Suele indicar que hay una desalineación entre los dos ojos.
Hay muchas causas diferentes de diplopia vertical.
Algunos son benignos, pero otros pueden ser graves y requieren una evaluación urgente, especialmente si el inicio se asocia con un dolor de cabeza, un cambio en la posición del párpado o una asimetría de la pupila.
Se recomendaría la evaluación de un oftalmólogo lo antes posible.
Partes de su ojo y cómo funcionan juntas
Córnea: la ventana clara en tu ojo. Su trabajo principal es enfocar la luz.
Si su visión doble desaparece cuando cubre un ojo, es posible que tenga daños en la córnea en el ojo descubierto.
Si solo una córnea está combada, solo puede ver el doble en ese ojo. Las gafas probablemente pueden solucionar el problema. El daño puede ser de:
- Queratocono, cuando su córnea se vuelve cónica.
- Infecciones, como herpes zóster o herpes.
- Cicatrices.
- Sequedad.
Lente: se encuentra detrás de la pupila y ayuda a enfocar la luz en la retina. Las cataratas son el problema de lentes más común. La cirugía casi siempre los arregla.
Músculos: controlan el movimiento de los ojos y mantienen los ojos alineados entre sí. Si un músculo en un ojo es débil, entonces no se moverá en sincronización con el ojo sano.
Cuando miras en una dirección controlada por el músculo débil, ves doble. Los problemas musculares oculares pueden ser de:
Un problema con los nervios que los controlan. Enfermedad de Graves, un trastorno de la tiroides que afecta los músculos oculares. Puede causar una diplopia vertical, donde una imagen se encuentra encima de la otra.
Nervios: ellos llevan la información de tus ojos a tu cerebro. Si daña los nervios que controlan tus ojos, es posible que veas el doble.
El síndrome de Guillain-Barre es una afección nerviosa que causa debilidad progresiva. Algunas veces, los primeros síntomas están en sus ojos e incluyen visión doble. La diabetes puede causar daño a los nervios de los músculos que mueven los ojos.
Cerebro: los nervios que controlan tus ojos se conectan directamente a tu cerebro, donde se procesan las imágenes. Muchas causas de la visión doble comienzan en el cerebro. Incluyen:
- Golpes.
- Aneurismas.
- Aumento de la presión dentro del cerebro debido a un trauma, sangrado o infección.
- Tumores cerebrales.
- Migrañas.
¿Cuáles son los síntomas?
Los pacientes con diplopía vertical binocular pueden presentar síntomas de aparición reciente o que han sido de larga duración.
Otros pueden no ser completamente conscientes de que sus síntomas oculares son atribuibles a una imagen vertical duplicada.
La visión doble puede ocurrir sin otros síntomas. Dependiendo de la causa, también puede notar:
- Desalineación de uno o ambos ojos (apariencia de «ojo errante» o «bizco»).
- Dolor cuando mueve su ojo.
- Dolor alrededor de los ojos, como las sienes o las cejas.
- Dolor de cabeza.
- Náuseas.
- Debilidad en sus ojos o en cualquier otro lugar.
- Párpados caídos.
¿Cómo se diagnostica la diplopía vertical?
El diagnóstico de un estrabismo vertical adquirido no siempre es sencillo. No hay una prueba específica que diagnostique una desviación vertical.
La presentación clínica, los signos y los síntomas son las fuerzas motrices que ayudarán a lograr un diagnóstico correcto.
El diagnóstico diferencial de la diplopía vertical incluye parálisis del nervio motor ocular, parálisis del oblicuo superior, oftalmopatías restrictivas, miastenia grave y desviación oblicua.
Este diagnóstico diferencial se usa mejor para clasificar signos y síntomas en un paciente con una desalineación vertical y diplopía.
Debido a que la mayoría de los médicos se sienten más cómodos dirigiéndose al paciente con quejas de diplopía horizontal.
Una de las herramientas más efectivas para su médico es la información que proporciona, para que el reconocimiento sea más fácil, lo que lleva a diagnósticos más precisos.
Piense en estas preguntas antes de su cita:
- ¿Cuándo comenzó la doble visión?
- ¿Te has golpeado la cabeza, caído o has estado inconsciente?
