Es una condición en la que se obstruye el flujo de orina, haciendo que este se almacene y pueda lesionar uno o los dos riñones de nuestro cuerpo.
Esta afección se presenta cuando la orina no drena por medio de un uréter (tubo que lleva la orina desde los riñones a la vejiga), acumulándose en el riñón y provocando su inflamación (hidronefrosis).
Causas de la uropatia obstructiva
Las causas mas comunes son:
- Cálculos en la vejiga.
- Cálculos renales.
- La hiperplasia prostática benigna (agrandamiento de la próstata).
- Cáncer uretral.
- Cáncer de colon.
- Cáncer cervical.
- Cáncer uterino.
- Cualquier tipo de cáncer que se propaga.
- Problemas con los nervios que inervan la vejiga.
La uropatía obstructiva puede raramente ocurrir durante el embarazo. Esto se denomina hidronefrosis idiopática del embarazo.
Síntomas
- Dolor leve a severo en la parte media del cuerpo (dolor lumbar), se siente en uno o ambos lados.
- Fiebre.
- Vómitos o Náuseas.
- Hinchazón o Aumento de peso (edema).
Usted también puede tener problemas para orinar, como:
- Necesidad de orinar con mucha frecuencia.
- Disminución en la fuerza al orinar.
- Orina en goteo.
- No se siente como si la vejiga esta vacía.
- Aumenta la necesidad de orinar con más frecuencia en las noches.
- Disminución de la cantidad de orina.
- Presencia de sangre en la orina.
Presentación clínica de la uropatia obstructiva
La presentación clínica de la uropatía obstructiva es muy variable y a menudo depende de la ubicación de la obstrucción y la agudeza de la presentación.
En neoplasias pélvicas, son posibles tanto las presentaciones agudas como crónicas de uropatía obstructiva, con etiologías que van desde la estenosis de la cirugía pélvica.
También la formación de tejido cicatricial inducida por radiación dentro del uréter o extrínsecamente en el retroperitoneo, crónica, insidiosa compresión extrínseca del tumor del uréter, ya sea del tumor primario, una masa recurrente o metástasis.
Obstrucción del tracto urinario inferior
La obstrucción a nivel del cuello de la vejiga, también conocida como obstrucción de la salida de la vejiga (BOO, por sus siglas en ingles), podría ser causada por procesos benignos como BPH o procesos malignos como la invasión de la vejiga en o distal al trígono.
Los pacientes a menudo se quejan de síntomas miccionales obstructivos e irritativos, como urgencia urinaria, frecuencia, disminución de la fuerza de la corriente y vaciado incompleto de la vejiga.
El examen a menudo puede revelar una vejiga distendida grande y palpable, y los pacientes a menudo pueden presentar anuria.
Obstrucción aguda del tracto urinario superior
La urolitiasis es la causa más común de UTO alta aguda. Sin embargo, en las neoplasias pélvicas, la obstrucción puede ser el resultado de la formación de estenosis a partir de una cirugía reciente o de estenosis inducidas por la radiación.
Los pacientes a menudo se quejan de cólico renal, que es un dolor cíclico asociado con la obstrucción ureteral aguda, causada por mecanoreceptores del sistema colector activado que conducen a la excitación de la fibra C espinotalámica activada.
Otros síntomas a menudo asociados con la obstrucción aguda incluyen anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, calambres o una sensación vaga de plenitud.
Obstrucción crónica del tracto urinario superior
La obstrucción crónica, que progresa lentamente, puede ser el resultado de afecciones benignas como la fibrosis retroperitoneal idiopática (FPR, por sus siglas en inglés) o procesos más insidiosos como la compresión extrínseca debido a una neoplasia maligna pélvica agrandada.
Es más probable que estos pacientes presenten un dolor abdominal sordo, poco localizado y opaco.
Esto fue demostrado por Shafik et al en 14 individuos sanos que experimentaron síntomas menos graves con distensión lenta de la pelvis renal en comparación con sus contrapartes que se sometieron a una rápida distensión pélvica.
