Probablemente conozcas esta condición ocular de la infancia por su nombre más común, ojo vago.
Sucede cuando la visión de uno de los ojos de su hijo no se desarrolla como debería.
Si no se trata, el cerebro de su hijo aprenderá a ignorar la imagen que proviene de ese ojo. Eso podría dañar su visión permanentemente.
La ambliopía u ojo vago es una afección ocular común que se encuentra en aproximadamente 1 de cada 30 personas. Por lo general, es causada por una necesidad no detectada de anteojos en un bebé o niño pequeño, pero puede ser el resultado de un giro en los ojos.
Cuando un ojo tiene una vista normal y el otro tiene una vista defectuosa, la persona aprende a ver por el ojo con buena vista. La visión en el ojo más débil no crece y se desarrolla a medida que el niño crece. Esto puede afectar la capacidad de ambos ojos para coordinarse de manera eficiente.
Algunos niños parecen no verse afectados por esto cuando son jóvenes, pero cuando son mayores pueden tener problemas con el desempeño escolar y deportivo.
Si no se trata, la ambliopía puede afectar la autoimagen, el trabajo, la escuela, las amistades del niño y también puede llevar a la depresión.
La ambliopía produce una falta de percepción de la profundidad y la formación de equipos en los ojos, el enfoque y el seguimiento. Estas dificultades pueden dar como resultado luchas en la escuela o incertidumbre en las actividades diarias y los deportes.
Más adelante en la vida, un adulto con ambliopía podría verse restringido en las carreras que elija.
Los programas de terapia de la visión basados en la oficina ofrecen las tasas de curación más altas para el ojo vago en comparación con la cirugía ocular, los lentes solos o los parches sin terapia.
Los niños no quieren usar el parche en el ojo porque afecta su calidad de vida y otros métodos de tratamiento como las gotas para los ojos pueden causar sensibilidad a la luz y desorientación.
Como resultado, la ambliopía no siempre desaparece con la terapia de parche sola.
Incluso el paciente que ha realizado la terapia de parche generalmente tendrá una afección, conocida como supresión, en la que el ojo ambliope se apaga, lo que produce ceguera estereofónica y una percepción de profundidad deficiente, siendo propenso a los accidentes y una mala coordinación ojo-mano.
El primer paso es conseguir un par de anteojos o gafas que puedan llevarse cómodamente. Esto inicia el proceso de corregir el problema original de un ojo para poder ver más claramente que el otro.
Entonces, la capacidad de que los dos ojos trabajen juntos como un equipo debe desarrollarse a través de un programa individualizado de terapia de la visión. La persona aún puede necesitar anteojos después de completar el programa de terapia de la vista.
El objetivo es que el paciente tenga una visión normal, formación de equipos en los ojos, enfoque en los ojos y habilidades para el movimiento ocular.
Mientras más temprano se encuentre y trate la afección, mejor será el resultado funcional; sin embargo, nuestra oficina trata con éxito a pacientes hasta la edad adulta.
La terapia de la vista debe iniciarse con cualquier persona que no tenga visión 20/20 con anteojos o lentes de contacto en cada ojo o con cualquier persona que tenga disfunciones en cualquiera de las habilidades visuales necesarias para el éxito visual.
Tipos y síntomas
La ambliopía tiene tres causas principales:
Estrabismo: por estrabismo (ojos desalineados).
Refractivo: por anisometropía (diferencia de un cierto grado de miopía, hipermetropía o astigmatismo), o por una cantidad significativa de igual error de refracción en ambos ojos.
Privado: por la privación de la visión temprano en la vida por trastornos que obstruyen la visión, como la catarata congénita.
Estrabismo ambliopía
El estrabismo, a veces también incorrectamente llamado ojo vago, es una condición en la que los ojos están desalineados.
El estrabismo generalmente da como resultado una visión normal en el ojo de observación preferido (o «compañero») (el ojo que la persona prefiere usar), pero puede causar visión anormal en el ojo desviado o estrabismo debido a la diferencia entre las imágenes que se proyectan al cerebro de los dos ojos.
El estrabismo de inicio en adultos usualmente causa visión doble (diplopía), ya que los dos ojos no están fijos en el mismo objeto.