- ¿Tuviste un accidente automovilístico?
- ¿La visión doble es peor al final del día o cuando estás cansado?
- ¿Ha tenido otros síntomas además de la visión doble?
- ¿Tiende a inclinar la cabeza hacia un lado? Mire las fotos antiguas, o pregunte a su familia, es posible que ni siquiera esté al tanto del hábito.
Ahora, concéntrese en algo en su campo de visión que no se mueve, como una ventana o un árbol:
- ¿Están los dos objetos uno al lado del otro, o están uno encima del otro? ¿O están ligeramente inclinadas? ¿Cuál es más alto o más bajo?.
- ¿Ambas imágenes son claras pero no están en línea? ¿O es uno borroso y el otro claro?.
- Cúbrase un ojo, luego cambie. ¿El problema desaparece cuando cualquiera de los dos ojos está cubierto?.
Pretende que tu campo de visión es una esfera de reloj. Mueva sus ojos alrededor del reloj, desde el mediodía hasta las seis y alrededor de 12 nuevamente.
- ¿Su visión es peor en cualquier posición del reloj?
- ¿Alguna posición lo hace mejor?
Inclina tu cabeza hacia la derecha, luego hacia la izquierda.
- ¿Alguna de estas posiciones mejora su vista o la empeora?
Pruebas de cristal rojo, doble Maddox
Las pruebas subjetivas de cristal rojo y doble Maddox permiten al paciente articular las posiciones relativas de las imágenes dispares.
Suponiendo que el ojo normal, no paretico se utiliza para fijar, la imagen que se proyecta en el ojo parético caerá en la retina extrafoveal.
La cantidad de falta de correspondencia de la retina aumenta a medida que los ojos se mueven más hacia el campo de acción del músculo ocular comprometido. El paciente interpreta esta falta de correspondencia como visión doble.
Al colocar una lente roja ante un ojo, se pueden describir las ubicaciones de las dos imágenes dispares y de diferentes colores en las nueve posiciones cardinales de la mirada y en la inclinación de la cabeza hacia el hombro derecho e izquierdo.
La prueba de varilla doble Maddox, una variación de la prueba de vidrio rojo, utiliza una lente roja y una blanca de Maddox para documentar la diplopía torsional en un paciente con sospecha de debilidad de un músculo oblicuo superior o inferior.
Como ejemplo, una persona con una parálisis del músculo oblicuo superior derecho, en quien la lente roja cubre el ojo derecho, describirá que la línea roja es más baja que la línea blanca e ingirió, porque el ojo derecho detrás del lente rojo es relativamente hipertrópico y extorsionado
El examinador o el paciente gira el cristal de Maddox hasta que las dos líneas son paralelas.
La magnitud de la ciclotropía se puede leer fuera del marco de prueba, y la dirección de la desviación se indica mediante el desplazamiento de la marca de arañazo en la barra de Maddox desde la marca de 90 grados en el marco de prueba.
Como ambas pruebas implican el uso de una lente roja, la diplopía subjetiva puede inducirse iatrogénicamente produciendo imágenes diferentes y rompiendo la fusión, lo que permite que la heteroforia se manifieste como una heterotropía.
La prueba doble de varillas de Maddox no diferencia entre una cicloforía y una ciclotropía y puede engañar al examinador incauto para que piense que el paciente tiene un estrabismo paralítico.
Ambas técnicas son subjetivas. Dependen de la capacidad del paciente para mantener la fijación y describir con precisión su diplopía.
Las conclusiones inexactas pueden relacionarse con la visión imperfecta en cualquiera de los ojos o con un testigo sensorial poco confiable.
Ducción y versión ocular
Cuando un paciente sigue su dedo a través del rango completo de movimientos oculares, verifique la velocidad y la extensión de cada ojo mientras ambos ojos se mueven juntos (versión).
Luego cubra un ojo y observe los movimientos monoculares del ojo descubierto (ducción).
Si un ojo muestra una limitación del movimiento vertical, por ejemplo, tenga cuidado de no asumir que hay debilidad del elevador o músculos agonistas en el ojo derecho.
No olvide las otras dos posibilidades, el anclaje del antagonista o la inhibición del antagonista contralateral.
