Un tubo endotraqueal es un ejemplo de una vía aérea artificial. Una traqueotomía es otro tipo de vía aérea artificial.
«Endotraqueal» significa «a través de la tráquea».
La palabra intubación significa «insertar un tubo». Generalmente, la palabra intubación se usa en referencia a la inserción de un tubo endotraqueal.
Un tubo de traqueotomía es otro tipo de tubo traqueal; este tubo curvo de metal o plástico de 2–3 pulgadas (51–76 mm) de longitud puede insertarse en un estoma de traqueotomía (después de una traqueotomía) para mantener una luz permeable.
Historia
Un tubo endotraqueal es un tubo de plástico flexible que se coloca a través de la boca hacia la tráquea para ayudar a un paciente a respirar.
El tubo endotraqueal se conecta luego a un ventilador, que suministra oxígeno a los pulmones. El proceso de inserción del tubo se llama intubación endotraqueal.
Portex medical (Inglaterra y Francia) produjo los primeros tubos endotraqueales «Ivory» de plástico sin manguito, junto con el diseño de Magill, que luego agregó un manguito a medida que las técnicas de fabricación se volvían más viables, se pegaron a mano para hacer el famoso tubo Blue-line. Copiado por muchos otros fabricantes.
Maeterlinck GmBH desarrolló el tubo endotraqueal desechable y produjo una gran cantidad de variaciones de diseño, agregando el «ojo de murphy» a sus tubos en caso de una colocación «accidental» del tubo para evitar la oclusión bronquial derecha.
David S. Sheridan era uno de los fabricantes de tubos traqueales de plástico «desechables» en los mercados estadounidenses que ahora se usan habitualmente en cirugía.
Anteriormente, se utilizaban tubos de caucho rojo (Rusch-Alemania), luego se esterilizaban para su reutilización.
Tamaño
El tamaño del tubo de respiración se ajusta a su edad y tamaño de garganta. El tubo se mantiene en su lugar mediante un pequeño manguito de aire que se infla alrededor del tubo después de insertarlo.
- Años: pretérmino
- Peso: 3 kg
- Diámetro interior en mm: 5–3.0
- Años: 0–6 meses
- Peso: 3.5 kg
- Diámetro interior en mm: 0–3.5
- Años: 6-12 meses
- Peso: 7 kg
- Diámetro interior en mm: 3.5–4.0
- Años: 1–3 años
- Peso: 10–12 kg
- Diámetro interior en mm: 4.0–4.5
- Años: 4-7 años
- Peso: 16–18 kg
- Diámetro interior en mm: 5.0–5.5
- Años: 8-10 años
- Peso: 24-30 kg
- Diámetro interior en mm: 5.5–6.5
- Años: mujer adulta
- Peso: 30+ kg
- Diámetro interior en mm: 7.0-7.5
- Años: hombre adulto
- Peso: 30+ kg
- Diámetro interior en mm: 8.0-9.0
Propósito del tubo endotraqueal
Se puede colocar un tubo endotraqueal cuando un paciente no puede respirar por su cuenta, debido a una emergencia médica, una enfermedad grave o durante la cirugía cuando se utiliza un anestésico general. Algunas indicaciones para la intubación endotraqueal incluyen:
- Para cirugía general: con anestesia general, los músculos del cuerpo, incluido el diafragma, están paralizados, y la colocación de un tubo endotraqueal permite que el ventilador haga el trabajo de respirar.
- Para extraer un cuerpo extraño: si la tráquea está obstruida por un cuerpo extraño que se aspira (respira), se puede colocar un tubo endotraqueal para ayudar a extraer el objeto extraño.
- Para proteger la vía aérea contra la aspiración: si alguien tiene una hemorragia gastrointestinal masiva (sangrado en el estómago) o sufre un derrame cerebral, se puede colocar un tubo endotraqueal para ayudar a evitar que el contenido del estómago ingrese a las vías respiratorias.
- Para visualizar la vía aérea: si se sospecha una anomalía en la laringe, la tráquea o los bronquios, se puede colocar un tubo endotraqueal para permitir una visualización cuidadosa de las vías respiratorias.
- Después de la cirugía de cáncer de pulmón: se puede dejar colocado un tubo endotraqueal conectado a un ventilador para ayudar con la respiración después de la cirugía.
