Es un agente parasimpaticomimético o agonista colinérgico (anticolinesterásico y antimiasténico), de administración oral y parental.
La Neostigmina es un anticolinesterásico que está constituido por moléculas de amonio cuaternario.
El uso primario de este fármaco es en la práctica anestésica y provoca la reversión del bloqueo neuromuscular producido por fármacos como los relajantes neuromusculares no depolarizantes.
Formula química
- C12H19N2O2.
- 3-(dimetilcarbamoiloxi)-N,N,N-trimetilbenzenaminio.
Presentación
- Bromuro de Neostigmina: En comprimidos de 15 mg para administración oral.
- Metilsulfato de Neostigmina: En ampollas al 0,5 mg/ml conteniendo 1 ml y 0,5 mg/ml conteniendo 5 ml para administración parenteral.
Indicaciones
- La Neostigmina está indicada en los casos de meteorismo, atonía intestinal, atonía vesical, taquicardia paroxística.
- Actúa como antagonista de la tubocurarina y de los otros relajantes de tipo sintéticos no despolarizantes.
- Es indicada en los casos de miastenia grave y en la parálisis del aparato locomotor.
Mecanismo de acción
La neostigmina inhibe la hidrólisis de acetilcolina por su acción competitiva con la acetilcolinesterasa, una enzima de los tejidos nerviosos.
Interfiere con la destrucción enzimática de la acetilcolina, la neostigmina para potenciar la acción de la acetilcolina en los receptores colinérgicos del músculo esquelético (receptores nicotínicos) y del tracto gastrointestinal (receptores muscarínicos).
El Metilsulfato de Neostigmina se recomienda como antagonista de los efectos de agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, como la tubocurarina y pancuronio.
También se utiliza en el tratamiento de la incontinencia urinaria no obstructiva y los casos de distensión abdominal no obstructiva pre y post operatoria.
Dosis
En el caso de Miastenia grave
Administración oral
- En adultos, las primeras dosis recomendadas son de 15 mg, 3 veces diarias. Esta dosis debe incrementarse progresivamente en intervalos de 1 día o más.
- La dosis para mantenimiento prescrita varía de 15 a 375 mg por día.
- Algunos pacientes pueden requerir de 30 a 40 mg por vía oral cada 2 a 4 horas.
- En niños la dosis de 0.333 mg/kg o 10 mg/m de 2 a 6 veces diarias.
- Algunas recomendaciones son dosis iniciales de 7,5 a 15 mg en tabletas de 3 a 4 veces diarias.
- Las dosis mayores de 45 mg por vía oral cada 2 horas raramente son requeridas.
Administración Intravenosa, subcutánea o intramuscular
En la administración intravenosa, las dosis parenterales elevadas deben realizarse por vía intravenosa acompañadas de atropina con el fin de compensar los posibles efectos adversos de la Neostigmina.
- En adultos administrar de 0,5 a 2,5 mg por vía intravenosa, cada 1 a 3 horas.
- En niños administrar de 0,01 a 0,04 mg/kg, por vía intravenosa, cada 2 a 4 horas.
En la administración intramuscular
- En adultos se prescriben dosis de 1,5 mg (0,022 mg/kg) en una sola dosis.
- Si se llegara a producir una reacción colinérgica, debe suspenderse y se debe administrar atropina.
- En niños se prescriben dosis de 0,025 a 0,04 mg/kg o 1 mg/m2 en una sola dosis.
Reversión del bloqueo neuromuscular no despolarizante
En administración intravenosa
- En adultos se recomienda una dosis de 0,5 a 2,5 mg en un bolo lento intravenoso.
- Repetir según lo requiera el paciente hasta una dosis máxima de 5 mg.
- Para realizar la administración paralela de atropina la dosis debe ser de 0,6 a 1,2 mg intravenoso o Glicopirrolato en dosis de 0,2 a 0,6 mg, en una relación aproximada de 0,2 mg de Glicopirrolato por cada 1 mg de Neostigmina y debe administrarse unos minutos antes de administrar la Neostigmina.
- En niños se recomiendan dosis de 0,025 a 0,08 mg/kg en aplicación lenta, con la administración concomitante de atropina en dosis de 0,01 mg/kg por vía subcutáneao intramuscular, con cada dosis.
- En bebés se recomienda de 0,025-0,1 mg/kg por vía intravenosa en combinación con atropina o glicopirrolato.
Administración por vía intramuscular o subcutánea:
- En adultos se recomienda dosis de 0,5 a 1 mg, repitiéndolo cada cuatro a seis horas de ser necesario.
- Si en este caso, no se presentan respuestas dentro de 1 hora después de la primera dosis, se debe cateterizar al paciente.
- Después de observar el cese de la retención urinaria, continuar con el tratamiento cada tres horas al menos durante cinco dosis.
- Para prevenir, se debe administrar por vía subcutánea o intramuscular
- En adultos una dosis de 0,25 mg cada cuatro a seis horas durante 2 o 3 días.
Efectos secundarios
Los efectos secundarios o no deseados más comunes de la Neostigmina son:
- Náuseas.
- Vómitos.
- Aumento del peristaltismo.
- Calambres abdominales.
- Miosis.
- Hipersalivación.
- Diaforesis.
