En pacientes pediátricos, la hipertensión se define como una elevación de la presión arterial sistólica o diastólica persistente.
La hipertensión en estadio 1 existe si la presión arterial (PA) se encuentra entre el percentil 95 y 5 mm Hg mayor que el percentil 99.
La hipertensión en estadio 2 (o grave), que amerita una evaluación y tratamiento inmediatos, se define por una PA mayor de 5 mm Hg mayor que el percentil 99.
En pacientes con hipertensión grave o estadio 2, la presentación varía entre una afección médica urgente y una emergencia potencialmente mortal.
Existe un espectro entre estas categorías, pero generalmente se considera que los pacientes que presentan elevación severa de la PA acompañada de signos de daño agudo en los órganos terminales tienen una emergencia hipertensiva.
Los órganos afectados pueden incluir riñón, corazón, ojos y cerebro; el órgano más comúnmente afectado es el cerebro, que produce un fenómeno conocido como encefalopatía hipertensiva (EH).
En el entorno donde se dispone de MRI, los cambios a menudo reversibles de la sustancia blanca que se encuentran en el entorno de EH se denominan síndrome de encefalopatía posterior reversible (SEPR).
¿Que es la encefalopatía hipertensiva?
La encefalopatía hipertensiva se caracteriza por alteraciones en el estado mental, cambios visuales o convulsiones asociadas con la hipertensión severa. Si esta emergencia médica no se trata, el coma, el estado epiléptico y la muerte pueden desarrollarse rápidamente.
Al igual que con cualquier emergencia hipertensiva, la confirmación inmediata del diagnóstico de EH, la evaluación de las contraindicaciones antihipertensivas y el inicio del tratamiento con medicamentos intravenosos son esenciales.
Las guías actuales basadas en la opinión de expertos recomiendan una monitorización estrecha de la PA, el uso de infusiones intravenosas para la reducción ajustada de la PA y la transferencia a un entorno de cuidados críticos para estos pacientes.
El objetivo es una reducción inicial de no más del 25% en 8 horas (10% en la primera hora, luego hasta 15% más en las siguientes 7 horas), seguido de una disminución más gradual en la presión arterial durante días a semanas.
Una disminución inicial más rápida de la PA se puede asociar con afecciones isquémicas, como el accidente cerebrovascular, como resultado de mecanismos de autorregulación alterados.
¿Cuales son les síntomas de la encefalopatía hipertensiva?
Los síntomas de la encefalopatía hipertensiva incluyen hipertensión severa y cambios neurológicos causados por edema cerebral.
Los primeros síntomas, como dolor de cabeza y náuseas, provocarán confusión y/o irritabilidad y, en última instancia, coma y / o convulsiones si no se tratan.
Aunque la presión arterial generalmente se clasificará como hipertensión en etapa 2, el aumento rápido de la PA puede provocar síntomas a una presión absoluta más baja que la que se esperaría con una presión arterial elevada crónica; por lo tanto, cualquier paciente con hipertensión y estado mental alterado debe ser evaluado por posible EH.
Los pacientes con EH pueden o no tener evidencia de otra lesión de órgano final, como enfermedad renal (hematuria y / o proteinuria, ocasionalmente insuficiencia renal aguda), enfermedad oftálmica (hemorragias / exudados de retina y / o papiledema) o enfermedad cardíaca (insuficiencia cardíaca).
Los hallazgos en cualquiera de estos otros sistemas de órganos representarían una emergencia hipertensiva incluso en ausencia de hallazgos neurológicos, y el manejo debería ser igualmente agresivo para estas afecciones.
¿Qué otra enfermedad / condición comparte algunos de estos síntomas?
Todos los pacientes con urgencia o emergencia hipertensiva deben evaluarse cuidadosamente para determinar el alcance de la enfermedad, si corresponde.
La hipertensión urgente debe tratarse con prontitud, pero la necesidad de una administración de atención crítica o administración de medicamentos intravenosos depende de las circunstancias y los recursos locales.
Otras condiciones que deben descartarse incluyen:
Lesiones masivas intracraneales: estas lesiones, como un tumor, un accidente cerebrovascular o un traumatismo oculto, pueden presentarse con alteración del estado mental e hipertensión (como respuesta al aumento de la presión intracraneal).
