Es un inhibidor de la acetilcolinesterasa que puede tratar la miastenia grave al aumentar la acetilcolina en la placa terminal postsináptica.
También puede afectar la neurotransmisión ganglionar y mejorar la activación simpática en posición de pie.
La piridostigmina es una molécula sintética pequeña (C9H13N2O2) que fue patentada en 1951 y, a menudo, es conocida con el nombre comercial de Mestinon. El efecto final es una mayor cantidad de acetilcolina disponible para unirse a los receptores postsinápticos.
Usos
El pretratamiento con el carbamato piridostigmina es un método bien establecido para proteger contra la intoxicación por agentes nerviosos en las fuerzas armadas en varias naciones.
Las inyecciones terapéuticas de toxina botulínica se realizan comúnmente en otorrinolaringología pediátrica. Las complicaciones aerodigestivas de las inyecciones de toxina botulínica, aunque son poco frecuentes, pueden ser graves. La piridostigmina oral es efectiva en el tratamiento sintomático de estas complicaciones.
Puede mejorar la hipotensión ortostática pero no afectar la hipertensión supina en la misma medida que la midodrina o la droxidopa.
Se ha utilizado para el tratamiento del síndrome de taquicardia ortostática postural. El medicamento también ha sido eficaz en combinación con otras terapias para el mismo problema.
La piridostigmina inhibe la enzima acetilcolinesterasa lo que reduce el metabolismo enzimático natural de la acetilcolina en la unión neuromuscular y aumenta la transmisión de impulsos de neuronas colinérgicas a través de la hendidura sináptica.
Después de la administración oral, la piridostigmina alcanza una concentración plasmática máxima alrededor de 1.7 horas y tiene una corta vida media de 1-2 horas.
Debido a que la neurotransmisión ganglionar es colinérgica, facilita la función simpática y parasimpática.
El atractivo de este enfoque farmacológico es que será silencioso en condiciones de bajo tono simpático, como en postura supina, pero potenciará la activación simpática que se produce al pararse. Por lo tanto, este fármaco tiene el potencial de mejorar la presión arterial ortostática sin empeorar la hipertensión supina.
La piridostigmina es prometedora para el tratamiento de diversos síntomas gastrointestinales en pacientes con esclerosis sistémica, particularmente en pacientes con estreñimiento refractario. Aunque los efectos secundarios pueden limitar su uso, la mayoría de los pacientes que experimentaron beneficios eligieron continuar la terapia.
Estudios de la piridostigmina
Dos estudios previos informaron el efecto beneficioso de la piridostigmina como tratamiento de la hipotensión ortostática en pacientes con insuficiencia autonómica.
El efecto de 60mg de piridostigmina sobre la presión arterial diastólica en reposo se probó por primera vez en un estudio de etiqueta abierta en 15 pacientes con insuficiencia autonómica.
La piridostigmina aumentó significativamente la presión arterial ortostática y redujo la caída de la presión arterial asociada con la inclinación de la cabeza.
En un posterior estudio cruzado de 4 vías, doble ciego y aleatorizado, la piridostigmina aumentó la presión arterial sistólica vertical en solo 4 mmHg en comparación con el placebo; la combinación con 5mg de midodrina fue ligeramente más efectiva.
La mejora en la presión arterial ortostática en ambos estudios se asoció con una mejoría significativa en el síntoma ortostático sin causar hipertensión supina.
Un estudio reciente, sin embargo, no produjo los mismos resultados; la piridostigmina no mejoró la tolerancia o los síntomas ortostáticos, porque los pacientes con falla autonómica se vieron más afectados por la hipotensión ortostática que en estudios previos.
Esto respalda la noción de que la respuesta a la piridostigmina es proporcional al grado de tono simpático residual.
La piridostigmina se debe considerar parte de la terapia disponible para el tratamiento de pacientes con insuficiencia autónoma.
Al igual que con otros agentes, la terapia debe ser individualizada porque algunos pacientes pueden tener solo una respuesta modesta. Probablemente sea más efectivo en pacientes con cierto grado de tono simpático residual.
Indicaciones
Aunque la piridostigmina se puede usar para la miastenia grave, puede mejorar la hipotensión ortostática. Se ha utilizado en combinación con midodrina y fludrocortisona para tratar pacientes con hipotensión ortostática y síndrome de taquicardia ortostática postural. Estas indicaciones están fuera de etiqueta.
Dosis
Una dosis inicial típica para niños y adolescentes es de 0.5mg a 1.0mg/kg/dosis, administrada 3 veces al día, con una dosis inicial máxima de 60mg/dosis.
El máximo habitual para niños y adolescentes es de 7mg/kg/día, aunque algunos pacientes pueden necesitar dosis más altas, como casos confirmados de ciertos subtipos de síndrome miasténico congénito.
El máximo de 7mg/kg/día raramente debe excederse en la miastenia grave juvenil, y el riesgo de efectos secundarios colinérgicos aumenta a medida que la dosis aumenta.
Para adolescentes y adultos, algunos recomiendan una dosis absoluta máxima de 300mg/día, aunque los pacientes exceden ese nivel en ciertos casos.
Para la hipotensión ortostática y el síndrome de taquicardia ortostática postural, generalmente se recomienda una terapia de dosis baja a una dosis de 60mg por vía oral dos veces al día.
Efectos secundarios
Los efectos secundarios comunes incluyen efectos gastrointestinales, como diarrea y calambres abdominales. Los efectos de la piridostigmina pueden reducirse cuando se usa quinidina.
Su potencia es típicamente leve, especialmente en comparación con ciertas formas de inmunomodulación.
Sin embargo, la mayoría de los pacientes toleran bien la medicación y algunos pacientes con síntomas leves pueden controlarse adecuadamente con monoterapia con piridostigmina, por lo que suele ser la primera terapia utilizada en la miastenia grave juvenil.
Una excepción a este enfoque implica casos positivos de anticuerpos de cinasa muscular específica, que a menudo no responden bien a este medicamento.
Muchos pacientes no experimentan ningún efecto secundario. Algunos desarrollarán diarrea y, con menor frecuencia, otros efectos secundarios colinérgicos. Ocasionalmente, se producirá somnolencia.