- Bradicardia sinusal.
- Espasmos bronquiales y laríngeos.
- Sudoración.
- Hipersecreción bronquial.
- Miastenia.
- Calambres musculares.
- Fasciculaciones e hipotensión.
Todos estos síntomas suelen presentarse en grados diferentes y necesariamente no son indicativos de crisis colinérgica.
En crisis causadas por sobredosis pueden ocurrir reacciones adversas muy graves, como parálisis respiratoria y hasta la ocurrencia de un paro cardíaco.
Se puede utilizar la atropina de forma concomitante para disminuir los efectos muscarínicos adversos, pero pudiera suceder que esto encubra los síntomas tempranos de la crisis real.
Advertencias y contraindicaciones
La neostigmina está contraindicada para pacientes con íleo, obstrucción gastrointestinal y obstrucción del tracto urinario, debido a que incrementa las contracciones del músculo.
La Neostigmina estimula también la secreción de los ácidos gástricos y se debe usar con precaución en los casos de úlceras pépticas.
En los casos de toxicidad de la colinesterasa, no se recomienda usar la Neostigmina.
Es muy importante el diagnóstico diferencial de una crisis miasténica y una crisis colinérgica, debido a que estas dos condiciones se exponen con síntomas análogos.
Sin embargo, la crisis miasténica demanda de un tratamiento con anticolinesterásicos, pero en el caso de la crisis colinérgica (por sobredosis de anticolinesterasa) requiere de la perturbación del tratamiento con la administración de inhibidores de la colinesterasa.
Se debe utilizar con precaución la Neostigmina, en pacientes que presentan bradicardia e hipotensión, ya que puede reducir los niveles de la frecuencia cardíaca y presión arterial por el incremento del tono vagal.
La neostigmina posee efectos excitantes sobre el miocardio, y esto puede incrementar la demanda de oxígeno del corazón y puede resultar peligrosa su administración en pacientes con enfermedades cardíacas, enfermedades de las arterias coronarias y en los casos de arritmias cardíacas.
La neostigmina debe utilizarse con precaución en los pacientes con clínicas de epilepsia o hipertiroidismo, porque se pueden ponderar las condiciones a través de la estimulación del sistema nervioso central.
La neostigmina en pacientes con cuadros asmáticos debe utilizarse con cautela, ya que puede provocar broncoconstricción.
La administración de la Neostigmina reviste de ciertos riesgos durante el embarazo, no se sabe con certeza si puede provocar anomalías en el feto.
Pero los fármacos anticolinesterásicos causan irritaciones uterinas que pueden provocar los partos prematuros si es administrado directamente en las vías intravenosas.
No debe administrarse en el periodo de embarazo, solo debe indicarse cuando el médico tratante considere que los beneficios potenciales a obtenerse con la administración del tratamiento superan a los eventuales riesgos pudieran existir para el feto.
Interacciones
Los efectos muscarínicos de la Neostigmina se contrarrestan con frecuencia con la atropina.
Se recomienda evitar el uso frecuente de atropina en la administración del tratamiento diario en la miastenia grave, ya que la atropina puede encubrir los signos de dosis excesivas de Neostigmina.
Debido a que la atropina se usa con frecuencia en los tratamientos con Neostigmina, para invertir el bloqueo neuromuscular no despolarizante y en estas circunstancias, la atropina, llega a controlar los efectos colinérgicos muscarínicos que no son deseados.
Por lo que usada apropiadamente, esta combinación de atropina con neostigmina resulta una interacción beneficiosa.
Los fármacos inhibidores de la colinesterasa, como neostigmina, son idóneos para restaurar la acción de los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes.
No pueden ser indicados para revertir los efectos bloqueadores neuromusculares despolarizantes.
La administración de fármacos como neostigmina puede contradictoriamente prolongar la actividad relajante del músculo esquelético.
Los efectos que produce la Neostigmina son aditivos a los efectos de otros parasimpaticomiméticos.
Por lo cual independientemente del tipo de combinación debe administrarse con mucho cuidado ya que se puede incrementar el riesgo de la aparición de alguna reacción adversa, incluyendo una crisis colinérgica
La quinina se ha prescrito como un relajante del músculo esquelético y su efecto es farmacológicamente opuesto a la de la Neostigmina.
El trimetafán o la mecamilamina, bloqueadores ganglinares, pueden antagonizar con los efectos de la Neostigmina.
La neostigmina puede reducir los efectos de estos fármacos como hipotensores.
La disopiramida tiene propiedades anticolinérgicas, aunque no está claro si puede interferir con la actividad colinomimético de neostigmina.
Los antiarrítmicos deben ser utilizados con precaución en pacientes que presenten miastenia grave.
Cuando se usan como irrigantes abdominales durante una cirugía, los antibióticos aminoglucósidos pueden causar un bloqueo neuromuscular y aunque ese riesgo de bloqueo es muy remoto con los aminoglucósidos parenterales.
Este tipo de antibióticos se utilizarán con mucha precaución en los pacientes con miastenia.
Los anestésicos de tipo local también pueden antagonizar las consecuencias de los inhibidores de la colinesterasa ya que inhiben la transmisión neuronal en el músculo esquelético, principalmente si son utilizados en altas dosis.
