También llamada hernia femoral, es una protrusión de el contenido que posee la cavidad abdominal.
Las hernias en general son una condición que ocurre cuando el contenido del abdomen, generalmente una parte del intestino delgado, se empuja hacia abajo desde un punto débil en la pared muscular o se rasga en la delgada pared muscular del abdomen que es responsable de sujetar los órganos abdominales para mantenerlos en su lugar.
Es causada por la protrusión de una víscera (en el caso de las hernias de la ingle, un órgano intraabdominal) a través de una debilidad en la pared que lo contiene. Esta debilidad puede ser inherente, como en el caso de las hernias inguinales, crurales y umbilicales.
La hernia crural ocurre cuando los contenidos del abdomen son empujados hacia abajo desde el canal crural, lo que resulta en la formación de bultos en la parte superior del muslo que se encuentra cerca de la ingle.
Se estima que alrededor del 10 por ciento de los casos de hernia son hernias crurales. Realizar ejercicios en la hernia crural no solo resulta en un dolor que depende en gran medida de los movimientos, sino que también agrava la condición al empeorarla.
La hernia crural es más común en las mujeres que en los hombres, a menudo es el resultado de tener sobrepeso u obesidad, levantar objetos pesados relacionados con las tareas diarias y hacer ejercicio, estreñimiento crónico y tos frecuente y crónica.
La hernia a menudo no muestra ningún síntoma, sin embargo, se observa un bulto cerca de la ingle. El bloqueo intestinal total y la estrangulación pueden provocar náuseas, vómitos y dolor abdominal, en cuyo caso el paciente debe ser trasladado a la sala de urgencias de inmediato.
Algunas de las hernias crurales pueden ser congénitas o estar presentes al nacer, pero pueden pasar desapercibidas hasta más adelante en la vida.
Por otro lado, la debilidad puede ser causada por una incisión quirúrgica a través de los músculos de la pared abdominal/torácica. Las hernias que ocurren a través de estas se llaman hernias incisionales.
Las hernias crurales ocurren justo debajo del ligamento inguinal, cuando el contenido abdominal pasa a través de una debilidad natural llamada canal crural. Las hernias crurales son un tipo relativamente poco común, representando solo el 3% de todas las hernias.
Si bien las hernias crurales pueden ocurrir tanto en hombres como en mujeres, casi todos se desarrollan en mujeres debido a la estructura ósea más amplia de la pelvis femenina.
Las hernias crurales son más comunes en adultos que en niños. Aquellos que ocurren en los niños tienen más probabilidades de estar asociados con un trastorno del tejido conectivo o con condiciones que aumentan la presión intraabdominal.
Algunas pueden ser congénitas o estar presentes al nacer, pero pueden pasar desapercibidas hasta más adelante en la vida. El setenta por ciento de los casos pediátricos de hernias crurales ocurren en bebés menores de un año.
Clasificación y tipos de hernia crural
La hernia crural se clasifica ampliamente en cuatro tipos:
- Hernia crural reducible.
- Hernia crural irreducible.
- Hernia crural obstruida.
- Hernia crural estrangulada.
- Hernia crural encarcelada.
Una hernia crural reducible: se produce cuando una hernia crural puede ser empujada hacia la cavidad abdominal, ya sea de forma espontánea o con manipulación, pero muy probablemente, de forma espontánea.
El intestino se puede empujar dentro de la cavidad para que la abertura se recupere sola y no cree más problemas. Este es el tipo más común de hernia crural y generalmente es indoloro.
Una hernia crural irreductible: ocurre cuando una hernia crural se atasca en el canal crural y la manipulación externa no ayuda a corregir la hernia. Esto puede causar dolor y una sensación de enfermedad.
Una hernia crural obstruida: ocurre cuando una parte del intestino se entrelaza con la hernia, causando una obstrucción intestinal. La obstrucción puede crecer y la hernia puede ser cada vez más dolorosa. El vómito también puede resultar.
Una hernia crural estrangulada: es una afección que ocurre cuando el segmento herniado del intestino se ha torcido y la hernia bloquea el suministro de sangre al intestino y se compromete la función del intestino, el asa del intestino pierde su suministro de sangre.
La estrangulación puede ocurrir en todas las hernias, pero es más común en las hernias crurales e inguinales debido a sus estrechos «cuellos». Puede causar náuseas, vómitos y dolor abdominal intenso con una hernia estrangulada.
Esto es una emergencia médica. Un intestino estrangulado puede producir necrosis (muerte del tejido) seguida de gangrena (deterioro del tejido). Esta es una condición potencialmente mortal que requiere cirugía inmediata.