La diferenciación de esta condición es esencial porque la disminución farmacológica de la PA en esta situación comprometería la perfusión cerebral.
Emergencia hipertensiva oftálmica: Esto puede provocar cambios visuales en el contexto de hipertensión grave pero sin ninguna anomalía intracerebral. El manejo de esta condición es similar al de EH.
Estimulación simpática: Dicha estimulación puede deberse a causas endógenas (por ejemplo, dolor, trastorno de miedo / pánico) o agentes exógenos (por ejemplo, Ingestión de agentes simpaticomiméticos), que pueden causar hipertensión y anomalías del estado mental.
La administración debería centrarse en el problema principal en estas circunstancias, pero a menudo también incluye el control de la PA.
¿Qué causa la encefalopatía hipertensiva y qué tan frecuente es?
Como se discutió anteriormente, la EH es causada por una hipertensión severa no controlada con mecanismos autorreguladores cerebrales abrumados.
Aunque la hipertensión y la EH son más comunes en adultos que en niños, el riesgo de una disfunción neurológica permanente por EH descontrolada o por un tratamiento excesivamente agresivo de la hipertensión es similar en niños y adultos.
Los factores predisponentes para el desarrollo de EH incluyen los mismos factores que producen hipertensión.
La autorregulación cerebral permite un flujo sanguíneo constante al cerebro. Los límites superior e inferior de autorregulación pueden cambiar en estados de enfermedad (como hipertensión crónica).
Adicionalmente, es probable que haya una variación individual considerable en estos límites. Sin embargo, para todos los pacientes, el riesgo de EH aumenta a medida que se excede el límite superior de autorregulación.
Los aumentos adicionales en la PA se transmiten directamente a la vasculatura cerebral, lo que resulta en disfunción endotelial, filtración capilar, edema cerebral y síntomas neurológicos posteriores.
En pacientes adultos, la causa más común de emergencias hipertensivas es la hipertensión primaria (esencial) mal controlada.
Aunque este diagnóstico está aumentando en frecuencia en niños debido a la actual epidemia de obesidad pediátrica, la hipertensión en los niños es mucho más probable que sea un hallazgo secundario en otro proceso de enfermedad.
EH puede ser causado por lo siguiente:
- Enfermedad renal crónica o enfermedad renovascular.
- Enfermedad renal aguda como glomerulonefritis.
- Toxidromes como la intoxicación con anfetaminas o el síndrome de la serotonina.
- Niveles excesivos de catecolaminas como en feocromocitoma, hipertiroidismo.
- Efectos farmacológicos como corticosteroides o inmunosupresores.
La circulación cerebrovascular es capaz de autorregularse, es decir, mantener un flujo sanguíneo constante en un rango de presiones de perfusión ajustando los diámetros de los vasos cerebrales a medida que aumenta la presión.
Sin embargo, más allá de un nivel de constricción máxima de los vasos, se alcanza el límite de autorregulación, y los aumentos de presión adicionales se transmiten directamente a la vasculatura cerebral.
Esto resulta en daño endotelial y edema cerebral, que causa los hallazgos neurológicos. Con una PA crónicamente elevada, este mecanismo de autorregulación se desplaza de tal modo que la autorregulación se mantiene.
El momento de la presentación puede ser el resultado de un inicio agudo de hipertensión en un paciente previamente normotensivo o de la falla eventual de un mecanismo de autorregulación desplazado en pacientes con hipertensión de larga evolución.
En cualquier caso, la patogénesis primaria es que ha excedido los mecanismos autorreguladores cerebrales.
¿Qué estudios de laboratorio se deben solicitar para ayudar a confirmar el diagnóstico?
No se necesitan estudios de laboratorio para hacer el diagnóstico de EH, el diagnóstico se basa en los signos vitales (hipertensión) y el examen clínico / neurológico.
Sin embargo, los pacientes con EH corren el riesgo de sufrir otros daños en los órganos terminales, como corazón, riñón y ojo.