Los cerebros de los niños, sin embargo, son más neuroplásticos, por lo que pueden adaptarse más fácilmente mediante la supresión de imágenes de uno de los ojos, eliminando la visión doble.
Esta respuesta plástica del cerebro, sin embargo, interrumpe el desarrollo normal del cerebro, lo que resulta en la ambliopía. La evidencia reciente apunta a una causa de estrabismo infantil que yace con la entrada a la corteza visual.
Aquellos con ambliopía estrábica tienden a mostrar déficits de movimiento ocular al leer, incluso cuando usan el ojo no adlopópico.
En particular, tienden a hacer más sacadas por línea que las personas con visión estereoscópica normal, y tienen una velocidad de lectura reducida, especialmente cuando leen un texto con un tamaño de letra pequeño.
La ambliopía estrábica se trata aclarando la imagen visual con anteojos, o fomentando el uso del ojo ambliópico con un parche en el ojo dominante o la penalización farmacológica del mejor ojo.
La penalización generalmente consiste en aplicar gotas de atropina para paralizar temporalmente el reflejo de acomodación, lo que lleva a la visión borrosa en el ojo bueno.
También dilata la pupila. Esto ayuda a prevenir el acoso y las burlas asociadas con el uso de un parche, aunque a veces la aplicación de gotas para los ojos es un desafío.
La alineación ocular misma puede tratarse con métodos quirúrgicos o no quirúrgicos, según el tipo y la gravedad del estrabismo.
Ambliopía refractiva o anisometrópica
La ambliopía refractiva puede ser el resultado de anisometropía (error de refracción desigual entre los dos ojos).
La anisometropía existe cuando hay una diferencia en el poder entre los dos ojos. El ojo que proporciona al cerebro una imagen más clara típicamente se convierte en el ojo dominante.
La imagen en el otro ojo está borrosa, lo que resulta en un desarrollo anormal de la mitad del sistema visual.
La ambliopía refractiva suele ser menos grave que la ambliopía estrábica y los médicos de atención primaria la pasan por alto a menudo debido a su apariencia menos dramática y a la falta de manifestación física evidente, como con el estrabismo.
Dado que la corrección refractiva de la anisometropía por medio de gafas generalmente conduce a una ampliación de la imagen diferente para los dos ojos, lo que a su vez puede prevenir la visión binocular, se debe considerar una corrección refractiva con lentes de contacto.
También la cirugía refractiva pediátrica es una opción de tratamiento, en particular si los enfoques convencionales han fallado debido a aniseikonia o falta de cumplimiento o ambos.
Con frecuencia, la ambliopía se asocia con una combinación de anisometropía y estrabismo. En algunos casos, la visión entre los ojos puede diferir al punto donde un ojo tiene el doble de visión promedio mientras que el otro ojo está completamente ciego.
Privatización y ambliopía de oclusión
La ambliopía de privación (ambliopía ex anopsia) se produce cuando los medios oculares se vuelven opacos, como en el caso de la catarata congénita o la turbidez corneal.
Estas opacidades impiden que la entrada visual adecuada llegue al ojo y alteran el desarrollo. Si no se trata oportunamente, la ambliopía puede persistir incluso después de eliminar la causa de la opacidad.
En ocasiones, la caída del párpado (ptosis) o algún otro problema hace que el párpado superior ocluya físicamente la visión de un niño, lo que puede causar ambliopía rápidamente.
La ambliopía por oclusión puede ser una complicación de un hemangioma que bloquea parte o la totalidad del ojo.
Otras posibles causas de privación y ambliopía de oclusión incluyen obstrucción en el vítreo y la afaquia. La ambliopía de privación representa menos del 3% de todas las personas afectadas por la ambliopía.
¿Qué lo causa?
La ambliopía generalmente comienza cuando un ojo tiene un enfoque mucho mejor que el otro. A veces, uno tiene más hipermetropía o astigmatismo, pero el otro no.
Cuando el cerebro de su hijo obtiene tanto una imagen borrosa como una clara, comienza a ignorar la borrosa. Si esto continúa durante meses o años en un niño pequeño, la visión en el ojo borroso empeorará.