Una hernia crural puede ser reducible o irreductible, y cada tipo también puede presentarse como uno (o ambos) obstruido o estrangulado.
Una hernia crural encarcelada: es una afección en la que una porción del intestino puede quedar atrapada en la hernia. La hernia femoral encarcelada también es una afección grave y debe abordarse de inmediato.
Actualmente el término «hernia crural/femoral encarcelada» puede tener diferentes significados para diferentes autores y médicos. Por ejemplo a veces, la hernia puede quedar atrapada en el canal y se llama hernia crural irreductible o encarcelada.
El término ‘encarcelado’ a veces se usa para describir una hernia (obstruida) que es irreductible pero no estrangulada. Por lo tanto, una hernia irreductible y obstruida también se puede llamar una encarcelada.
Hernia encarcelada una hernia que no se puede reducir. Puede causar obstrucción intestinal pero no se asocia con compromiso vascular.
Una hernia puede describirse como reducible si el contenido dentro del saco puede empujarse hacia atrás a través del defecto hacia la cavidad peritoneal, mientras que con una hernia encarcelada, el contenido queda atascado en el saco herniario.
Sin embargo, el término «encarcelado» parece implicar siempre que la hernia crural es al menos irreductible.
Anatomía
El canal crural se encuentra debajo del ligamento inguinal en la cara lateral del tubérculo púbico. Está limitado por el ligamento inguinal anterior, el ligamento pectíneo por la parte posterior, el ligamento lacunar medialmente y la vena crural lateralmente.
Normalmente contiene algunos linfáticos, tejido areolar suelto y ocasionalmente un nódulo linfático llamado nódulo de Cloquet.
La función de este canal parece ser permitir que la vena crural se expanda cuando sea necesario para acomodar un mayor retorno venoso de la pierna durante los períodos de actividad. Las hernias crurales son más comunes en mujeres que en hombres.
Causas y factores de riesgo de la hernia femoral
Aunque en muchos casos es difícil descubrir la causa exacta de la hernia femoral, las causas sospechadas pueden incluir:
- Levantamiento de objetos muy pesados.
- Esfuerzo al orinar, probablemente debido al agrandamiento de la próstata.
- Constipación crónica.
- Obesidad.
- Las mujeres a menudo se ven más afectadas.
- Tos crónica.
Signos y síntomas
Aunque en muchos casos la hernia femoral no presenta ningún síntoma, existen algunas razones y experiencias que ayudan a indicar los síntomas.
Por lo general, se presentan cuando están erectos como un bulto o protuberancia de la ingle, que puede variar de tamaño durante el día, según las variaciones de presión interna del intestino. El bulto o protuberancia generalmente es más pequeño o puede no ser visible en una posición boca abajo.
Pueden o no estar asociados con el dolor. A menudo, se presentan con un grado variable de complicaciones que van desde la irreductibilidad a través de la obstrucción intestinal hasta la gangrena franca del intestino contenido.
La incidencia de estrangulación en las hernias crurales es alta. Con frecuencia, se ha descubierto que una hernia crural es la causa de una obstrucción inexplicada del intestino delgado.
El hallazgo obvio puede ser un bulto en la ingle. El impulso de tos a menudo está ausente y no se debe confiar únicamente en el diagnóstico de hernia crural. El bulto es más globular que el bulto en forma de pera de la hernia inguinal.
La mayor parte de una hernia crural se encuentra debajo de una línea imaginaria trazada entre la espina ilíaca anterosuperior y el tubérculo púbico (que esencialmente representa el ligamento inguinal) mientras que una hernia inguinal comienza por encima de esta línea.
No obstante, a menudo es imposible distinguir los dos antes de la operación.
Diagnóstico
El diagnóstico es en gran parte clínico, generalmente realizado mediante el examen físico, objetivo y subjetivo de la ingle, completo para diagnosticar la hernia femoral. Sin embargo, en pacientes obesos, las imágenes en forma de ultrasonografía, tomografía computarizada o imágenes de resonancia magnética pueden ayudar en el diagnóstico.
Una radiografía abdominal que muestre la obstrucción del intestino delgado en una paciente con un bulto doloroso en la ingle no necesita más investigación.
Varias otras condiciones tienen una presentación similar y deben tenerse en cuenta al formarse el diagnóstico: hernia inguinal, ganglio linfático inguinal agrandado, aneurisma de la arteria crural, varicela safena y un absceso del psoas.
