se llama tortícolis espasmódica. Los sinónimos son «tortícolis intermitente», «distonía cervical» o «distonía cervical idiopática», según la causa.
Es un trastorno neurológico crónico extremadamente doloroso que provoca que el cuello involuntariamente gire hacia la izquierda, la derecha, hacia arriba o hacia abajo. Los músculos agonistas y antagonistas se contraen simultáneamente durante el movimiento distónico.
Las causas del trastorno son predominantemente idiopáticas. Un pequeño número de pacientes desarrolla el trastorno como resultado de otro trastorno o enfermedad.
La mayoría de los pacientes experimentan por primera vez síntomas de la mediana edad. El tratamiento más común para la tortícolis espasmódica es el uso de toxina botulínica tipo A.
La tortícolis espasmódica es una forma de distonía focal, un trastorno neuromuscular que consiste en contracciones musculares sostenidas que causan movimientos repetitivos y retorcidos y posturas anormales en una sola región del cuerpo.
Hay dos formas principales de clasificar la tortícolis espasmódica: la edad de inicio y la causa. El trastorno se clasifica como de inicio temprano si el paciente es diagnosticado antes de los 27 años de edad, y de inicio tardío a partir de entonces.
Las causas se clasifican como primarias (idiopáticas) o secundarias (sintomáticas). La tortícolis espasmódica se puede categorizar además por la dirección y la rotación del movimiento de la cabeza.
Tortícolis trochlear
La tortícolis puede no estar relacionada con el músculo esternocleidomastoideo, sino que se debe al daño del nervio troclear (cuarto par craneal), que irriga el músculo oblicuo superior del ojo.
El músculo oblicuo superior está involucrado en la depresión, abducción e introsión del ojo. Cuando se daña el nervio troclear, el ojo se extorsiona porque el oblicuo superior no está funcionando.
La persona afectada tendrá problemas de visión a menos que desvíe la cabeza del lado afectado, causando la intorsión del ojo y equilibrando la extorsión del ojo.
Esto se puede diagnosticar mediante la prueba de Bielschowsky, también llamada prueba de inclinación de la cabeza, donde se gira la cabeza hacia el lado afectado. Una prueba positiva ocurre cuando el ojo afectado se eleva, pareciendo flotar.
Anatomía
La distorsión anatómica subyacente que causa la tortícolis o contractura es un músculo esternocleidomastoideo acortado. Este es el músculo del cuello que se origina en el esternón y la clavícula y se inserta en el proceso mastoideo del hueso temporal en el mismo lado.
Hay dos músculos esternocleidomastoideos en el cuerpo humano y cuando ambos se contraen, el cuello se flexiona.
El suministro principal de sangre para estos músculos proviene de la arteria occipital, la arteria tiroidea superior, la arteria escapular transversal y la arteria cervical transversa.
La inervación principal de estos músculos proviene del nervio craneal XI (el nervio accesorio), pero los nervios cervicales segundo, tercero y cuarto también están involucrados. Las patologías en estos suministros de sangre y nervios pueden conducir a tortícolis.
Diagnóstico
La evaluación de un niño con tortícolis comienza con la toma de antecedentes para determinar las circunstancias que rodean el nacimiento y cualquier posibilidad de trauma o síntomas asociados.
El examen físico revela disminución de la rotación y la flexión hacia el lado opuesto al músculo afectado. Algunos dicen que los casos congénitos más a menudo implican el lado derecho, pero no hay un acuerdo completo sobre esto en los estudios publicados.
La evaluación debe incluir un examen neurológico exhaustivo, y se debe examinar la posibilidad de afecciones asociadas, como la displasia del desarrollo de la cadera y el pie zambo.
Se deben obtener radiografías de la columna cervical para descartar anormalidades óseas obvias, y se deben considerar las imágenes por resonancia magnética si existe preocupación sobre problemas estructurales u otras afecciones.
La ultrasonografía es otra herramienta de diagnóstico que utiliza ondas de sonido de alta frecuencia para visualizar el tejido muscular. Un histograma de color también se puede usar para determinar el área de sección transversal y el grosor del músculo.
La evaluación por parte de un optometrista o un oftalmólogo debe considerarse en los niños para garantizar que la tortícolis no sea causada por problemas de visión (parálisis IV del nervio craneal, «posición nula» asociada al nistagmo, etc.).
El diagnóstico diferencial para la tortícolis involucra:
- Parálisis del nervio craneal IV.
- Spasmus nutans.