Por lo tanto, la mayoría de los expertos recomiendan la evaluación de estas afecciones con las pruebas adecuadas. Pruebas adicionales están dirigidas a determinar la causa de la hipertensión.
Una evaluación completa puede incluir lo siguiente:
- Análisis de orina para evidencia de disfunción renal.
- Prueba de embarazo / gonadotropión coriónica humana en orina para descartar preeclampsia / eclampsia.
- Pantalla toxicológica de orina / suero para ingestiones.
- Medición de la catecolamina para evaluar el feocromocitoma.
- Determinación de glucosa para evaluar la diabetes.
- Panel electrolítico y prueba de función renal.
¿Los estudios de imágenes serían útiles? ¿De ser así, cuáles?
La tomografía computarizada (TC) es esencial para excluir accidentes cerebrovasculares, tumores, hemorragia intracerebral o traumatismos como diagnósticos alternativos. En el caso de EH, la TC puede mostrar edema cerebral o puede ser normal.
La radiografía de tórax y la electrocardiografía también deben realizarse para evaluar la hipertrofia ventricular izquierda (evidencia de hipertensión de larga evolución) o la insuficiencia cardíaca congestiva (relacionada de manera aguda con la emergencia hipertensiva).
La ecografía renal y la ecocardiografía también pueden ser útiles como pruebas complementarias para evaluar patologías renales o cardiacas.
La resonancia magnética (MRI) puede mostrar leucoencefalopatía parietooccipital (PRES).
Sin embargo, se debe tener cuidado para garantizar que nunca se detenga la administración adecuada en espera de los resultados de la MRI, ya que las pruebas de MRI pueden consumir mucho tiempo y las demoras en la terapia pueden ser catastróficas.
Además, la resonancia magnética en pacientes pediátricos a menudo requiere sedación o anestesia, y los riesgos de llevar a cabo la sedación en el paciente con alteración del estado mental y labilidad hemodinámica (como se ve con EH) son significativos.
¿Cual es el tratamiento de la encefalopatía hipertensiva?
Antes del inicio de la terapia médica, las causas secundarias de hipertensión deben descartarse rápidamente como se discutió anteriormente.
Por ejemplo, la administración de analgésicos para el paciente con dolor o un antídoto específico para un paciente que ingirió una toxina puede resolver la elevación de la PA sin necesidad de una intervención adicional.
Dentro de las 8 horas del diagnóstico, el objetivo terapéutico es la reducción de la PA en un 20% -25% como máximo de la PA basal.
La mayoría de los expertos recomiendan una reducción rápida en un 10% en la primera hora, seguida de una disminución más lenta de hasta un 15% más en las siguientes 7 horas.
Debido al desplazamiento de las curvas de autorregulación, puede producirse daño irreversible en el cerebro y otro órgano isquémico en el extremo con una reducción de la TA excesivamente rápida.
Este objetivo reducirá el riesgo emergente de una lesión en curso de la hipertensión de órganos terminales mientras se preserva la perfusión del órgano dentro de la zona de autorregulación.
En las siguientes horas o días, el paciente debe ser manejado en un entorno de cuidado crítico por un equipo multidisciplinario compuesto por un intensivista y un experto en hipertensión (generalmente un nefrólogo o cardiólogo pediátrico, según el entorno).
Esta gestión consistirá en una evaluación ampliada de la causa de la hipertensión, la evaluación de otras lesiones secundarias en los órganos, la reducción gradual continuada de la PA a niveles normales y la transición de los agentes antihipertensivos a un régimen enteral estable para el tratamiento crónico.
¿Cuáles son los efectos adversos asociados con cada opción de tratamiento?
El principal efecto adverso de preocupación para el profesional es el riesgo de daño isquémico irreversible en el órgano final como resultado de una reducción de la PA excesivamente agresiva.
Esto se evita mejor con la administración cuidadosa de una infusión continua de medicación como se discutió anteriormente.
Efectos adversos específicos de los medicamentos:
Los betabloqueantes (incluido labetalol, esmolol y otros) pueden disminuir el gasto cardíaco en los niños.