A veces los ojos de un niño no se alinean como deberían. Uno podría entrar o salir. El médico llamará a este estrabismo y también puede llevar a la ambliopía. Los niños que lo tienen no pueden enfocar sus ojos en una imagen, por lo que a menudo ven el doble.
Si su hijo lo tiene, su cerebro ignorará la imagen del ojo que no está alineado. La visión en ese ojo empeorará. Es esta desalineación lo que llevó al término «ojo vago».
Algunos niños no pueden ver bien con un ojo porque algo bloquea el paso de la luz. Podría ser una catarata o una pequeña cantidad de sangre u otro material en la parte posterior del ojo.
¿Cómo se diagnostica la ambliopía?
Todos los niños deben hacerse la prueba antes de llegar a la edad escolar. El médico de su hijo o el programa de visión en la escuela verificará que:
- Nada bloquea la luz que entra en sus ojos.
- Ambos ojos ven igual de bien.
- Cada ojo se mueve como debería.
Si hay algún problema, el médico o la enfermera de la escuela pueden sugerirle que la lleve a un oculista. Si siente que algo está mal con la visión de su hijo, incluso si no aparece nada en el examen de la vista, haga una cita con un oculista pediátrico.
Algunos expertos en el cuidado de los ojos dicen que los niños deben hacerse un examen de la vista a los 6 meses, 3 años y luego cada año mientras están en la escuela. Pregúntele a su médico qué es lo correcto para su hijo.
Si la familia tiene ambliopía, es más probable que su hijo la tenga. Recuerda, no puedes decir solo con mirarla si ella lo tiene. El diagnóstico y el tratamiento tempranos son la clave para obtener buenos resultados.
¿Cómo es tratada?
El método más común es forzar al cerebro de su hijo a comenzar a usar el ojo débil. Primero, el médico corregirá cualquier problema subyacente en ese ojo, como miopía, hipermetropía o astigmatismo.
La mayoría de los niños con ambliopía también necesitan gafas para ayudar a enfocar sus ojos. Si una catarata bloquea la luz de su ojo, el médico puede recomendarle una cirugía para extirparla.
Siga las instrucciones del médico cuidadosamente y lleve a su hijo a las visitas programadas para que el médico pueda ver cómo funciona el tratamiento.
En casos leves de ambliopía, el médico puede sugerir el uso de un colirio llamado atropina. Borra el ojo fuerte para que su hijo no necesite usar un parche.
Si el estrabismo impide que sus ojos se muevan como deberían, su médico podría recomendarle una cirugía en los músculos de sus ojos. Puede hablar sobre qué tratamiento es mejor para ella.
El tratamiento de la anisometropía y los errores de refracción deben ocurrir a continuación. El ojo ambliópico debe tener la corrección óptica más precisa posible. Esto debe ocurrir antes de cualquier terapia de oclusión porque la visión puede mejorar solo con gafas.
Esta mejora se observa con frecuencia en pacientes con ambliopía refractiva unilateral.
La refracción ciclopléjica completa debe administrarse a pacientes con endotropía acomodativa y ambliopía. En otros pacientes, se puede recetar una prescripción menor que la medición completa más refractada dado que la disminución en el más es simétrica entre los dos ojos.
Debido a que se cree que la amplitud acomodativa está disminuida en los ojos ambliópicos, se debe tener cuidado de reducir demasiado la cantidad de más. La corrección refractiva por sí sola ha demostrado mejorar la ambliopía en hasta un cuarto de los pacientes en una prueba a nivel nacional.
Los pacientes con ambliopía refractiva bilateral se desenvuelven bien solo con la corrección de los anteojos, y la mayoría de los niños de 3 a 10 años logran 20/25 o más dentro de un año.
El siguiente paso es forzar el uso del ojo ambliópico mediante terapia de oclusión. La terapia de oclusión ha sido la base del tratamiento desde el siglo XVIII. Las siguientes son pautas generales para la terapia de oclusión:
Los parches pueden ser de tiempo completo o de medio tiempo. La enseñanza estándar ha sido que los niños deben ser observados a intervalos de 1 semana por año de edad, si se someten a oclusión a tiempo completo para evitar la ambliopía de oclusión en el ojo sano.
Los estudios de tratamiento de ambliopía (ATS, por sus siglas en inglés) han ayudado a proporcionar nueva información sobre el efecto de varias cantidades de parches.