La inhibición del antagonista contralateral describe una anomalía de la motilidad ocular que se produce cuando un paciente con una parálisis del músculo extraocular se fija con el ojo parético.
Con mayor frecuencia causa confusión entre la paresia verdadera de un oblicuo superior y la paresia aparente del recto superior contralateral.
Patrón de las ducciones y versiones oculares en una mujer de 18 años que se presentó con diplopía vertical 10 años después de un accidente automovilístico:
No hubo antecedentes de estrabismo, parches ni tratamiento quirúrgico de los músculos oculares. En el examen, la agudeza visual fue de 20/15 en el ojo derecho, 20/25 en el izquierdo.
Las versiones oculares en la mirada hacia arriba y hacia la izquierda mostraron una limitación de la elevación del ojo izquierdo, lo que sugiere una parálisis del recto superior izquierdo. Pero, las ducciones del ojo izquierdo hacia la izquierda y hacia arriba estaban llenas.
La prueba de cobertura reveló que en posición primaria, ella prefirió fijarse con el ojo derecho.
La prueba de la cubierta del prisma mostró una hipertropia derecha (RHT, por sus siglas en inglés) de 16 prismas D (PD) en la posición primaria que aumentó en la mirada izquierda y en la inclinación de la cabeza derecha, lo que indica una disminución del músculo oblicuo superior derecho.
El ejemplo enfatiza varios principios de estrabismo: que el paciente prefería fijarse con el ojo que ve mejor, que en este caso era el ojo parético.
De acuerdo con la ley de Herring, el ojo de fijación determina la entrada inervativa a ambos ojos.
Por lo tanto, con verdadera paresia del músculo oblicuo superior derecho y fijación del paciente con el ojo derecho parásito, el antagonista del oblicuo superior derecho, el oblicuo inferior derecho, requiere menos inervación para elevar el globo derecho a la posición primaria para fijar.
La inervación subnormal al oblicuo inferior derecho se transmite simultáneamente a su músculo ocular del ojo en el ojo izquierdo, el retículo sarcoplásmico izquierdo.
Por lo tanto, con ambos ojos abiertos y la fijación del ojo derecho, el ojo izquierdo se eleva completamente en la mirada hacia la izquierda y hacia arriba, debido a la inhibición del retículo sarcoplásmico izquierdo.
El examinador no debe confiar únicamente en las versiones para decidir la disminución del músculo extraocular. Primero determine qué ojo se usa para la fijación y luego verifique las ducciones oculares además de las versiones oculares.
Si bien las versiones pueden mostrar una limitación del movimiento ocular, las ducciones ipsilaterales estarán llenas y la prueba de tres pasos identificará correctamente el músculo ocular débil en un paciente con inhibición del antagonista contralateral.
Prueba de cubrir-descubrir
La prueba de cobertura cubital monocular puede cumplir cuatro objetivos: determina la preferencia de fijación; identifica cualitativamente una heterotropía; se puede usar para cuantificar la cantidad de desviación en varias posiciones de la mirada y la posición de la cabeza; e identificará una foria del ojo detrás del oclusor.
Se alienta al paciente a fijarse binocularmente en un objetivo mientras el examinador ocluye un ojo a la vez. Cuando se cubre un ojo, se observan los movimientos del ojo descubierto.
Si no hay movimiento del ojo descubierto -y el ojo tiene buena visión- se puede suponer que se fija con precisión. Si el ojo descubierto cubre la fijación o los refixates, no debe estar alineado con la fijación en condiciones binoculares.
Tal desviación manifiesta bajo condiciones binoculares se llama tropia. El ojo con una tropia manifiesta hará un movimiento ocular rápido o sacádico para tomar la fijación.
Si el movimiento de compensación es hacia abajo, el ojo bajo condiciones binoculares era hipertrópico; si el movimiento es hacia arriba, el ojo era hipotrópico, si hacia adentro, exotrópico y, si fuera externo, esotrópico.
La prueba de la prueba de cubrir-descubrir también puede identificar una foria ipsolateral, si el ojo debajo de la cubierta se mueve hacia la derecha, izquierda, arriba o abajo.
El uso más importante de la prueba de cobertura es identificar el ojo utilizado para la fijación y la presencia de una desviación manifiesta (tropia).