- Para ayudar a respirar: si alguien tiene dificultad para respirar debido a una neumonía, se puede colocar una insuficiencia cardíaca neumotórax (colapso de un pulmón) o pérdida del conocimiento debido a una sobredosis, accidente cerebrovascular o lesión cerebral, y se puede colocar un tubo endotraqueal para facilitar la respiración.
Tipos de tubo endotraqueal
Los tipos de tubo endotraqueal incluyen oral o nasal, con manguito o sin manguito, preformado (por ejemplo, tubo RAE (anillo, Adair y Elwyn)), tubos reforzados y tubos endobronquiales de doble lumen.
Para uso humano, los tubos varían en tamaño desde 2 a 10,5 mm de diámetro interno (ID). El tamaño se elige en función del tamaño corporal del paciente, y los tamaños más pequeños se utilizan para pacientes pediátricos y neonatales.
Los tubos de más de 6 mm de diámetro interno generalmente tienen un manguito inflable. Originalmente hechos de caucho rojo, la mayoría de los tubos modernos están hechos de cloruro de polivinilo. Las colocadas en un campo láser pueden ser flexometálicas.
Robertshaw (y otros) desarrollaron tubos endo-bronquiales de doble lumen para cirugía torácica. Estos permiten la ventilación de un solo pulmón mientras que el otro pulmón está colapsado para facilitar la cirugía.
El pulmón desinflado se vuelve a inflar cuando finaliza la cirugía para detectar fístulas (desgarros).
Otro tipo de tubo endotraqueal tiene una pequeña segunda abertura de luz por encima del manguito inflable, que se puede usar para la succión del área nasofaríngea y por encima del manguito para ayudar a la extubación (extracción).
Esto permite la succión de las secreciones que se encuentran por encima del manguito, lo que ayuda a reducir el riesgo de infecciones del tórax en pacientes intubados a largo plazo.
Los tubos endotraqueales «blindados» son tubos de caucho de silicona con manguitos, reforzados con alambre, que son bastante flexibles pero difíciles de comprimir o torcer.
Esto puede hacer que sean útiles para situaciones en las que se prevé que la tráquea permanezca intubada durante un período prolongado, o si el cuello debe permanecer flexionado durante la cirugía.
Los tubos de cloruro de polivinilo son relativamente rígidos en comparación. Los tubos preformados (como los tubos RAE orales y nasales, que llevan el nombre de los inventores Ring, Adair y Elwyn) también están ampliamente disponibles para aplicaciones especiales.
Estos también pueden ser construidos de cloruro de polivinilo o caucho de silicona reforzado con alambre. Otros tubos (como el tubo Bivona Fome-Cuf) están diseñados específicamente para su uso en cirugía láser en y alrededor de las vías respiratorias.
Se han desarrollado varios tipos de tubos endotraqueales de doble luz (en realidad, endobronquiales) (Carlens, White, Robertshaw, etc.) para ventilar cada pulmón de forma independiente; esto es útil durante las operaciones pulmonares y otras operaciones torácicas.
Características
Los tubos endotraqueales están hechos principalmente de cloruro de polivinilo (PVC, por sus siglas en inglés) y son de un solo uso. Tienen una serie de características que se enumeran a continuación.
Muchas variaciones de estos diseños existen en los tubos endotraqueales para fines particulares, como se describe en los enlaces de la izquierda.
Diseño de la punta del tubo
Los tubos endotraqueales (ETT, por sus siglas en inglés) suelen tener un bisel orientado hacia la izquierda en la punta y, como segunda característica de diseño, un ojo de Murphy.
El bisel está orientado hacia la izquierda y no hacia la derecha para permitir que la punta del tubo endotraqueal pase más fácilmente a través de las cuerdas vocales. Los tubos endotraqueales usualmente se colocan con la mano derecha en dirección de derecha a izquierda hacia la laringe.
Mientras que un tubo con una punta biselada es obviamente más fácil de pasar a través de las cuerdas vocales, es más probable que se ocluya cuando la abertura hace contacto con la pared traqueal.
El ojo de Murphy proporciona un paso de gas alternativo en caso de que se produzca una oclusión.
Diseño del manguito
La mayoría de los tubos endotraqueales utilizados en el quirófano son del tipo de baja presión y alto volumen. Estos manguitos tienen un volumen comparativamente grande y, en consecuencia, una gran área de contacto entre el manguito y la tráquea.
El manguito puede desarrollar pliegues en esta área de contacto cuando está inflado, lo que aumenta el riesgo de aspiración secundaria al rastreo de líquido regurgitado a lo largo de estos pliegues en la tráquea.