Siempre considere la falta de cumplimiento en un niño donde la agudeza visual no está mejorando. El cumplimiento es difícil de medir, pero es un factor importante para determinar el éxito de esta terapia.
Además de los parches adhesivos, se usaron lentes de contacto opacos, oclusores montados sobre gafas y cinta adhesiva sobre gafas.
Es importante establecer que la visión del mejor ojo se ha degradado lo suficiente con la terapia elegida.
Los estudios de tratamiento con ambliopía han ayudado a definir el papel del parche de tiempo completo frente al parche a tiempo parcial en pacientes con ambliopía.
Los estudios han demostrado que, en pacientes de 3-7 años con ambliopía severa (agudeza visual entre 20/100 y 20/400), el parcheo de tiempo completo produjo un efecto similar al de 6 horas de parcheo por día.
En un estudio separado, 2 horas de parches diarios produjeron una mejora en la agudeza visual similar a la de 6 horas de parches diarios cuando se trata la ambliopía moderada (agudeza visual mejor que 20/100) en niños de 3 a 7 años.
En este estudio, el parche se prescribió en combinación con 1 hora de actividades visuales cercanas.
Los datos de los estudios de tratamiento con ambliopía también están disponibles para pacientes mayores, aunque los pacientes menores de 7 años son los que responden mejor al tratamiento.
Para pacientes entre 7 y 12 años, los estudios de tratamiento con ambliopía sugieren que la prescripción de 2 a 6 horas al día de parcheo puede mejorar la agudeza visual, incluso si la ambliopía ha sido tratada previamente.
Entre los pacientes de 13-17 años, la prescripción de 2-6 horas al día de parche mejora la visión en el 47% de los pacientes cuya ambliopía no se había tratado previamente y mejora la visión en el 25% de los pacientes cuya ambliopía había sido tratada previamente con parches.
Los estudios de tratamiento con ambliopía también han encontrado que aproximadamente una cuarta parte de los niños con ambliopía que fueron tratados exitosamente experimentan una recurrencia dentro del primer año después de la interrupción del tratamiento.
Los datos de estos estudios sugieren que los pacientes tratados con 6 o más horas al día de parcheo tienen un mayor riesgo de recurrencia cuando la parchea se interrumpe abruptamente en lugar de cuando se reduce a 2 horas por día antes del cese de la parche.
Existe cierta evidencia de que tener niños usando un parche en el ojo durante 6 horas diarias en lugar de 2 horas puede producir una mejoría mayor en la agudeza visual a las 10 semanas.
La mejora significativamente mayor en la agudeza visual observada con el protocolo de parcheo más intenso sugiere que esta estrategia vale la pena considerarla en niños con ambliopía residual. Los resultados tienen las siguientes implicaciones:
Si hay ambliopía residual estable después de 12 semanas de parcheo de 2 horas, un aumento a la parche de 6 horas puede producir una mejora adicional.
Si el objetivo es lograr el mejor resultado en el menor tiempo posible, puede valer la pena omitir el parche de 2 horas y comenzar con el parche de 6 horas.
En el pasado, la terapia de penalización estaba reservada para niños que no usaban parche o en los que el cumplimiento era un problema.
Los estudios de tratamiento con ambliopía, sin embargo, han demostrado que la penalización con atropina en pacientes con ambliopía moderada (definida por el estudio como una agudeza visual mejor que 20/100) es tan efectiva como la parche.
Los estudios de tratamiento con ambliopía se realizaron en niños de 3 a 7 años.
Los estudios de tratamiento con ambliopía también han demostrado que el uso de atropina durante el fin de semana proporcionó una mejora en la agudeza visual similar a la del uso diario de atropina cuando se trata la ambliopía moderada en niños de 3 a 7 años.
Se instilan gotas de atropina o ungüento en el ojo no amlomopico. Esta terapia a veces se usa junto con la aplicación de parches u oclusión de las gafas (como por ejemplo, Cinta adhesiva, esmalte de uñas) por parte de profesionales individuales.
En los estudios de tratamiento de ambliopía que evaluaron el parcheo versus la penalización con atropina, se usaron la penalización con atropina y el parcheo junto con 1 hora de actividades cercanas a la visión.