Los efectos a largo plazo de la obstrucción crónica de los uréteres bilaterales o de un riñón solitario pueden presentarse con síntomas relacionados con el estado del volumen y anomalías electrolíticas, como insuficiencia cardíaca, alteración del estado mental, hipertensión o anorexia.
Evaluación
Después de obtener una historia completa y un examen físico y obtener estudios básicos de laboratorio, como electrolitos séricos y análisis de orina, se pueden considerar imágenes adicionales.
Ciertos hallazgos del examen y las quejas de los pacientes pueden ayudar a guiar el diagnóstico diferencial.
Por ejemplo, si el paciente presenta una vejiga palpable, síntomas de micción obstructiva y volúmenes elevados de vejiga según el examen de la vejiga, puede sospecharse una UTO más baja.
Por otro lado, si un paciente se presenta con una vejiga no palpable, disminución de la producción de orina sin sentido de urgencia o frecuencia urinaria, entonces es más probable una UTO alta.
Existe una variedad de modalidades de imágenes disponibles para diagnosticar la uropatía obstructiva y ayudar a delinear la ubicación de la obstrucción, varias de las cuales se describen a continuación.
Ultrasonografía
La ecografía renal es una de las modalidades de imagen de primera línea y se ha estudiado como un posible estudio de imagen de primera línea para evaluar la hidronefrosis en el contexto del departamento de urgencias.
Tiene los beneficios de estar ampliamente disponible, de bajo costo y sin radiación ionizante, por lo que es seguro para pacientes pediátricos, embarazadas o personas con insuficiencia renal.
Sin embargo, se debe tener precaución ya que la hidronefrosis es diferente de la pelviectasia, que puede existir sin obstrucción física y las anomalías como los quistes que a menudo pueden conducir a un diagnóstico falso de hidronefrosis.
La US renal solo puede evaluar la dilatación anatómica del sistema pélvico y no puede descubrir ninguna obstrucción funcional.
Licurse et al observaron a un grupo de 200 individuos con insuficiencia renal aguda (IRA) y pudieron estratificar a los pacientes según los factores de riesgo para ayudar a identificar a los pacientes con hidronefrosis.
De lo contrario, sin ninguna estratificación, Laing et al informaron una tasa de falsos negativos del 35% en sus pacientes, lo que subraya la necesidad de una correlación clínica.
El Doppler puede analizar factores más detallados, como el índice de resistencia renal (RI, por sus siglas en inglés), que puede detectar una etiología obstructiva o no obstructiva para la pelvistasis observada.
Aunque los estudios han sido contradictorios en cuanto a la sensibilidad y especificidad del uso de IR, todos sugieren que un RI elevado puede correlacionarse con el grado de obstrucción. Por lo tanto, el uso de RI debe correlacionarse con la información clínica.
Se puede obtener más información sobre los tractos urinarios superiores mediante la evaluación de la vejiga. Por ejemplo, el Doppler US de la vejiga puede visualizar los chorros ureterales, que De Bessa et al encontraron confiable para buscar hidronefrosis en los niños.
Renografía de medicina nuclear
Mientras que la ecografía renal puede evaluar el aspecto anatómico de la obstrucción, la renografía nuclear es el estudio funcional principal.
El ácido dietilentriaminopentaacético de Technetium (Tm DTPA) y la mercaptoacetiltriglicina de Technetium (Tm MAG) son los dos agentes que se usan comúnmente.
La Tm DTPA se filtra libremente y no se secreta ni reabsorbe, y la Tm MAG se elimina únicamente por los túbulos proximales sin ninguna reabsorción.
Ambos pueden usarse para evaluar la función renal. Muchas veces el estudio se puede combinar con diuréticos.
La vida media de los agentes se usa para evaluar la función renal mientras se considera la forma de las curvas de lavado.
Una vida media de menos de 10 minutos es normal, más de 20 minutos indica obstrucción. Sin embargo, la función renal basal del paciente puede afectar al marcador.
Tomografía Computarizada y Resonancia Magnética
La tomografía computarizada (TC) proporciona mayor detalle anatómico en comparación con otros métodos. Y es la modalidad de imagen de elección para cualquier paciente con cólico ureteral agudo.
