La exotropía es un tipo de estrabismo en el cual uno o ambos ojos tienden a desviarse sin control hacia afuera del rostro.
La exotropía, es también conocida como estrabismo divergente, difiere de su forma opuesta, esotropía, donde los ojos se dirigen hacia la nariz.
El estrabismo divergente puede presentarse a cualquier edad, normalmente aparece entre las edades de uno a cuatro años.
La detección temprana y el tratamiento de la afección son importantes para mejorar la visión y prevenir las complicaciones posteriores.
Clasificación
El estrabismo divergente se puede clasificar según la frecuencia con la que el ojo se desvía:
- Intermitente: Este tipo de estrabismo divergente solo ocurre de vez en cuando, puede o no ser más frecuente a lo largo de la vida de una persona, esta es la forma más común de estrabismo divergente.
- Constante: En esta clasificación se ubica al estrabismo divergente que presenta síntomas donde el ojo permanece en esta posición en todo momento.
Según la causa que lo provoca:
- Congénita: El estrabismo divergente está presente desde el nacimiento, y es también conocido como estrabismo divergente infantil.
- Adquirida: Esta afección es más común en las mujeres que en los hombres y se puede adquirir de diferentes formas.
Las formas de estrabismo divergente adquirido incluyen:
- Estrabismo divergente sensorial: Se presenta cuando el ojo presenta problemas de mala visión. Esta forma de estrabismo se puede prevenir y se puede tratar fácilmente con el uso de anteojos correctivos.
- Estrabismo divergente mecánico: El estrabismo divergente mecánico es causado por una restricción o rigidez de los músculos que controlan el ojo (fibrosis del tejido muscular, miopatía tiroidea) o una obstrucción física de los músculos extraoculares (fractura orbital).
- Estrabismo divergente agudo: Es el estrabismo divergente que se inicia súbitamente, por lo general se produce en adultos mayores con un proceso de enfermedad subyacente, como problemas presentes en los nervios craneales o con trastornos de la tiroides.
- Estrabismo divergente consecutivo: Este se produce después de que el paciente se ha sometido a una cirugía correctiva de estrabismo (para corregir la esotropía). El estrabismo divergente puede desarrollarse poco tiempo después de la cirugía correctiva o puede desarrollarse después de varios años.
Entre otros tipos de estrabismo divergente se pueden incluir aquel con un exceso de divergencia y con una insuficiencia de convergencia.
Causas del estrabismo divergente
Esta afección pudiera estar relacionada con algunos defectos que involucran a los músculos extraoculares, que son los encargados de controlar el movimiento de los ojos.
Usualmente, estos seis músculos trabajan unidos, cuando envían las señales al cerebro y dirigen los movimientos oculares para lograr que ambos ojos puedan enfocarse hacia el mismo punto focal.
Cuando se presenta una dificultad y los músculos no logran funcionar conjuntamente, suele presentarse algún tipo de estrabismo, incluido el estrabismo divergente.
Otras de las causas del estrabismo divergente pueden involucrar a los nervios que se encargan de transmitir la información al cerebro o a los músculos, o aquellas partes del cerebro que dirigen estos movimientos oculares.
Las lesiones oculares, como sufrir un traumatismo craneoencefálico, además de otras circunstancias asociadas con la salud del individuo, pueden ser las causantes de la aparición de un estrabismo divergente.
Síntomas y signos
Los primeros signos del estrabismo divergente pueden observarse desde la infancia.
La mayoría de los niños que padecen estrabismo no pueden saber que tienen un problema de visión.
Normalmente, estos creen que problemas como la visión doble o la miopía son normales y no expresan su incapacidad para ver con claridad porque no han tenido nunca una visión mejor.
Por ello, es importante que se detecten los signos y síntomas de estas afecciones oculares, incluido el estrabismo divergente a tiempo y mejorar la calidad de su visión.
Los síntomas incluyen:
- El frotamiento excesivo de los ojos debido a la tensión presente en estos.
- Cubrir o cerrar un ojo para mejorar la visión.
- Un aumento de la sensibilidad a la luz o fotofobia.
- Trastornos en la dirección de la mirada.
- Tener una visión doble.
- Visión borrosa.
- Movimientos no coordinados.