Por el contrario, se cree que los manguitos de alta presión y bajo volumen brindan una mejor protección contra la aspiración. Debido a su área de contacto manguito-tráquea mucho más pequeña y las presiones de inflado más altas utilizadas, es menos probable que se desarrollen los pliegues del manguito.
La desventaja de este tipo de manguito es que las presiones más altas tienen más probabilidades de conducir a isquemia de la mucosa traqueal. El manguito del tubo láser tiene el diseño de volumen bajo de alta presión.
Otras características
El cloruro de polivinilo, el material con el que están fabricados la mayoría de los tubos endotraqueales, no absorbe los rayos X. Los tubos de cloruro de polivinilo, por lo tanto, contienen una línea radiopaca, que los hace visibles en las radiografías de tórax.
Además, la mayoría de los tubos endotraqueales tienen un globo piloto con conector Luer sin bloqueo y una válvula de resorte de metal a través de la cual se puede inflar el manguito. El globo piloto permite una evaluación visual y táctil de si el manguito está inflado o no.
Tubo de traqueotomía
Hay varios tipos de tubos de traqueotomía disponibles, dependiendo de los requisitos del paciente, incluidos Shiley, Bivona (un tubo de silicona con anillos metálicos que son buenos para las vías respiratorias con daños en los anillos traqueales o no rectos) y fenestrados.
Intubación endotraqueal
La intubación endotraqueal es un procedimiento médico en el cual se coloca un tubo en la tráquea a través de la boca o la nariz. La intubación endotraqueal mantiene una vía aérea abierta y ayuda a prevenir la asfixia.
En una intubación endotraqueal típica, se le administra anestesia. Después de la intubación endotraqueal, es probable que se lo coloque en una máquina de respiración. La intubación endotraqueal se realiza para:
Abra la vía aérea para administrar oxígeno, medicamentos o anestesia. Apoyar la respiración en ciertas enfermedades, como neumonía, enfisema, insuficiencia cardíaca, pulmón colapsado o trauma grave.
Eliminar los bloqueos de la vía aérea. Permita que el proveedor tenga una mejor vista de la vía aérea superior.
Protege los pulmones de personas que no pueden proteger sus vías respiratorias y corren el riesgo de inhalar líquido (aspiración). Esto incluye a personas con ciertos tipos de accidentes cerebrovasculares, sobredosis o sangrado masivo del esófago o el estómago.
Como hacer la entubación endotraqueal
La vía habitual para insertar un tubo endotraqueal es a través de la boca. Esto se llama un tubo endotraqueal oral. Con menos frecuencia, el tubo endotraqueal se inserta a través de la nariz. Esto se llama tubo endotraqueal nasal.
Un globo blando en forma de rosquilla se encuentra alrededor del exterior del tubo endotraqueal. Esto se llama el «manguito». El manguito está inflado con aire, y sirve para dos propósitos.
Primero, reduce el número de secciones orales que pueden viajar por el exterior del tubo hacia el pulmón. Esto es importante porque la inserción de un tubo endotraqueal en la vía aérea «encajará» la epiglotis en una posición abierta.
Aunque el manguito reduce la cantidad de secreciones que pueden entrar al pulmón, no lo previene por completo. Por esta razón, los pacientes con ventiladores tienen riesgo de desarrollar neumonía por las secreciones.
La segunda razón para el manguito es evitar que las respiraciones mecánicas se salgan del pulmón alrededor del tubo. Cuando le damos al paciente una respiración con el ventilador, queremos que la respiración entre y salga por el tubo.
Sin un manguito, la respiración entraría en el tubo, pero parte de él escaparía alrededor del manguito antes de que pudiera alcanzar el pulmón.
Mientras el paciente tenga colocado un tubo endotraqueal, será necesario inflar el manguito. Un manguito inflado evitará que el paciente pueda hablar. El habla se produce cuando exhalamos aire a través de las cuerdas vocales, lo que hace que vibren.
Debido a que el manguito bloquea el flujo de aire alrededor del tubo, el habla no es posible. Una vez que se retira el tubo (llamado extubación), el paciente podrá hablar.
La voz puede sonar ronca y el paciente puede tener alguna molestia en la garganta durante los primeros días.
¿Cuáles son los riesgos de la intubación endotraqueal?