Vieweg et al encontraron que una TC no contrastada tenía una sensibilidad y especificidad del 98% de los cálculos ureterales diagnosticados.
Una exploración de urografía por TC visualiza el sistema genitourinario con (1) una fase no contrastada; (2) fase nefrogénica; y (3) fase excretora.
Este es el estudio ideal para evaluar la hidronefrosis ya que será capaz de delinear piedras y calcificaciones en la parte no contrastada y evaluar por cualquier defecto de llenado intrínsecas en la fase excretora, con la adición de ser capaz de evaluar para cualquier extrínseca anomalías anatómicas que pueden estar contribuyendo a los síntomas del paciente.
La Resonancia Magnética (IRM) proporciona información anatómica similar y no utiliza ninguna radiación ionizante, lo que la hace más segura en mujeres embarazadas o niños.
En pacientes con insuficiencia renal, la MRI es una alternativa viable, ya que el riesgo de contraste nefropatía inducida es de 10% en pacientes con una TFG menor de 65, mientras que el riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica es menor que 5% en pacientes con TFG menos de 30.
Urodinámica
La urodinámica (UDS) es una serie de pruebas de diagnóstico que observa los patrones funcionales de llenado de la vejiga, almacenamiento de orina y vaciado.
La literatura actual que proporciona evidencia de nivel 1 con respecto a su uso es limitada, aunque estudios recientes respaldan su uso en la incontinencia urinaria de esfuerzo.
Nitti y Brucker sugieren que la UDS es más útil si el estudio inicial que incluye la historia y el examen físico junto con pruebas diagnósticas simples, como la imagen anterior o las modalidades funcionales, no fueron suficientes para guiar el diagnóstico y el tratamiento.
Es importante tener en cuenta las limitaciones de UDS, ya que la UDS se realiza en un entorno antinatural y no puede duplicar la sintomatología de la vida real y puede dar lugar a falsos negativos y positivos.
La BOO en UDS clásicamente se presenta con alta presión y micción de bajo flujo.
El UDS puede ayudar a diferenciar entre la baja actividad del detrusor de BOO mediante la dinámica del flujo de presión.
Griffeth et al informaron un 68% de valor predictivo positivo de los estudios de flujo de presión en la identificación de BOO.
Además, el video UDS, que sigue fluoroscópicamente los patrones de micción, a menudo se puede definir la ubicación del BOO, lo que es particularmente útil en mujeres con BOO].
Múltiples estudios informan que los estudios de flujo de presión pueden predecir los resultados de los tratamientos quirúrgicos de BPH, por lo que las actualizaciones recientes de las guías AUA / SUFU sugieren que los pacientes a punto de someterse a intervenciones quirúrgicas complejas deben someterse a pruebas UDS para ayudar a descubrir cualquier hiperactividad del detrusor.
En conclusión, UDS es una herramienta útil.
Tratamiento de la uropatia obstructiva
A pesar del tratamiento de las neoplasias pélvicas e incluso con la resolución completa del proceso de la enfermedad, los pacientes aún pueden desarrollar uropatía obstructiva, a veces incluso como resultado del tratamiento en sí.
Desde el tratamiento quirúrgico hasta la quimioterapia y los tratamientos de radiación, los pacientes pueden desarrollar una serie de problemas, como estenosis o FPR, y todos estos procesos pueden causar obstrucción del tracto urinario que requeriría tratamiento.
En pacientes con tumores malignos, la IRA posterior a la insuficiencia renal por obstrucción es más frecuente en comparación con la población general.
Los resultados para los pacientes con enfermedades crónicas o malignas que también tienen AKI tienen peores resultados en comparación con aquellos sin esta otra enfermedad.
Por lo tanto, es fundamental proporcionar algún modo de descomprimir los riñones mediante un stent ureteral o un PCN.
El tratamiento para la uropatía obstructiva varía ampliamente según la etiología, desde opciones paliativas hasta opciones curativas definitivas.
Para el propósito de esta revisión, nos enfocaremos en las opciones de tratamiento para casos malignos de obstrucción, con especial énfasis en los stents ureterales y los PCN.