El estrabismo divergente intermitente se puede detectar después de transcurridos los seis meses de edad, y se consideran un trastorno progresivo que puede controlarse en esa etapa y evitar que se transforma en un estrabismo divergente constante, si no se trata.
Diagnóstico
Las primeras personas que advierten la presencia del estrabismo divergente en un niño son los padres y las personas que conviven con él.
Cuando hay signos que advierten el estrabismo divergente en los bebés, el oftalmólogo colocara una luz en los ojos para observar si la luz se refleja desde el mismo punto en cada córnea.
En niños mayores y adultos, el examen de los ojos se realiza más a fondo.
Existen hoy en día varios exámenes visuales y oculares, que pueden ayudar al especialista a establecer qué forma de estrabismo divergente está presentando el paciente. Dentro de estas pruebas se pueden incluir las siguientes:
- Los exámenes de motilidad ocular: Con este examen se verifica la capacidad que tiene el ojo para moverse en todas direcciones. El especialista le pedirá al paciente que siga el dedo mientras él dibuja una figura imaginaria en forma de doble H que involucra los ocho campos de la mirada.
- El examen de agudeza visual: En este examen se mide el nivel en que la visión puede estar afectada. Por lo general, este se realiza solicitándole al paciente que haga la lectura de letras dibujadas en afiches que se ubican alejados y en el primer plano. La agudeza normal de visión a distancia es 20/20.
- Alineación: Este examen se realiza para determinar si los ojos están trabajando de forma coordinada. Existen variados métodos que se utilizan para verificar la alineación del ojo.
- Refracción: Por medio de este examen se determina la potencia que debe poseer la lente para la prescripción adecuada de la fórmula que necesita el paciente para compensar los errores de refracción, como en el caso de la miopía, la hipermetropía o el astigmatismo.
Un examen completo y una evaluación de los ojos y la visión son los pasos más importantes en el diagnóstico de esta condición.
Cuando sea necesario, se puede incluir una evaluación más detallada de las funciones sensoriales, motrices y refractivas.
El historial detallado del paciente sobre las condiciones del inicio de la afección, la frecuencia con que se presenta la desviación, los antecedentes familiares que existen de estrabismo.
Así como la presencia de diplopía o cualquier otro problema relacionado con la visión, ayudará al especialista a acopiar información sobre la condición general del ojo y realizar un buen diagnóstico diferencial.
Evaluar la salud del ojo ayudaría a detectar anormalidades congénitas y otras condiciones coexistentes que pudieran estar provocando el estrabismo divergente.
Debe medirse la agudeza visual de cada ojo para verificar la presencia de ambliopía.
Las tarjetas de agudeza visual favorecen en la cuantificación del problema en los niños.
En el caso de los adultos, se recomiendan las tarjetas de agudeza psicométrica.
La prueba unilateral cuando el paciente se fija en un objeto, colocándolo lejos o cerca, ayuda a establecer la frecuencia y la extensión de la desviación.
La prueba de la cubierta del prisma permite evaluar la magnitud de la desviación de la visión.
Para niños pequeños, se utiliza con más frecuencia la prueba de reflejo corneal.
Como el error de refracción es una de las causas más importantes para desarrollar esta afección, debe medirse con precisión para decidir la línea de tratamiento.
Y esta medición debe realizarse tanto en condiciones de parálisis del musculo ciliar o no.
Los defectos neurológicos y la presencia de anomalías cráneofaciales se pueden detectar mediante estudios de imagen en el caso de estrabismo divergente congénito.
Si hay otras anomalías sistémicas presentes, se pueden sugerir estudios cromosómicos para verificar el diagnóstico.
Tratamiento
La modalidad de terapia para el tratamiento del estrabismo divergente, busca obtener una agudeza visual normal en cada ojo, mejorando la alineación del ojo y mejorando la fusión.
El curso de la terapia dependerá de factores como la edad del paciente al inicio, la frecuencia y el tamaño de la desviación, o la presencia o ausencia de ambliopía.
Para los pacientes que tienen un buen control de la desviación, cualquiera de las medidas no quirúrgicas se puede utilizar para la corrección óptica.
Esto también evitará el riesgo de sobrecorrección quirúrgica.
La corrección de los errores refractivos como el astigmatismo y la anisometropía aumentará la capacidad de fusión y ayudará a mejorar el estrabismo divergente.