- Síndrome de Sandifer.
- Miastenia gravis.
Se cree que la distonía cervical que aparece en la edad adulta es de naturaleza idiopática, ya que las técnicas de imagen específicas a menudo no encuentran una causa específica.
Tratamiento
Inicialmente, la afección se trata con terapias físicas, como estiramiento para liberar tensión, ejercicios de fortalecimiento para mejorar el equilibrio muscular y manejo para estimular la simetría. A veces se aplica una ortesis tubular para cuello tortícolis.
El inicio temprano del tratamiento es muy importante para la recuperación completa y para disminuir las posibilidades de recaída.
Terapia física
La mayoría del tratamiento profesional de la contractura es de naturaleza preventiva. La mayoría de la terapia física, terapia ocupacional y otros regímenes de ejercicio dirigidos a personas con espasticidad se enfoca en tratar de evitar que ocurran contracturas en primer lugar.
El tratamiento está diseñado para pacientes que exhiben etapas tempranas de espasticidad muscular y del tejido conectivo.
Sin embargo, la investigación sobre la tracción sostenida del tejido conectivo en enfoques como el yoga adaptativo ha demostrado que la contractura puede reducirse, al mismo tiempo que se aborda la tendencia a la espasticidad.
La instrucción profesional de yoga puede ayudar a prevenir y restablecer la movilidad articular.
La fisioterapia es una opción para tratar la tortícolis de una manera no invasiva y rentable. Si bien la fisioterapia para pacientes ambulatorios es efectiva, la terapia domiciliaria realizada por un padre o tutor es igual de efectiva para revertir los efectos de la tortícolis congénita.
El curso de tratamiento habitual consiste principalmente en atención médica, fisioterapia y terapia ocupacional:
Relajante muscular, antiinflamatorio o analgésico. Ejercicios de estiramiento. Botox (toxina botulínica) a veces se inyecta en los músculos de los pacientes con parálisis para debilitarlos como una estrategia para posponer la cirugía.
La manipulación bajo anestesia de una articulación afectada podría ser útil para contracturas graves que no responden a la atención conservadora estándar.
Ejercicios de acondicionamiento muscular que se dirigen a los músculos antagonistas de los que son espásticos. El ajuste o la manipulación quiropráctica y las técnicas relacionadas se encuentran útiles para mejorar el movimiento de las articulaciones principales y los problemas espinales.
La terapia de masaje a menudo es beneficiosa al restaurar la longitud del tejido y aumentar la circulación local a las estructuras articulares, lo que provoca una mejor elasticidad.
La flexión lateral del cuello y el rango general de movimiento pueden recuperarse más rápidamente en los recién nacidos cuando los padres realizan ejercicios de terapia física varias veces al día.
Los fisioterapeutas deben enseñar a los padres y tutores a realizar los siguientes ejercicios:
- Estirar el músculo en posición prona tanto activa como pasivamente.
- Estiramiento del músculo en una posición lateral sostenida por una almohada (haga que el bebé se recueste en el costado con el cuello apoyado en la almohada). El lado afectado debe estar contra la almohada para desviar el cuello hacia el lado no afectado.
- La postura debe controlarse en carriolas, asientos y columpios (usando almohadas o mantas para el cuello en forma de U para mantener el cuello en posición neutral).
- Ejercicios de rotación activa en decúbito supino, sentado o boca abajo (use juguetes, luces y sonidos para atraer la atención del bebé y voltee su cuello hacia el lado no afectado).
- Rotación pasiva del cuello uterino (muy parecido a estirarse al ser apoyado por una almohada, con la cara afectada hacia abajo).
- Coloque al bebé en la cuna con el lado afectado junto a la pared, de modo que debe girar hacia el lado no afectado para mirar hacia afuera.
Los fisioterapeutas a menudo alientan a los padres y cuidadores de niños con tortícolis a modificar el entorno para mejorar los movimientos y la posición del cuello. Las modificaciones pueden incluir:
- Adición de soportes para el cuello al asiento del automóvil para lograr una alineación óptima del cuello.
- Reducir el tiempo pasado en una sola posición.
- Usar juguetes para alentar al niño a mirar en la dirección del movimiento limitado del cuello.
Terapia de microcorriente
Un estudio coreano recientemente introdujo un tratamiento adicional llamado terapia de microcorriente que puede ser efectivo en el tratamiento de la tortícolis congénita.