Alivio de obstrucción del tracto urinario inferior
La obstrucción de la salida vesical se maneja inicialmente evitando la obstrucción colocando un catéter de Foley.
Si el cateterismo resulta difícil, se puede colocar un tubo suprapúbico (SPT, por sus siglas en ingles) en la cabecera o en la sala de operaciones.
Los tratamientos adicionales después de la descompresión inicial deben enfocarse en los trastornos agudos, como la diuresis postoperatoria y cualquier anomalía electrolítica que pueda resultar.
Una vez que se resolvió la fase aguda de la uropatía obstructiva, el tratamiento definitivo se adapta al proceso incitante de la enfermedad.
Por ejemplo, la BPH se trataría con cirugías como la resección transuretral de la próstata (RTUP) para facilitar un mejor flujo urinario, y las neoplasias pélvicas podrían tratarse con objetivos definitivos o paliativos utilizando cirugía o posiblemente hormona adyuvante y radiación.
Stent ureteral
Zimkand et al describieron el primer stent ureteral en 1967, que permitió un medio de evitar la parte estrecha del uréter para drenar el riñón de forma efectiva.
Los stents ureterales tienen una amplia gama de usos clínicos.
Se pueden usar a corto plazo, como en el caso de cálculos obstructivos o después de un procedimiento urológico, para permitir un andamiaje que facilite la cicatrización patente del uréter.
También se pueden usar a largo plazo, en pacientes con alguna razón intrínseca o extrínseca de obstrucción.
Sin embargo, aunque los stents ureterales pueden tratar eficazmente los defectos ureterales intrínsecos, las etiologías extrínsecas son más propensas a la falla del stent.
Esto fue descrito ya en 1989 por Docimo et al, donde hubo una tasa significativamente mayor de fracaso entre la compresión extrínseca en comparación con la etiología intrínseca.
Estos hallazgos se repiten en muchos otros estudios. Sin la falla del stent, el intercambio crónico de stent es un tratamiento efectivo para la obstrucción relacionada con la malignidad en el mantenimiento de la función renal.
Se han intentado varias técnicas para aliviar la falla del stent, como el uso de stents en tándem para el drenaje máximo y la expansión de la investigación en los biomateriales que se incorporan en los stents.
El conocimiento y la tecnología desarrollados han crecido significativamente y ahora hay una gran variedad de biomateriales que se están probando para detectar la posible utilización de un stent con el objetivo de retener el flujo y minimizar la irritabilidad.
Ahora, otros diseños de stent como los stents metálicos se están utilizando y tienen resultados muy prometedores en la disminución del número de fallas en los stent.
Christman et al muestran que la resistencia a la tracción de los stents metálicos es mayor que el stent doble J convencional, que promete superar las fuerzas de compresión extrínsecas.
Los stents metálicos también tienen la ventaja de necesitar intercambios menos frecuentes, que tiene beneficios de costo para el paciente.
Taylor et al realizaron un análisis de costos y encontraron que los pacientes ahorran aproximadamente $ 9,000 por año con el uso de stents metálicos.
Desafortunadamente, los stents ureterales no están exentos de morbilidad.
Usando un cuestionario, Joshi et al encontraron que de sus 85 pacientes, 80% tenían síntomas urinarios que afectaban su calidad de vida en general.
Síntomas como hematuria, urgencia, frecuencia, nicturia, disminución de la satisfacción sexual o incomodidad con la actividad han descontentado o insatisfecho a los pacientes, y algunos incluso describen su stent como «algo terrible».
A pesar de la multitud de molestias relacionadas con el stent, una revisión de PCN en comparación con los stents ureterales no muestra una diferencia en la calidad de vida.
Tubo de nefrostomía percutánea
Los tubos de nefrostomía percutánea son un método alternativo para drenar los riñones, al colocar un catéter por la espalda directamente en la pelvis renal, permitiendo que el riñón drene al máximo.
Se puede usar para la descompresión urgente en pacientes con hidronefrosis e IU grave o en pacientes que han fracasado en la terapia con stent y necesitan descompresión crónica.