Recuerde que no determina qué músculo del ojo es débil, ya que un paciente puede preferir fijarse con su ojo parético. Una desviación manifiesta se puede cuantificar con la prueba de cobertura del prisma o la prueba de cobertura/descubrimiento.
En este último, el oclusor se mueve alternativamente de un ojo al siguiente en rápida sucesión mientras el examinador ajusta la barra del prisma para neutralizar cualquier movimiento del ojo.
El movimiento relativamente rápido del oclusor impide la fijación binocular. Por lo tanto, se identifican tanto forias como tropias.
Tanto la prueba de cobertura como la prueba de cubierta alternativa se pueden usar para cuantificar una tropia en las nueve posiciones cardinales de la mirada y en la inclinación de la cabeza hacia el hombro derecho e izquierdo.
Ambos exámenes se basan en la buena visión y cooperación del paciente.
Estas pruebas dependen de una buena visión en cada ojo. La mala visión o la cooperación inadecuada disminuye su valor.
Una desviación de menos de 1 grado puede escapar a la detección, y un estrabismo de ángulo pequeño con fijación excéntrica no siempre se puede diagnosticar con estas técnicas, ya que el ojo ambliópico puede no realizar un movimiento de fijación detectable cuando se cubre el ojo sano.
La prueba de tres pasos
La prueba de tres pasos simplemente es una variación de la prueba de cubrir-descubrir. Proporcionará de forma rápida y precisa el diagnóstico de un músculo ocular vertical debilitado.
Cada paso reduce a la mitad el número de músculos que podrían estar causando el desequilibrio vertical.
Paso 1
Determine si hay hipertropía derecha o izquierda en la posición primaria.
Con una hipertropia derecha, el globo derecho es demasiado alto (hipertrópico) debido a la debilidad de los músculos depresores del ojo derecho (recto inferior derecho y oblicuo superior), o el ojo izquierdo es demasiado bajo (hipotrópico) debido a la debilidad del sarcoplasma izquierdo retículo u oblicuo inferior.
Paso 2
Compara la cantidad de desviación vertical en la mirada derecha e izquierda.
Si la hipertropia derecha aumenta en la mirada izquierda, ya sea el oblicuo superior derecho o el retículo sarcoplásmico izquierdo están disminuyendo, ya que estos dos músculos principalmente mueven los ojos verticalmente en la mirada izquierda.
En este punto, tenga en cuenta que los dos músculos bajo sospecha están en diferentes ojos, pero ambos son intolerantes.
Si la hipertropía derecha en la posición primaria aumentara en la mirada derecha, los dos músculos bajo sospecha también estarían en diferentes ojos (recto inferior derecho e izquierdo oblicuo inferior), pero ambos serían extorsionadores.
En nuestro ejemplo, el oblicuo superior derecho y el retículo sarcoplásmico izquierdo en su globo terráqueo cuando la cabeza está inclinada hacia el hombro ipsilateral.
Es decir el oblicuo superior derecho penetra el ojo derecho cuando la cabeza está inclinada hacia el hombro derecho y el sarcoplásmico izquierdo el retículo penetra el ojo izquierdo en la inclinación de la cabeza izquierda.
Paso 3
Compare la desviación vertical en la inclinación de la cabeza derecha y la inclinación de la cabeza izquierda.
Si la desviación vertical aumenta con la inclinación de la cabeza derecha (que provoca de forma refleja la inciclodesviación del ojo derecho y la exciclodesviación del ojo izquierdo), el oblicuo superior derecho debe estar disminuyendo.
Si la hiperdesviación aumenta en la inclinación de la cabeza izquierda, el recto superior izquierdo está disminuyendo.
La explicación es simple. Cuando la cabeza está inclinada hacia el hombro derecho, el globo derecho normalmente entra en acción a partir de las acciones del oblicuo superior derecho y el retículo sarcoplásmico derecho.
Con la debilidad del oblicuo superior derecho, el recto superior derecho actúa solo para lograr la intorsión.
La hipertropia derecha se vuelve mayor en la inclinación de la cabeza derecha porque el retículo sarcoplásmico derecho recibe un aporte de inervación más grande de lo normal para penetrar en el globo derecho.