Esta técnica también se puede utilizar para la terapia de mantenimiento, que es útil, especialmente en pacientes con ambliopía leve.
Otras opciones incluyen difuminado óptico a través de lentes de contacto o segmentos bifocales elevados.
En un estudio prospectivo de cohortes de 105 niños que habían participado previamente en un ensayo aleatorizado que comparó atropina y parche para la ambliopía moderada.
Los investigadores observaron, después de controlar el error refractivo inicial, una disminución en el error refractivo esférico equivalente ambliopico a menos hipermetropía.
Este cambio hacia la emetropía se asoció con la alineación ocular, lo que apoya la idea de que una mejor fusión motora y sensorial promueve la emetropización.
El punto final deseado de la terapia es la alternancia espontánea de la fijación o la agudeza visual igual en ambos ojos.
Cuando la agudeza visual es estable, la aplicación de parches puede disminuir lentamente, dependiendo de la tendencia del niño a que reaparezca la ambliopía.
No existe un estándar establecido para disminuir el tratamiento de parches.
Debido a que la ambliopía recurre en un gran número de pacientes (ver Pronóstico), se debe considerar seriamente la terapia de mantenimiento o la reducción del tratamiento.
Este estrechamiento es controvertido, por lo que los médicos individuales varían en sus enfoques.
Aunque se han producido muchos avances en el tratamiento de ambliopía, la adaptación del tratamiento con planes de tratamiento individuales sigue siendo difícil porque la respuesta dosis/efecto de la cantidad de oclusión no se comprende por completo.
El tratamiento del estrabismo generalmente ocurre último. El punto final de la ambliopía estrábica es la fijación alternante libre o la visión equitativa. La cirugía generalmente se realiza cuando se ha alcanzado el punto final.
Epidemiología
Entre el 2 y el 5% de la población en los países occidentales tienen ambliopía. En el Reino Unido, el 90% de las citas de salud visual en el niño están relacionadas con la ambliopía.
Dependiendo del criterio elegido para el diagnóstico, entre 1 y 4% de los niños tienen ambliopía.
Investigación
Un estudio de 2009, ampliamente divulgado en la prensa popular, ha sugerido que la estimulación magnética transcraneal repetitiva puede mejorar temporalmente la sensibilidad al contraste y la resolución espacial en el ojo afectado de adultos con ambliopía.
Este enfoque aún está en desarrollo y los resultados esperan la verificación de otros investigadores.
También se ha sugerido que se pueden lograr resultados comparables utilizando diferentes tipos de estimulación cerebral, como la estimulación de corriente directa transcraneal anódica y la estimulación magnética transcraneal repetitiva theta (rTMS, por sus siglas en inglés).
Un estudio de 2013 concluyó que la evidencia convergente indica que la experiencia binocular descorrelacionada juega un papel fundamental en la génesis de la ambliopía y los déficits residuales asociados.
Otro estudio de 2013 sugiere que jugar una versión del popular juego Tetris que se modifica de modo que cada ojo vea componentes separados del juego también puede ayudar a tratar esta condición en adultos.
Además, se ha propuesto que los efectos de este tipo de terapia pueden potenciarse aún más mediante la estimulación cerebral no invasiva, como se muestra en un estudio reciente que utiliza la estimulación de la corriente directa transcraneal anódico (tDCS, por sus siglas en inglés).
Una revisión Cochrane de 2014 buscó determinar la efectividad del tratamiento de oclusión en pacientes con ambliopía de privación sensorial, pero no se encontraron ensayos elegibles para ser incluidos en la revisión.
Sin embargo, los buenos resultados del tratamiento de oclusión para la ambliopía de privación sensorial probablemente dependen del cumplimiento del tratamiento.
¿Cuál es la perspectiva a largo plazo?
Con diagnóstico y tratamiento temprano, la mayoría de los niños obtendrán la visión. La ambliopía se vuelve mucho más difícil de tratar después de los 7-9 años de edad, así que asegúrese de que su hijo se haga exámenes oculares desde el principio.
Y siga los consejos de su médico sobre el tratamiento, incluso cuando sea difícil. La mayoría de los niños no quieren usar un parche en el ojo todos los días. Pregúntele a su médico si la atropina es una opción para su hijo.