Algunos de los riesgos asociados con la colocación de un tubo endotraqueal incluyen:
Sangrado. Infección. Traumatismo en la caja de la voz (laringe) o ronquera, muchas personas notan dolor de garganta después de colocar un tubo endotraqueal en su lugar.
Colocación esofágica, se puede realizar una radiografía para asegurarse de que el tubo se coloca en la tráquea y no en el esófago.
Riesgos de anestesia
Por lo general, estará bajo anestesia general durante el procedimiento. Esto significa que no sentirá nada cuando se inserta el tubo. Los factores que pueden aumentar su riesgo de complicaciones con la anestesia incluyen:
Problemas crónicos con los pulmones, los riñones o el corazón, uso de alcohol, de fumar y la edad.
Complicaciones más graves pueden ocurrir en adultos mayores que tienen problemas médicos significativos. Estas complicaciones son raras pero pueden incluir:
- Ataque al corazón.
- Infección pulmonar.
- Confusión mental temporal.
- Muerte.
Aproximadamente una o dos personas de cada 1,000 pueden estar parcialmente despiertas mientras se encuentran bajo anestesia general. Si esto sucede, las personas suelen ser conscientes de su entorno, pero no sentirán ningún dolor.
En raras ocasiones, pueden sentir fuertes dolores. Esto puede llevar a complicaciones psicológicas a largo plazo, como el trastorno por estrés postraumático (TEPT).
Un anestesiólogo o una ambulancia EMT lo evaluará antes del procedimiento para ayudar a disminuir el riesgo de que ocurran estas complicaciones. También será vigilado cuidadosamente durante todo el procedimiento.
Prevención de la neumonía asociada a ventilación (NAV) o aspiración (asfixia con las secreciones)
La neumonía es una complicación grave de la ventilación mecánica y de los tubos respiratorios.
Debido a que el manguito en el tubo de respiración solo reduce (no evita) que las secreciones pasen del manguito, tenemos una serie de otras estrategias que son parte de la práctica de rutina:
Se usan tubos de respiración especiales. Se utilizan tubos de drenaje subglóticos que tienen un puerto de succión continuo bajo, ubicado sobre el manguito.
Cuidado oral para reducir el número de bacterias orales. Rutina de cuidado oral dos veces por día para disminuir el conteo de bacterias orales. Evaluación diaria de la preparación/intento de reducir la sedación.
Evaluación diaria de la preparación/intento de respirar espontáneamente (sin el soporte de la máquina de respiración). Alimentación temprana dentro de las 24-48 horas a menos que esté contraindicado. Elevación rutinaria de la cabecera de la cama.
¿Por qué se realiza la intubación endotraqueal?
Los pacientes pueden necesitar un tubo endotraqueal por una de varias razones. Es posible que necesite este procedimiento por cualquiera de los siguientes motivos:
Para abrir las vías respiratorias para que pueda recibir anestesia, medicamentos u oxígeno, para proteger tus pulmones, has dejado de respirar o tienes dificultad para respirar, necesitas una máquina que te ayude a respirar.
Se necesita un tubo endotraqueal para ventilar mecánicamente a un paciente (o respirar por una máquina). Cada respiración se introduce en el tubo endotraqueal y en el pulmón.
Tiene una lesión en la cabeza y no puede respirar por su cuenta, necesita estar sedado por un período de tiempo para recuperarse de una lesión o enfermedad grave, la intubación endotraqueal mantiene abiertas las vías respiratorias.
También se necesita un tubo endotraqueal si el paciente está inconsciente o tiene una lesión cerebral. El cerebro controla el reflejo en la vía aérea que previene el ahogo cuando tragamos o comemos.
Este reflejo se llama el reflejo de la mordaza. La parte superior de la tráquea tiene una abertura especial llamada epiglotis. Cuando tragamos alimentos, la epiglotis se cierra para evitar que los alimentos entren en la tráquea.
Cuando los pacientes están muy sedados, inconscientes o tienen una lesión cerebral, esta respuesta protectora suele verse afectada. Sin un reflejo nauseoso, la saliva entraría en la tráquea. Esto se llama aspiración. La aspiración es una complicación grave y una de las causas de la neumonía.
Una razón menos común para intubar a un paciente es mantener la vía aérea abierta. Esto se observa con mayor frecuencia en pacientes con tumores o crecimientos en el cuello o en la parte superior del tórax.
