Es una complicación rara de la colelitiasis que generalmente se presenta con signos y síntomas de obstrucción de la salida gástrica.
Las complicaciones asociadas con la colelitiasis son comunes e incluyen colecistitis aguda, coledocolitiasis, pancreatitis e íleo biliar.
El síndrome de Bouveret es una forma rara de íleo biliar secundaria a una fístula adquirida entre la vesícula biliar y el duodeno o el estómago.
A través de la fístula, un cálculo biliar puede ingresar al sistema entérico y causar una obstrucción de la salida gástrica.
El íleo biliar es extremadamente raro y complica solo del 0.3% al l0.5% de los pacientes con colelitiasis.
El síndrome de Bouveret representa del 1% al 3% de los casos de íleo biliar.
Debido a la naturaleza rara de esta enfermedad, no hay recomendaciones estandarizadas para el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes, incluidas las opciones de cirugía endoscópica, laparoscópica y abierta.
Causas del síndrome de Bouveret
El síndrome de Bouveret es la variante más infrecuente del íleo biliar, con un poco más de 300 casos en la literatura desde su primera descripción en 1654.
Es el resultado de un cálculo biliar que ingresa en el lumen intestinal y causa obstrucción en la salida gástrica y, ocasionalmente, en otras porciones del intestino también.
El punto de entrada suele ser una fístula entre la vesícula biliar y una porción del estómago o intestino.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para el síndrome de Bouveret son similares a los factores de riesgo de los cálculos biliares, ya que los cálculos biliares desempeñan un papel integral en la etiología del síndrome de Bouveret.
Estos factores de riesgo para los cálculos biliares son: más prevalente en poblaciones blancas, un índice de masa corporal superior a 30, género femenino, mujeres fértiles (uno o más niños) y una edad mayor de 40 años.
Los factores de riesgo bien estudiados para el síndrome de Bouveret incluyen antecedentes de colelitiasis, cálculos de más de 2 a 8 cm, sexo femenino y edad mayor de 60 años.
Se ha informado que aproximadamente del 43% al 68% de los pacientes tienen antecedentes de cólicos biliares recurrentes, ictericia o colecistitis aguda.
Síntomas del síndrome de Bouveret
La presentación del síndrome de Bouveret es típicamente inespecífica y, a menudo, presenta síntomas de náuseas, vómitos, distensión abdominal y dolor debido a las diferentes posiciones del cálculo biliar.
El paciente también puede presentar dolor epigastrio e hipocondrio derecho, junto con signos de deshidratación y pérdida de peso.
Con menor frecuencia, el síndrome de Bouveret puede presentarse con hematemesis secundaria a erosiones de la arteria duodenal y celíaca o con la expulsión de cálculos en su vómito.
Por lo general, los síntomas comienzan de 5 a 7 días antes de una consulta médica.
Es importante destacar que la intensidad del dolor a menudo no se correlaciona con la alteración anatómica subyacente.
Un examen físico tampoco es específico, aunque se pueden apreciar membranas mucosas secas, distensión abdominal, sensibilidad abdominal, ruidos intestinales agudos e ictericia obstructiva.
Diagnóstico del síndrome de Bouveret
Desafortunadamente, los estudios de laboratorio son típicamente inespecíficos.
Los laboratorios pueden mostrar ictericia y alteraciones de las enzimas hepáticas, pero esto solo abarca un tercio de los pacientes con síndrome de Bouveret.
También puede haber leucocitosis, hidroelectrolítica, alteraciones ácido-base e insuficiencia renal, pero el grado depende de la comorbilidad, la intensidad de la respuesta inflamatoria y los mecanismos compensatorios del individuo.
En lo que respecta a las imágenes, la constelación de neumobilia, obstrucción intestinal y un cálculo biliar aberrante es altamente sugestiva del síndrome de Bouveret, pero solo se encuentra en el 40% al 50% de los casos.
El ultrasonido puede ser útil, ya que muestra posibles colecistitis, estómago dilatado, neumobilia y localización ectópica de cálculos biliares, aunque el gas intestinal lo hace subóptimo.
Además, cuando se contrae la vesícula biliar, puede ser difícil detectar la ubicación exacta de la piedra (ortotópica o ectópica) con ultrasonido.
También se pueden utilizar radiografías abdominales. Estos pueden mostrar neumobilia, obstrucción intestinal, un cálculo biliar aberrante, niveles de líquido en el cuadrante superior derecho debido al aire en la vesícula biliar o la dilatación del estómago, y un cambio en la ubicación de una piedra observada anteriormente.
Sin embargo, las radiografías abdominales solo son diagnósticas en el 21% de los casos de síndrome de Bouveret.
La tomografia computarizada es la modalidad de imagen elegida, con una sensibilidad general del 93%, una especificidad del 100% y una precisión diagnóstica del 99%.
Además de su mayor precisión en comparación con la radiografía simple o la ecografía, también puede proporcionar información importante sobre la presencia de una fístula, la presencia de abscesos, el estado inflamatorio de la luz y el tejido circundante, el tamaño de los cálculos biliares y el número de cálculos biliares.
En pacientes incapaces de tolerar el contraste oral o con emesis intensa, así como en los casos con cálculos isoatenantes, se puede utilizar la colangiopancreatografía por resonancia magnética, ya que distingue los cálculos de los líquidos, visualiza la fístula con mayor precisión y no requiere el uso de material de contraste oral.
La desventaja es la dificultad en la interpretación como preocupación y difícil de diferenciar.
La esofagogastroduodenoscopia es otra opción, cuyas ventajas son la visualización de la piedra y la eliminación simultánea de la piedra con la visualización, pero esto solo es exitoso en la minoría de casos y puede asociarse con complicaciones adicionales.
En alrededor del 20% al 40% del total de casos, el diagnóstico final se establece de manera intraoperatoria cuando un paciente se somete a laparotomía por obstrucción del intestino delgado de origen desconocido.
Esto se aplica en particular al 15% a 25% de los cálculos biliares que son isoatenuantes y no son visibles en la tomografía computarizada.
Tratamiento del síndrome de Bouveret
Dada la avanzada edad y las extensas comorbilidades del paciente típico con este síndrome, muchos han abogado inicialmente por abordajes percutáneos o endoscópicos, como láser o litotricia extracorpórea por ondas de choque.
Aproximadamente el 91% de los pacientes fracasan en este procedimiento y requieren tratamiento quirúrgico.
Las opciones quirúrgicas son el procedimiento de una etapa (enterolitotomía para aliviar la obstrucción intestinal, colecistectomía y reparación de la fístula chole-entérica), el procedimiento de dos etapas (enterolitotomía y colecistectomía de intervalo) y enterolitotomía sola.