Esto es particularmente cierto en lactantes pequeños, en quienes el gasto cardíaco depende de una frecuencia cardíaca adecuada con un volumen sistólico ventricular relativamente fijo.
Los betabloqueantes también pueden precipitar broncoespasmo en pacientes en riesgo (asmáticos) debido a los efectos farmacológicos directos del antagonismo beta sobre el músculo liso bronquial.
Los vasodilatadores (bloqueadores del canal de calcio, hidralazina, nitroprusiato) generalmente causan una taquicardia refleja en niños con mecanismos barorreceptores intactos.
La administración prolongada o alta de nitroprusiato puede precipitar toxicidad por cianuro.
Esto tiene un uso clínico limitado de nitroprusiato en algunos centros. Sin embargo, el nitroprusiato sigue siendo un agente de segunda línea potente, de acción rápida y fácilmente valorable para el tratamiento de pacientes con EH.
¿Cuáles son las posibles consecuencias de la encefalopatía hipertensiva?
Los pacientes que presentan disfunción neurológica e hipertensión generalmente pertenecen a una de tres categorías.
El primer grupo incluye a aquellos pacientes con hipertensión resultante de una anormalidad intracraneal subyacente (por ejemplo, tumor, presión intracraneal elevada) para los cuales el pronóstico depende del pronóstico de la afección subyacente.
El segundo grupo incluye a aquellos pacientes para quienes una causa no relacionada (por ejemplo, Ingestión de cocaína) ha causado tanto hipertensión como alteración del estado mental.
La eliminación o reversión de la causa subyacente a lo largo del tiempo permitirá una evaluación neurológica más precisa de estos pacientes.
El tercer grupo de pacientes, aquellos con encefalopatía hipertensiva, tienen un estado mental alterado causado directamente por la elevación de la PA.
En muchos casos, la disfunción neurológica y los hallazgos de la RM son a menudo reversibles con el control de la PA, como se indicó anteriormente, se debe tener precaución para evitar la reducción rápida de la PA para reducir las secuelas neurológicas permanentes.
En general, el diagnóstico de hipertensión predice una mayor morbilidad y mortalidad a largo plazo para los pacientes. Sin embargo, para cualquier paciente individual, el pronóstico dependerá de las opciones de tratamiento y el pronóstico del proceso de la enfermedad subyacente.
Esto es particularmente cierto en pacientes pediátricos, para quienes la hipertensión secundaria es mucho más común que la hipertensión primaria / esencial.
Las complicaciones principales incluyen secuelas neurológicas permanentes como resultado de una reducción rápida de la PA o la gravedad de la hipertensión. Las complicaciones secundarias causadas por los efectos secundarios de los medicamentos se discutieron anteriormente.
Incluso en ausencia de hemorragia intracerebral, una complicación conocida de la hipertensión severa, la EH no tratada puede progresar rápidamente (en cuestión de horas) hasta la inconsciencia, el estado epiléptico y la muerte.
Por esta razón, la EH debe ser tratada como una verdadera emergencia médica, y la consulta apropiada de especialistas es esencial.
¿Hay estudios de laboratorio adicionales disponibles?
Todas las pruebas de laboratorio y radiológicas deben dirigirse hacia la evaluación de la gravedad y la causa de la EH.
No hay pruebas confirmatorias que sean específicas para la EH, aunque los hallazgos en la resonancia magnética cerebral ponderada en T2 de la leucoencefalopatía parietooccipital reversible son comunes.
¿Cómo se puede prevenir la encefalopatía hipertensiva?
En pacientes con hipertensión conocida, es mejor evitar la EH con un control adecuado de la PA y, para aquellos con hipertensión secundaria, el tratamiento del proceso de la enfermedad subyacente.
Muchos casos de EH presentan concomitantemente un nuevo diagnóstico de hipertensión severa en el entorno del departamento de emergencia.
Para esta población, la prevención más efectiva puede ser el mantenimiento de una selección de población apropiada para la hipertensión.
La detección selectiva de la hipertensión en niños en riesgo (por ejemplo, aquellos con antecedentes de cateterización de la arteria umbilical) también puede proporcionar una detección temprana y la prevención de hipertensión grave e incontrolada.