Tratamiento
Las opciones de tratamiento de la hernia femoral dependen de los síntomas. Todas las hernias femorales se presentan como un bulto aproximadamente en la mitad del muslo o justo debajo del pliegue inguinal.
Las hernias femorales que son pequeñas y asintomáticas pueden no requerir un tratamiento específico. Su médico podría controlar su condición para ver si los síntomas progresan. Las hernias femorales de moderadas a grandes requieren reparación quirúrgica, especialmente si causan algún nivel de incomodidad.
Se debe realizar un examen minucioso para verificar si la hernia femoral puede manipularse externamente para reubicarla en su lugar correcto o si debe corregirse quirúrgicamente. Idealmente, esto debería hacerse como un procedimiento electivo (que no sea de emergencia).
Sin embargo, debido a la alta incidencia de complicaciones, las hernias crurales a menudo necesitan cirugía de emergencia.
Esta cirugía es una cirugía menor y no implica muchos riesgos, sin embargo, puede conllevar riesgos, como en el caso de otras cirugías, de infección y reacción a medicamentos para el dolor. Las hernias crurales, como la mayoría de las otras hernias, necesitan intervención quirúrgica por seguro.
Las hernias femorales se encuentran con mayor frecuencia encerradas en comparación con otros tipos de hernias, por lo que deben abordarse quirúrgicamente para evitar cualquier emergencia médica, ya que si no se trata este tejido encarcelado puede desaparecer.
La cirugía ayuda a aliviar esta incomodidad. La reparación quirúrgica consiste en colocar nuevamente el contenido herniado en su lugar y reparar el defecto en la pared abdominal.
El área se cose o se coloca una pieza de malla de plástico conocida como parche de hernia se coloca quirúrgicamente para reparar el defecto presente en la pared abdominal para prevenir la recurrencia de la hernia.
Se pueden seguir los siguientes pasos para la prevención de la hernia femoral:
- Evitar el estreñimiento aumentando el consumo de fibra y bebiendo suficiente líquido.
- Mantener un peso corporal saludable.
- Se debe evitar poner demasiado estrés en la pared abdominal.
- Se debe evitar forzar al orinar o defecar.
- Se debe evitar levantar objetos pesados.
Elegir un enfoque quirúrgico:
Mientras que todos los cirujanos realizan reparaciones de hernias de ingle abiertas, algunos también realizan reparaciones laparoscópicas. En general, los cirujanos deben elegir el enfoque con el que se sienten más cómodos y experimentados.
Para los cirujanos que son igualmente fáciles con ambas reparaciones, la elección de un abordaje quirúrgico depende de las características de la hernia y del paciente. El proceso descrito a continuación y descrito en el algoritmo que lo acompaña refleja las preferencias del autor y no debe considerarse como el único enfoque.
Cirugía:
La reparación de la hernia quirúrgica se realiza bajo anestesia general. Esto significa que estará dormido para el procedimiento y no podrá sentir dolor.
La reparación de la hernia femoral se puede realizar como una cirugía abierta o laparoscópica. Un procedimiento abierto requiere una incisión más grande y un período de recuperación más largo.
El tipo de cirugía elegida depende de algunos factores, que incluyen:
- La experiencia del cirujano.
- El tamaño de la hernia y cualquier complicación anticipada.
- Tiempo anticipado de recuperación.
- Costo.
Algunos cirujanos optan por realizar una cirugía laparoscópica, esta utiliza de tres a cuatro incisiones del tamaño de el «ojo de la cerradura» (también llamada cirugía mínimamente invasiva) que minimizan la pérdida de sangre, en lugar de una cirugía «abierta» convencional.
Con la cirugía mínimamente invasiva, se realizan una o más incisiones pequeñas que le permiten al cirujano usar una cámara quirúrgica y herramientas pequeñas para reparar la hernia.
La cirugía laparoscópica, por ejemplo, implica menos dolor y cicatrización que la cirugía abierta, así como un tiempo más corto requerido para la curación. Sin embargo, es un procedimiento más costoso que la cirugía abierta.
La cirugía abierta o mínimamente invasiva se puede realizar bajo anestesia general o regional, dependiendo de la extensión de la intervención necesaria. Se han descrito tres enfoques para la cirugía abierta:
- Enfoque infrainguinal de Lockwood.
- Enfoque transinguinal de Lotheissen.
- El alto enfoque de McEvedy.
El enfoque infrainguinal es el método preferido para la reparación electiva. El abordaje transinguinal implica la disección a través del canal inguinal y conlleva el riesgo de debilitar el canal inguinal. Se prefiere el enfoque de McEvedy en situaciones de emergencia cuando se sospecha estrangulación.