Con ciertas afecciones médicas, es posible que el procedimiento deba realizarse mientras la persona aún está despierta. Se utiliza un anestésico local para adormecer las vías respiratorias con el fin de disminuir las molestias. Su anestesiólogo le informará antes de la intubación si esta situación se aplica a usted.
Cómo extraer un tubo endotraqueal
Para garantizar la seguridad del paciente, el paciente con una vía aérea translaríngea artificial y temporal debe retirarse el dispositivo a la mayor brevedad posible.
Ocasionalmente, la obstrucción aguda de la vía aérea artificial de la vía aérea debido a moco o deformación mecánica obliga a la eliminación inmediata de la vía aérea artificial.
La decisión de extraer un tubo endotraqueal (extubación) se toma cuando el paciente logra un control adecuado de la vía aérea. Esto requiere una tos efectiva y un nivel aceptable de conciencia.
Cuando se considere que el control de la vía aérea proporcionado por el tubo endotraqueal ya no es necesario para el cuidado continuo del paciente, se debe extraer el tubo.
En general, el paciente debe ser capaz de mantener una vía aérea permeable y una ventilación espontánea adecuada y no debe requerir altos niveles de presión positiva en la vía aérea para mantener la oxigenación de la sangre arterial normal.
Los pacientes en los que se considera (y se declara explícitamente) la atención médica adicional pueden tener extirpado el tubo endotraqueal a pesar de las indicaciones continuas de la vía aérea artificial.
La obstrucción aguda de la vía aérea obliga a la extracción inmediata del tubo endotraqueal si la obstrucción no puede eliminarse rápidamente.
La reintubación u otras técnicas apropiadas para restablecer la vía aérea deben usarse para mantener un intercambio de gases efectivo (es decir, el manejo quirúrgico de la vía aérea).
Los profesionales deben poder identificar cuándo un paciente está listo para la extracción del tubo endotraqueal y reconocer las contraindicaciones y las posibles complicaciones.
La escala de coma de Glasgow debe utilizarse para evaluar el nivel de conciencia del paciente. La extubación no debe realizarse en pacientes con una puntuación de 8 o menos.
El paciente es adecuado para la extracción del tubo endotraqueal si su tasa de flujo espiratorio máximo es más de 60 l/minuto.
La intubación translaríngea prolongada se asocia con muchas complicaciones que incluyen, entre otras, sinusitis, lesión de las cuerdas vocales, lesión laríngea, estenosis laríngea, lesión traqueal, hemoptisis e infección pulmonar.
La extubación puede ocasionar obstrucción de la vía aérea superior por laringoespasmo, edema laríngeo u obstrucción supraglótica; edema pulmonar; síndrome de aspiración pulmonar; o alteración del intercambio de gases respiratorios.
El tubo endotraqueal se debe extraer en un entorno en el que el paciente pueda ser monitoreado fisiológicamente y en el que el equipo de emergencia y los proveedores de atención médica debidamente capacitados y con habilidades de manejo de la vía aérea estén disponibles de inmediato.
No existen contraindicaciones absolutas para la extubación; sin embargo, algunos pacientes requerirán reintubación, ventilación con presión positiva, presión positiva continua en la vía aérea, ventilación no invasiva o una fracción de oxígeno altamente inspirada para mantener un intercambio de gases aceptable después de la extubación.
Los reflejos protectores de las vías respiratorias generalmente se deprimen inmediatamente después y durante algún tiempo después de la extubación y, por lo tanto, se deben considerar medidas para prevenir la aspiración.
Los pacientes pueden necesitar una reintubación inmediatamente o después de algún intervalo debido a una extubación inadecuada, la progresión de la enfermedad subyacente o el desarrollo de un nuevo trastorno.
Se puede utilizar un ensayo de extubación en algunos pacientes marginales con la expectativa de que la necesidad de reintubación es probable.
La necesidad de reinsertar una vía aérea artificial después de la extubación no es necesariamente una indicación de mala práctica. El mantenimiento inadecuado de la vía aérea y el fracaso de la reintubación pueden ser una indicación de mala práctica.
Las tasas de fracaso y complicación de la extubación se pueden utilizar como monitores de calidad.
El éxito de la extracción del tubo endotraqueal puede controlarse examinando la frecuencia de la reintubación y la frecuencia de las complicaciones.
Cuando un paciente experimenta una auto-extubación no planificada y no requiere reintubación, esto sugiere que la extubación planificada debería haberse considerado antes.
