Son lesiones subcutáneas dolorosas que generalmente se observan en casos de endocarditis bacteriana.
El dolor suele preceder al desarrollo de la lesión visible hasta 24 horas.
Los nódulos de Osler se encuentran típicamente en los dedos de las manos y / o de los pies. Pueden ocurrir en cualquier momento durante el curso de la endocarditis (generalmente subaguda) y duran de horas a varios días.
¿Cómo obtuvieron su nombre?
Las lesiones fueron descritas por primera vez por los médicos franceses como «Nodosites Cutanees Ephemeres» que significa «nódulos cutáneos de corta duración» y por el Dr. Mullen de Hamilton.
Parkes Weber más tarde sugirió que se conocieran como nódulos de Osler en reconocimiento del hecho de que Sir William Osler (1849-1919) había «primero llamado la atención a su importancia diagnóstica completa».
Su primera descripción de estas lesiones fue en 1893. Sir William Osler, un médico de origen canadiense, escribió 1344 publicaciones sobre una amplia gama de temas médicos.
Síntomas de los nódulos de Osler
Son unos bultos pequeños de coloración púrpura, levemente elevados, suaves al tacto, a menudo con un centro pálido.
Generalmente son del tamaño de los guisantes partidos, son sensibles y transitorios en las yemas de los dedos de las manos y los pies y las palmas y las plantas de los pies.
Causas de los nódulos de Osler
La causa subyacente de los nodos ha sido debatida desde que Osler propuso por primera vez la microembolización como una causa (esto es la dispersión de pequeñas partículas alrededor del torrente sanguíneo).
Los informes tempranos favorecían una causa alérgica o inmunológica, pero informes más recientes han aislado bacterias dentro de los nódulos.
Una biopsia cutánea (histología) puede revelar una vasculitis neutrofílica (inflamación de los vasos sanguíneos) que afecta al aparato glómico de los extremos de los dedos, o formación de microabsceso sin evidencia de vasculitis.
Se ha postulado que las biopsias tomadas temprano muestran las bacterias dentro de los microabscesos y a medida que avanza el tiempo, los ganglios se vuelven estériles y se desarrolla una hipersensibilidad o vasculitis de pequeños vasos, mediada por el sistema inmune.
Diagnóstico de los nódulos de Osler
Se realiza una búsqueda cuidadosa de la endocarditis. Esto incluye hemocultivos múltiples, otros análisis de sangre, pruebas de orina, ECG, radiografía de tórax, y un ecocardiograma (ultrasonido cardíaco). El diagnóstico puede ser elusivo.
Una biopsia de piel puede ser útil para confirmar el diagnóstico de los nódulos de Osler.
Tratamiento
El tratamiento está dirigido a la endocarditis bacteriana e implica antibióticos intravenosos y a veces cirugía valvular. Las lesiones cutáneas tienden a curarse espontáneamente sin cicatrización.
Un caso en particular
Cuatro pacientes en los que se había verificado la endocarditis en la autopsia tenían el organismo patógeno aislado de los nódulos de Osler. En tres casos el organismo responsable fue identificado en las manchas de Gram.
El agente etiológico fue Staphylococcus aureus en tres casos y Candida albicans en un caso. El examen histológico de un nodo de Osler de uno de los pacientes con endocarditis mostró un microabsceso en la dermis papilar junto con microembolia en arteriolas dérmicas cercanas.
Los trabajadores han interpretado previamente hallazgos histológicos similares como consistentes con la perivasculitis resultante de una reacción inmunológica al organismo patógeno.
Los presentes hallazgos apoyan la afirmación original de Osler de que las lesiones cutáneas que llevan su nombre están «en toda probabilidad causadas por embolias diminutas».
Los nódulos de Osler se encuentran en el contexto de la endocarditis infecciosa y representan la deposición del complejo inmune. Estos nódulos dolorosos se ven en las palmas de las manos y en las palmas de los pies.
Los nódulos de Osler deben distinguirse de las lesiones de Janeway que no son dolorosas y se producen por microembolización causando microabscesos en las palmas de las manos y plantas de los pies.
Patogénesis
La patogénesis de los nódulos de Osler y las lesiones de Janeway sigue siendo un misterio a pesar de un debate vigoroso durante los últimos 113 años. Se les da gran énfasis entre los signos clínicos de la endocarditis bacteriana, pero rara vez se ven en la práctica.
Se presentan dos casos de endocarditis bacteriana subaguda. Una mujer de 66 años con endocarditis de Bartonella henselae desarrolló nódulos de Osler en las manos post-operatoriamente y un hombre de 23 años con endocarditis de Streptococcus oralis desarrolló máculas sensibles con un aspecto sugerente de lesiones de Janeway en un talón.
La dermatopatología fue similar en los dos casos, consistente en una vasculitis leucocitoclástica sin formación de micro-abscesos u organismos visibles.
Aunque la apariencia es generalmente consistente, no siempre es posible distinguir los nódulos de Osler de las lesiones de Janeway basados puramente en la presentación clínica.
Además, la histología de ambos signos clínicos puede parecer similar.
Otros informes son necesarios antes de que se puedan extraer conclusiones más firmes.
Sin embargo, puede ser que la apariencia histológica de los nódulos de Osler y las lesiones de Janeway esté determinada principalmente por la naturaleza del organismo causal, mientras que el aspecto clínico puede ser determinado por el sitio anatómico.
Clásicamente, los nódulos de Osler están en la punta del dedo o de los dedos de los pies y son dolorosos. Las lesiones de Janeway ocurren en la palma y las plantas del pie y no son dolorosas.
Se cree que los nódulos de Osler están causados por una respuesta inmunológica mediada localizada, mientras que las lesiones de Janeway se piensa que son causadas por microembolia séptica.
Estos hallazgos frecuentemente se superponen y son difíciles de diferenciar. Estos aparecieron en 40-90% de casos de endocarditis infecciosa en la era preantibiótica, sin embargo, datos prospectivos recientes informan que la incidencia es del 3-5%.
Las hemorragias de las astillas suelen estar orientadas en el tercio distal de la uña. Otras causas de hemorragias por astillas incluyen, trauma menor, mixoma auricular y artritis reumatoide.
La aparición de los ganglios de Osler, las lesiones de Janeway y las hemorragias por astillas a menudo coincide con la embolización sistémica.
Es importante reconocer estos hallazgos físicos clásicos de endocarditis infecciosa, una condición con alta morbilidad y mortalidad en la que el diagnóstico precoz es la clave.
Puntos a tomar en cuenta
Las lesiones de Janeway y los ganglios de Osler se encuentran en 3-5% de los casos de endocarditis infecciosa.
Los ganglios de Osler, las lesiones de Janeway y las hemorragias por astillas suelen coincidir con la embolización sistémica.
Es importante que los médicos reconozcan estos hallazgos físicos.