Como la acción primaria del retículo sarcoplásmico derecho es elevar el globo, la inervación supernormal no solo ayuda a penetrar en el globo correcto, sino que secundariamente mueve el globo hacia arriba, ya que el oblicuo superior derecho débil no se opone a la acción elevadora del recto superior.
Aunque la prueba de tres pasos proporciona evidencia objetiva de la función muscular vertical, los resultados pueden ser falsos frente a ciertas causas de estrabismo vertical.
Ejemplo: un hombre de 52 años se quejó de diplopía vertical y torsional después de una lesión leve en la cabeza.
Los resultados del examen de motilidad mostraron que 10 prismas D abandonaron la hipertropía en la posición primaria que aumentó a 24 prismas D en la mirada derecha y 15 prismas D en la inclinación de la cabeza izquierda, lo que indica una parálisis del músculo oblicuo superior izquierdo.
Pero, como resultado de ambliopía de larga data en el ojo izquierdo, el paciente prefirió fijar con el ojo derecho.
Al revisar las rotaciones oculares, el ojo derecho no se elevó bien durante la versión y el movimiento ocular de la ducción. El movimiento del ojo izquierdo estaba lleno.
Las ducciones forzadas en el ojo derecho fueron positivas y las películas orbitales mostraron una fractura en el piso orbital derecho con atrapamiento del músculo recto inferior derecho.
Después de la reparación quirúrgica, el paciente estaba ortotrópico en la posición primaria y su patrón de movilidad ya no simulaba una parálisis del músculo oblicuo superior izquierdo, de acuerdo con la prueba de tres pasos.
Con atrapamiento del músculo recto inferior derecho, y la preferencia del paciente para fijarse con el ojo derecho, el antagonista ipsilateral del recto inferior derecho atrapado, el retículo sarcoplásmico derecho, solicita una señal inmune supernormal para mantener el ojo derecho en la posición primaria para la fijación.
Como la fijación del ojo derecho determina la entrada de energía interna a ambos ojos, la inervación supernormal al retículo sarcoplásmico derecho se transmite simultáneamente a su yugo contralateral, el oblicuo inferior izquierdo.
Por lo tanto, el globo izquierdo se mueve hacia arriba en la posición primaria.
En la mirada derecha, el retículo sarcoplásmico derecho ejerce un esfuerzo aún mayor contra el recto recto inferior derecho y la entrada supernormal al oblicuo inferior izquierdo hace que el ojo izquierdo se eleve aún más.
En la inclinación de la cabeza izquierda, el ojo izquierdo penetra por la contracción del retículo sarcoplásmico izquierdo y el oblicuo superior izquierdo, y el ojo derecho se extrae por el recto inferior derecho y el oblicuo inferior derecho.
El recto recto inferior atado tira del ojo derecho hacia abajo.
Por lo tanto, el ojo izquierdo es relativamente más alto y la prueba de tres pasos produce una hipertropía izquierda en la posición primaria que empeora con la mirada derecha y la inclinación de la cabeza izquierda, un patrón que generalmente indica debilidad del músculo oblicuo superior izquierdo.
Los pacientes con anclaje de un músculo recto inferior pueden diagnosticarse erróneamente como una parálisis del músculo oblicuo superior en el ojo no afectado, si el examinador se basa únicamente en la prueba de tres pasos.
Usando el mismo algoritmo, la contractura de un músculo recto superior, por ejemplo, de una oftalmopatía tiroidea, puede producir una «pseudodebilidad» del oblicuo inferior contralateral mediante criterios de tres pasos.
Es más probable que estos errores de diagnóstico ocurran si el paciente se fija con el ojo «atado».
Este caso nuevamente enfatiza la importancia de establecer qué ojo tiene mejor visión y qué ojo se utiliza principalmente para la fijación.
Una prueba simple para determinar la preferencia de fijación implica los principios de desviación primaria y secundaria.
Se les pide a los pacientes que miren una luz de fijación mientras se coloca un cristal rojo ante cualquiera de los ojos, y se les ordena que informen si la separación es mayor cuando miran con los ojos derecho o izquierdo.
Como la desviación secundaria es siempre mayor que la desviación primaria y ocurre con la fijación parética del ojo, las observaciones del paciente traicionan al ojo que fija.