Las lentes negativas son útiles para controlar la divergencia, especialmente en niños del grupo de edad de 2 a 17 años.
La progresión del estrabismo divergente puede verse limitado por el parcheo del ojo, ya sea dominante o alterno, dependiendo de si la afección es unilateral o bilateral. Esto ayuda a prevenir el proceso de supresión.
Las pequeñas desviaciones del estrabismo comitante pueden ser controladas por base en prismas.
El punto de convergencia cercano se mejora mediante ejercicios de convergencia, y esto es particularmente beneficioso para pacientes con insuficiencia de convergencia.
Las inyecciones de toxina botulínica o botox, son efectivas para tratar al estrabismo divergente secundario.
En pacientes con defectos visuales bitemporales, se recomiendan prismas para evitar la diplopía.
Se sugiere la cirugía para aquellos pacientes que tienen un control muy pobre de la desviación y en aquellos donde el estrabismo divergente se está deteriorando.
La cirugía también se recomienda para aquellos que tienen diplopía y astenopia muscular severa.
La recesión del músculo recto lateral, la resección del músculo recto interno ipsilateral y la resección del músculo recto medial bilateral son algunas de las medidas quirúrgicas que se utilizan para mejorar los diferentes tipos de estrabismo divergente.
Hay muchos factores que su oculista tiene en cuenta al determinar el método apropiado de tratamiento para su estrabismo divergente:
- La magnitud de la desviación exotrópica o cuánto gira el ojo hacia afuera.
- La frecuencia con que ocurre la desviación.
- La edad del paciente.
- El error de refracción del paciente.
- La gravedad de los síntomas que el paciente está experimentando.
En los casos leves del estrabismo divergente, las gafas correctivas y la terapia de la vista como los ejercicios oculares, son los métodos de tratamiento más comunes.
Los anteojos se usan para hacer que cada ojo pueda mejorar la calidad de la visión, lograr que ambos ojos trabajen juntos como un equipo.
Los pacientes con insuficiencia de convergencia se pueden beneficiar más que aquellos que padecen de otros tipos de estrabismo divergente.
La mayoría de los pacientes que presentan estrabismo divergente intermitente, que es la forma más común, pueden instruirse para reconocer la afección y ocasionalmente controlarlo el manejo de ciertas técnicas que se les muestran durante la terapia visual.
Pueden usarse gafas especiales con prismas para disminuir la visión doble en aquellos pacientes con estrabismo divergente constante.
En los casos en niños de moderados a severos, se puede recomendar el parche en el ojo.
Por lo general, estos parches oculares se usan para niños estrábicos que también padecen de ambliopía (disminución de la visión en un ojo).
En el caso de que estos métodos fallen, se puede realizar una cirugía de músculo ocular. En términos general, no es recomendable realizar la cirugía de los músculos oculares, solo se recomienda en los siguientes casos:
- Presentar el estrabismo divergente con un la frecuencia mayor del 50 por ciento cada día.
- Presentar los síntomas significativos como entrecerrar los ojos, y la tensión ocular, entre otros.
- Experimentar un aumento en la frecuencia y duración de los episodios.
- Experimentar un estrabismo divergente significativo al mirar objetos que están muy cerca.
- Cuando se experimenta una disminución en la visión binocular o percepción de profundidad.
Cirugía:
Durante el procedimiento, el músculo ocular queda expuesto al hacer una pequeña incisión en el tejido que cubre el ojo.
Los músculos del ojo se reposicionan permitiendo que el ojo se mueva de la forma correcta.
Esta cirugía generalmente se lleva a cabo con el paciente sometido a anestesia general.
La recuperación total generalmente tarda alrededor de quince días.
Después de la cirugía, el especialista puede indicar un tratamiento con analgésicos para el dolor, antibióticos para combatir y prevenir la aparición de infecciones y gotas oftálmicas a base de esteroides, para reducir la inflamación.
Por lo general, se utiliza cualquier medicamento para el dolor, con excepción de la aspirina o de productos análogos que pueden provocar sangramientos.
Es recomendable que después de practicarse la operación:
- Se debe evitar mojarse los ojos hasta que el especialista así lo recomiende.