Para que esta terapia sea efectiva, los niños deben tener menos de tres meses de edad y tener tortícolis que involucre todo el músculo esternocleidomastoideo con una masa palpable y un grosor muscular de más de 10 mm.
La terapia de microcorriente envía señales eléctricas diminutas al tejido para restaurar las frecuencias normales en las células. La terapia de microcorriente es completamente indolora y los niños solo pueden sentir la sonda de la máquina sobre su piel.
Se cree que la terapia con microcorrientes aumenta la síntesis de ATP y proteínas, además de mejorar el flujo sanguíneo, reducir los espasmos musculares y disminuir el dolor junto con la inflamación.
Debe usarse además de los ejercicios de estiramiento regulares y la diatermia por ultrasonido. La diatermia por ultrasonido genera calor profundo en los tejidos del cuerpo para ayudar con las contracturas, el dolor y los espasmos musculares, además de disminuir la inflamación.
Esta combinación de tratamientos muestra resultados notables en la duración del tiempo que los niños permanecen en programas de rehabilitación: la terapia con Micocurrent puede reducir la duración de un programa de rehabilitación casi a la mitad, con una recuperación total después de 2,6 meses.
Alrededor del 5-10% de los casos no responden al estiramiento y requieren la liberación quirúrgica del músculo.
Cirugía
La liberación quirúrgica implica la disección libre de las dos cabezas del músculo esternocleidomastoideo. Esta cirugía puede ser mínimamente invasiva y realizarse por vía laparoscópica.
Por lo general, la cirugía se realiza en aquellos que tienen más de 12 meses de edad. La cirugía es para aquellos que no responden a la terapia física o a la inyección de toxina botulínica o que tienen un músculo esternocleidomastoideo muy fibrótico.
Después de la cirugía, se requerirá que el niño use un collarín suave (también llamado yeso de Callot). Habrá un intenso programa de fisioterapia durante 3-4 meses, así como ejercicios de fortalecimiento para los músculos del cuello.
Otros tratamientos incluyen:
- Descanso y analgésicos para casos agudos.
- Diazepam u otros relajantes musculares.
- Toxina botulínica.
- Fomentar movimientos activos para niños de 6-8 meses de edad.
- Ultrasonido diatermia.
Ignorar o retrasar el tratamiento de contractura apropiado puede hacer que sea imposible o difícil restaurar o mejorar la movilidad perdida.
Después del confinamiento prolongado en la cama o de la atención postquirúrgica, es importante avisar a su médico sobre cualquier sensación inusual de movimiento restringido, dolor muscular o sensación de que los tejidos del tronco o las extremidades se sienten más gruesos o más densos que antes.
Aquellos bajo cuidado hospitalario a largo plazo, y aquellos con enfermedades neurológicas como distrofia muscular, parálisis cerebral o apoplejía, deben ser monitoreados para el desarrollo de contracturas. El tratamiento oportuno puede proporcionar la mejor recuperación y resultado posible.
Como con la mayoría de las cosas en la vida, cuanto más temprano y más agresivamente aplicado es el tratamiento para la contractura, mejor es el pronóstico eventual.
Pronóstico
Los estudios y la evidencia de la práctica clínica muestran que el 85-90% de los casos de tortícolis congénita se resuelven con tratamiento conservador. Es posible que la tortícolis se resuelva espontáneamente, pero es posible que haya una recaída.
Otros animales
En la literatura veterinaria, por lo general, solo el doblez lateral de la cabeza y el cuello se denomina tortícolis, mientras que el análogo al tortícolis rotatorio en los humanos se denomina inclinación de la cabeza.
La forma más frecuente de tortícolis en las mascotas domésticas es la inclinación de la cabeza, pero ocasionalmente se produce una flexión lateral de la cabeza y el cuello hacia un lado.
Inclinación de cabeza
Las causas de la inclinación de la cabeza en animales domésticos son enfermedades del sistema vestibular central o periférico o aliviar la postura debido al dolor de cuello. Las causas conocidas de inclinación de la cabeza en animales domésticos incluyen:
- Encefalitozoon cuniculi (o E. cuniculi) infección en conejos.
- Infección del oído interno.
- Hipotiroidismo en perros.
- Enfermedad del VIII par craneal N. Vestibulocochlearis a través de trauma, infección, inflamación o neoplasia.
- Enfermedad del tronco cerebral a través de un accidente cerebrovascular, trauma o neoplasia.
- Daño al órgano vestibular debido a toxicidad, inflamación o suministro de sangre alterado.
- Síndrome vestibular geriátrico en perros.