La oftalmoplejía mercurial de la miastenia gravis puede confundir al examinador de tres pasos más concienzudo.
La oftalmoparesia miasténica puede simular una variedad de trastornos de la motilidad ocular, que incluyen parálisis de la mirada del tallo encefálico, neuropatías craneales y enfermedad orbitaria primaria.
Mayor confusión puede surgir porque la debilidad del músculo extraocular tiende a variar de un examen al siguiente.
Una historia de diplopía adquirida y muy variable, con o sin ptosis, sugiere el diagnóstico de miastenia. En caso de duda, se debe realizar una prueba intravenosa de Tensilon.
La divergencia vertical disociada puede tener varias características similares a una parálisis del músculo oblicuo.
- Puede aumentar en la aducción, particularmente si hay una hiperactividad oblicua inferior asociada.
- Una inclinación de cabeza espontánea a menudo está presente para fusionar imágenes.
- Aumenta característicamente en la inclinación forzada de la cabeza (pero generalmente en el lado contralateral).
Para evitar un diagnóstico erróneo de divergencia vertical disociada, el examinador debe evaluar la hipertropia mediante una prueba de cobertura y no solo por reflejo de la luz.
En las pruebas de cobertura, la naturaleza disociada de la desviación será evidente.
En contraste con la hiperphoria o la hipertropia, en las que los ojos se mueven en diferentes direcciones para volver a refinar, cada ojo se desplaza hacia arriba en una divergencia vertical disociada cuando el otro ojo se está fijando.
Algunos pacientes con estrabismo neurogénico horizontal muestran pequeñas desviaciones verticales no neurogénicas en la inclinación forzada de la cabeza, sin evidencia de paresia muscular vertical real.
Considere el ejemplo de un niño de 11 años que tenía una gran esotropía de 50 prismas en posición primaria.
Después de neutralizar la desviación horizontal, había una hipertropia derecha de 4 prismas D que aumentaba en la mirada derecha y en la inclinación de la cabeza izquierda.
Sin embargo, las ductions y las versiones no mostraron ninguna sobreactuación o falta de acción, y las pruebas con doble barra de Maddox no mostraron signos de debilidad torsional.
Por criterios de tres pasos, los hallazgos del músculo extraocular vertical fueron compatibles con la bajacción del oblicuo inferior izquierdo.
Pero esto solo representaba una pequeña desviación vertical no paralítica en asociación con un gran estrabismo horizontal.
Los pacientes con esotropía típicamente han mostrado que cada ojo se eleva sobre la inclinación de la cabeza contralateral y deprime la inclinación ipsilateral.
Los pacientes con exotropía, en contraste, típicamente mostraron elevación en la inclinación ipsilateral y depresión en la inclinación contralateral.
Este tipo de desviación se puede diferenciar de una verdadera paresia muscular vertical de varias maneras:
- Las rotaciones oculares no muestran limitaciones sustanciales o sobreactuaciones de los músculos verticales del ojo, como se ve con las paresias musculares verticales.
- Los pacientes con parálisis del músculo oblicuo tienden a tener una diferencia sustancial en la desviación vertical entre la mirada derecha e izquierda.
- Estos pacientes no asumen espontáneamente una inclinación de la cabeza para fusionarse, y no exhiben diplopía torsional objetiva o subjetiva.
Pruebas Hirschberg y Krimsky
Mientras se le pide al paciente que vea una fuente de luz iluminada, se estima la desviación del reflejo de la luz corneal desde el centro de la pupila.
Con la luz de fijación mantenida a 33 cm del paciente, un descentramiento de 1 mm corresponde a 7 grados de desviación ocular.
La mayoría de los examinadores coinciden en que si el reflejo pupilar anormal solo toca el borde pupilar temporal, ese ojo es aproximadamente 15 grados esotrópico.
Si se encuentra en el centro del estroma del iris, hay 30 grados de esotropía, y si está en el margen límbico externo, hay 45 grados de esotropía.
Utilizando el mismo equipo, con la adición de un prisma, los reflejos de luz se pueden hacer simétricos.
Se colocan prismas de potencia creciente antes del ojo de fijación hasta que el reflejo de luz se centra en el ojo que se desvía.