- Evitar hacer ejercicios ni nadar por un período determinado por el médico.
- Se debe esperar una semana para reanudar las actividades normales.
- Se debe usar gafas protectoras, especialmente justo después de la cirugía, para compensar la sensibilidad a la luz.
- Mantener las gotas oftálmicas en el refrigerador, pero sin congelar.
Complicaciones
El estrabismo divergente no tratado puede conducir a la pérdida permanente de la visión en forma de ambliopía o daño permanente a los músculos oculares.
El estrabismo divergente intermitente puede convertirse en un estrabismo divergente constante, por falta de tratamiento.
En ciertas ocasiones después de haberse realizado la cirugía, se pueden presentar complicaciones como el sangrado, las infecciones de la herida quirúrgica, la hinchazón del párpado y la posibilidad de tener que repetir las cirugías.
Ya que en ciertas ocasiones el estrabismo divergente puede reaparecer después de realizada la cirugía.
Se debe acudir inmediatamente al médico si se desarrollan después de la intervención quirúrgica síntomas y signos como dolor de cabeza, mareos, dolores musculares, sensación de malestar general, fiebre, hinchazón, enrojecimiento, si aumenta el drenaje o sangrado en el área quirúrgica.
Si aparecen síntomas nuevos e inexplicables, o en el caso de que los medicamentos que se toman después de la cirugía provoquen efectos secundarios no deseados.
Pronóstico
En el caso de ser detectado y tratado a tiempo, puede lograr que se restaure la visión binocular del paciente.
Incluso si se llega a desarrollar la ambliopía, los problemas de la visión pueden resolverse durante las primeras etapas de la progresión de la enfermedad.
El resultado del estrabismo divergente adquirido, por otro lado, depende de una gran variedad de factores.
La corrección quirúrgica de la desalineación a temprana edad, preferiblemente antes de los cuatro años de edad puede ayudar en la prevención de la ambliopía.
Pero se debe tener mucho cuidado de no prescribir una corrección excesiva.
La cirugía también puede ayudar a aumentar el control funcional de los músculos de la visión.
Es importante continuar el tratamiento de los problemas de refracción para la obtención de mejores resultados.
El cuidado postoperatorio debe incluir la mejora de la alineación motora y las funciones sensoriales para resolver el problema por completo.
Los síndromes craneofaciales también se pueden observar conjuntamente con el estrabismo divergente en la mayoría de los casos.
Después de un período de tiempo, esto puede convertirse en una fijación con un ojo mientras que el otro ojo que desarrolla ambliopía.
Más de la mitad de los pacientes con estrabismo divergente congénito pueden desarrollar disfunción de los músculos oblicuos.
Cuando el estrabismo divergente es adquirido, el paciente puede llegar a presentar fatiga ocular después de una sesión prolongada de trabajo visual.
Algunos pacientes pueden desarrollar diplopía. Hay casos en los que el paciente intenta controlar de forma proactiva esta desviación y siente que los objetos parecen más cercanos y más pequeños.
Algunos pacientes, particularmente los niños, tienden a cerrar uno de los ojos con la luz brillante.
Se considera que el cierre de un ojo ayuda a evitar la diplopía y una confusión en la visión.
Las personas que presentan estrabismo divergente intermitente también pueden quejarse de astenopia, visión borrosa, dificultad para leer y pueden presentar dolor de cabeza.
Cuando se deja sin tratamiento, el estrabismo divergente intermitente puede deteriorarse o permanecer igual con el paso del tiempo.
Los pacientes con estrabismo divergente consecutivo pueden padecer de un estrabismo divergente unilateral constante mientras se enfocan en objetos tanto distantes como cercanos.
También pueden presentar altos niveles de estereopsis y la capacidad de visión binocular del paciente se puede reducir considerablemente.
La diplopía también es un factor muy común entre estos pacientes.
El estrabismo divergente mecánico se caracteriza por presentar una mayor desviación de los ejes de la visión.
Estos pacientes tienden a volver la cabeza como un hábito compensatorio a sus problemas visuales.
Los pacientes que presentan el estrabismo divergente sensorial pueden manifestar altos grados de anisometropía y también pueden presentar desviaciones verticales con mucha frecuencia conjuntamente con las desviaciones de la mirada hacia afuera.