Esto permite un mejor acceso y visualización del intestino para una posible resección. En cualquier abordaje, se debe tener cuidado para evitar lesiones a la vejiga urinaria que a menudo es parte de la parte medial del saco herniario.
La reparación se realiza suturando el ligamento inguinal al ligamento pectíneo usando suturas fuertes no absorbibles o colocando un tapón de malla en el anillo crural. Con cualquiera de las dos técnicas, se debe tener cuidado para evitar cualquier presión sobre la vena crural.
En ambas cirugías, su cirujano hará incisiones en el área de la ingle para acceder a la hernia. El intestino u otro tejido que sobresalga del área femoral se devuelve a su posición correcta.
El cirujano coserá el agujero nuevamente y puede reforzarlo con una pieza de malla. La malla fortalece la pared del canal. Algunos procedimientos llamados «reparaciones sin tensión» son mínimamente invasivos y no requieren el uso de anestesia general.
Contraindicaciones a la reparación quirúrgica:
La reparación de la hernia inguinal o femoral se puede realizar con una morbilidad y mortalidad mínimas en casi todos los pacientes, incluidos los que son mayores y/o tienen comorbilidades médicas (por ejemplo Enfermedad hepática avanzada).
La mayoría de los pacientes disfrutan de una recuperación rápida a la salud prequirúrgica poco después de la cirugía.
Por lo tanto, no hay contraindicación para la reparación urgente de hernias complicadas.
Sin embargo, las mujeres embarazadas no deben tener una reparación electiva de una hernia inguinal o femoral hasta por lo menos cuatro semanas después del parto.
Para pacientes que no toleran la anestesia general, las hernias inguinales o femorales pueden repararse con anestesia local usando una de las técnicas abiertas.
Para los pacientes con una infección inguinal activa o sepsis sistémica, la colocación de la malla está contraindicada, pero las hernias de la ingle pueden repararse utilizando técnicas que no sean de malla cuando sea necesario.
Resultado postoperatorio:
Los pacientes que se someten a una reparación quirúrgica electiva lo hacen muy bien y es posible que puedan irse a casa el mismo día. Sin embargo, la reparación de emergencia conlleva una mayor tasa de morbilidad y mortalidad y esto es directamente proporcional al grado de compromiso intestinal.
La hernia femoral en el embarazo
La prevalencia de hernias inguinales durante el embarazo es baja y se estima en 1 en 2.000 pacientes. La reparación electiva de una hernia inguinal durante el embarazo generalmente está contraindicada.
El manejo expectante durante el período periparto se ha asociado con pocas complicaciones graves relacionadas con la hernia.
En un estudio, siete mujeres con hernias inguinales fueron tratadas de manera no quirúrgica, y cada una de ellas tuvo sus hernias reparadas después del parto.
Aunque se ha informado el parto combinado por cesárea y la reparación de la hernia, la reparación electiva de la hernia generalmente debe diferirse durante al menos cuatro semanas después del parto para permitir que la pared abdominal laxa regrese a su línea base.
Es posible que se requiera una reparación urgente de la hernia durante el embarazo si el paciente desarrolla molestias graves o una de las complicaciones, como encarcelamiento agudo, estrangulación u obstrucción intestinal.
En un estudio, tales complicaciones fueron raras y solo representaron <5 por ciento de las obstrucciones intestinales observadas durante el embarazo.
Epidemiología
Las hernias crurales son más comunes en las mujeres multíparas, lo que resulta de la presión intraabdominal elevada que dilata la vena crural y que a su vez estira el anillo crural.
Tal presión constante hace que la grasa preperitoneal insinúe en el anillo crural como consecuencia del desarrollo del saco peritoneal crural.
Perspectiva
Las hernias femorales generalmente no son afecciones médicas potencialmente mortales.
Sin embargo, la estrangulación de la hernia puede ser potencialmente mortal y debe tratarse mediante cirugía de emergencia. El Centro Británico de Hernia estima que el intestino solo sobrevivirá aproximadamente de 8 a 12 horas después de la estrangulación, lo que hace que sea imperativo buscar atención médica inmediata si tiene síntomas.
La reparación en sí es muy segura con pocos riesgos. La mayoría de las personas puede regresar a actividades livianas en dos semanas. La mayoría de las personas se recupera completamente dentro de las seis semanas.
La recurrencia de una hernia femoral es muy baja. El Servicio Nacional de Salud (NHS) en el Reino Unido estima que solo el 1 por ciento de las personas que han tenido una hernia femoral tendrán una hernia recurrente.