El prisma con suficiente poder para lograr el centrado del reflejo de la luz indica la magnitud de la desviación.
El examinador debe sentarse directamente delante del ojo que se desvía para evitar lecturas falsas causadas por la paralaje. Esto a veces se conoce como la prueba Krimsky.
Estas pruebas estiman el tamaño de la mala alineación ocular observando la desviación de los reflejos de luz corneal.
Sus desventajas son obvias: la falta de precisión obtenida con esta metodología; las desviaciones de hasta 7 grados pueden pasarse por alto.
Las alteraciones anatómicas de la abertura pupilar, como las pupilas colocadas ectópicamente y la fovetación ectópica, también pueden oscurecer los reflejos de fijación normales.
Ducción forzada, generación forzada
La prueba de ducción forzada se puede usar para diferenciar entre la limitación del movimiento ocular de la denervación del músculo ocular agonista y el anclaje del músculo ocular antagonista.
Si el examinador no puede mover el globo en dirección a la limitación de la mirada, se dice que las ducciones forzadas son positivas y se puede suponer que hay un componente mecánico o restrictivo.
La técnica es importante en la realización de la prueba de ductions forzados.
Comienza con una gota de anestésico tópico (proparacaína o clorhidrato de tetracaína) en la conjuntiva, y luego sostiene un hisopo humedecido con 5 a 10% de cocaína contra el área de la conjuntiva durante aproximadamente un minuto.
Luego se le pide al paciente que mueva los ojos lo más lejos posible en la dirección de presunta debilidad.
Suponiendo que hay una parálisis de abducción del ojo derecho, el examinador, con un fórceps de dientes finos, agarra la conjuntiva del ojo derecho cerca del limbo medial e intenta abducir el globo.
Si no se encuentra resistencia, las ducciones forzadas son negativas y el defecto de movilidad no es restrictivo.
Si no se mueve pasivamente el globo se considera una ducción forzada positiva, lo que indica una limitación mecánica del movimiento del ojo.
Se han descrito varios tipos de pruebas de ducción forzada positiva:
- Si el globo puede rotarse no más allá de la mirada voluntaria, la restricción, en opinión del autor, se debe a la cicatrización del tejido o a la rigidez del músculo opuesto a la limitación de la mirada, es decir, el antagonista.
- Las ducciones forzadas también pueden ser positivas, en raras ocasiones, con condiciones restrictivas del músculo extraocular agonista.
- En pacientes con parálisis de los músculos extraoculares de larga data, en los que puede haber un acortamiento del antagonista, las ducciones forzadas pueden revelar que el globo gira más allá de la mirada voluntaria del paciente, pero no llega a la excursión completa y libre.
Errores de la prueba de ducción forzada: varios errores técnicos pueden invalidar las conclusiones de la prueba de ducción forzada.
Al girar el globo, es importante seguir el arco natural de rotación, ya que esta es la mejor manera de detectar una mayor resistencia en comparación con las rotaciones en las direcciones no involucradas.
Si uno involuntariamente empuja el globo hacia adentro, el examinador puede simular rotaciones completas mediante la retracción del globo.
Es importante agarrar el globo lo más cerca posible del limbo, donde la conjuntiva y el tejido conectivo de Tenon se unen en una sola capa.
Si el globo terráqueo se sostiene más hacia atrás, la conjuntiva puede estirarse y la fuerza de los fórceps no rota efectivamente el globo.
La buena cooperación del paciente es obligatoria.
Si el paciente no mira voluntariamente en la dirección solicitada, el músculo antagonista puede continuar inervado, causando que el examinador sienta una resistencia que no represente una verdadera restricción mecánica.
También hay situaciones clínicas en las que la prueba de ducción forzada puede proporcionar información espuria.
Por ejemplo, cuando hay una contracción de los músculos extraoculares, como en la regeneración aberrante del tercer nervio o el síndrome de Duane. En este último, el efecto de las ducciones forzadas es ciertamente variable.
Mientras que la prueba de ductions forzadas brinda información clínicamente útil sobre la presencia de una oftalmopatía restrictiva.