Pearle et al mostraron que no hubo diferencias entre el stent ureteral y la PCN para una recuperación rápida.
La colocación abierta de tubos de nefrostomía tradicionalmente conduce a altas tasas de complicaciones mayores entre el 45-53%, aunque los avances recientes ahora tienen tasas de morbilidad bajas y pueden haber superado los stents ureterales en términos de eficacia y tasas de complicaciones.
En un estudio de Romero et al, el 60% de una población de 43 pacientes fueron readmitidos por complicaciones relacionadas con el catéter.
Los pacientes también tienen problemas de calidad de vida relacionados con fugas urinarias alrededor del tubo y excoriaciones de la piel en el sitio de salida del tubo.
A pesar de las morbilidades asociadas con PCN, aún puede ser apropiado para los pacientes, ya que puede aliviar la obstrucción ureteral para revertir la insuficiencia renal en pacientes en transición de hemodiálisis, resolver el edema pulmonar y anular las alteraciones electrolíticas.
También puede aliviar la incomodidad asociada con la obstrucción ureteral sintomática.
También tiene el beneficio de requerir solo analgésico local y sedación con la colocación inicial de PCN y puede realizarse sobre la técnica de fragmentación de alambre con solo una punción. Los intercambios de rutina requieren incluso menos apoyo de sedación.
Por lo tanto, se debe realizar una discusión sobre los objetivos y puntos de vista de los pacientes para determinar si el PCN es apropiado.
Wilson et al estudiaron a 32 pacientes con obstrucción ureteral maligna (OMA, por sus siglas en ingles) y encontraron que la función renal mejoró.
Sin embargo, estos pacientes tenían vidas limitadas y requerían un promedio de 1.6 ingresos por PCN o problemas relacionados con el stent.
Por otro lado, Feng et al estudiaron a 37 pacientes y obtuvieron resultados más favorables, ya que el 84% de los pacientes no presentaron complicaciones, pudieron regresar a casa durante 2 meses y tuvieron poco o ningún dolor.
Manejo quirúrgico para casos refractarios
Muchas veces, si el manejo conservador de la MUO es refractario, se pueden buscar opciones quirúrgicas para ayudar a aliviar la obstrucción.
La ureterolisis y el reimplante ureteral son dos opciones para ayudar a restablecer el flujo urinario.
La ureterolisis se puede realizar a través de un abordaje laparoscópico o abierto y se ha descrito como una opción de tratamiento eficaz para la obstrucción ureteral refractaria debida a FPR.
Styn et al en una cohorte de 13 pacientes, observaron una mejoría en la función renal con un nivel medio de creatinina postoperatoria en 1.1 en pacientes que se sometieron a ureterolisis, lo que demuestra que es una buena opción de tratamiento alternativo para casos refractarios.
Alternativamente, el reimplante ureteral en pacientes con MUO refractario puede no ser una opción viable, ya que existen limitaciones como malignidad pélvica activa dentro del campo o mala calidad del tejido de la vejiga debido a las secuelas de la radioterapia.
La derivación urinaria es otra opción de tratamiento para la MUO, donde la porción obstruida del tracto urinario se puede desviar a una porción no obstruida.
Las cirugías como la ureteroureterostomía trans (TUU, por sus siglas en inglés) o la ureterostomía cutánea se han descrito anteriormente.
Sugarbaker et al describieron el uso de TUU en 11 pacientes y encontraron que ningún paciente tenía ninguna obstrucción ureteral recurrente.
Pronóstico
Si una obstrucción súbita se diagnostica y se repara rápidamente, el daño renal es menos probable. A menudo, el daño a los riñones desaparece.
Puede producir daños a largo plazo a los riñones si ha tenido uropatía obstructiva durante mucho tiempo.
Si sólo un riñón está dañado, los problemas renales crónicos son menos probables.
Cuando ambos riñones se dañan y dejan de funcionar incluso después de corregida la obstrucción, puede necesitar diálisis o un trasplante de riñón.
Si la obstrucción o bloqueo de la vejiga fue la causa, puede producir daños a largo plazo a la vejiga. Esto puede resultar en problemas para vaciar la vejiga o con fugas de orina.