Es decir, el estado del músculo extraocular antagonista, la prueba de generación forzada activa ayuda a establecer la «fuerza» o cantidad de fuerza activa ejercida por un músculo extraocular agonista.
Un autor ha descrito el uso de un oculomicodinámico para medir la fuerza de un músculo extraocular.
Modificaciones e investigaciones posteriores llevaron a los investigadores a concluir que 60 a 80 g de fuerza fueron producidos por un músculo recto normal durante una mirada horizontal o vertical extrema.
Al estudiar pacientes con oftalmoparesias paralíticas y restrictivas, 7 se encontró que un músculo parético generaba solo una fracción de esta fuerza normal, y los músculos que funcionaban contra un músculo extraocular ligado parecían generar fuerzas supranormales.
Dichos resultados de prueba se han utilizado para determinar la cantidad de paresia del recto inferior residual después de una fractura en el piso orbital8 y para la planificación quirúrgica.
Si las generaciones activas forzadas revelan signos de una parálisis completa de un músculo extraocular, por ejemplo, el cirujano puede elegir realizar un procedimiento de transposición muscular en lugar de una resección y recesión más simples.
Comprender las causas de la diplopía vertical
Para evaluar con confianza a un paciente con diplopía vertical, es importante entender varios conceptos:
La biomecánica y la neuroanatomía de los músculos extraoculares de acción vertical
La recompensa de hacerle algunas preguntas al paciente, pero preguntas muy informativas que pueden localizar el músculo extraocular disminuido incluso antes de que comience el examen físico.
También la conveniencia y las trampas de varias técnicas de pruebas clínicas consagradas que se usan rutinariamente para evaluar la queja principal de ver dos imágenes una encima o diagonalmente separadas la una de la otra.
Músculos extraoculares: anatomía y biomecánica
Los ojos se encuentran en las órbitas, dos cavidades óseas simétricas del cráneo que están situadas a cada lado de la raíz nasal. El conjunto estándar de seis músculos extraoculares (MOEs) mueve el ojo en los planos horizontal, vertical, oblicuo y rotatorio.
El recto interno (MR, por sus siglas en inglés) y el recto lateral (RL) avanzan desde el ápice orbital a lo largo de los aspectos medial y lateral del globo, respectivamente, para aducir y secuestrar el globo en todas las posiciones de la mirada horizontal.
Los músculos recto superior e inferior y los músculos oculares oblicuos superior e inferior tienen acciones más complicadas, dependiendo de la posición inicial del ojo en la órbita.
Avanza en un ángulo de 23 grados con respecto a la pared medial de la órbita y se une al globo en sentido superior. Con el ojo secuestrado en 23 grados, el plano del retículo sarcoplásmico (RS) es paralelo al plano anterior vertical anterior del globo.
En esta posición, la contracción del retículo sarcoplásmico eleva el ojo. Con el globo aducido a 67 grados, el plano del músculo del retículo sarcoplásmico se vuelve perpendicular al eje visual y su contracción penetra en el ojo.
En la posición primaria de la mirada, el movimiento es elevación combinada e intorsión más ligera aducción; la aducción resulta de la línea media de la barriga muscular medial al centro de rotación del globo con el ojo en posición primaria.
El músculo oblicuo superior (OS) se origina en el ápice orbital y avanza a lo largo de la pared medial superior de la órbita hasta la tróclea, donde se vuelve tendinoso.
Después de atravesar la tróclea, el tendón se refleja hacia atrás temporalmente en un ángulo de 51 grados con la pared medial de la órbita.
Pasa dorsalmente sobre el globo, ventral al músculo del retículo sarcoplásmico, y se inserta en la esclerótica posterotemporal.
Como el tendón reflejado entrega la dirección de la fuerza a la superficie escleral, el movimiento del ojo varía con respecto al plano de la inserción tendinosa del oblicuo superior.
Comenzando desde una posición de 51 grados de aducción, donde el plano del tendón del músculo oblicuo superior es paralelo al eje visual, el oblicuo superior tira del ojo hacia abajo.
En la posición primaria, el movimiento se combina con intorsión y ligera abducción; los resultados de abducción del tendón son posteriores al centro de rotación del globo.
Comenzando desde una posición del ojo de 39 grados de abducción, donde el eje visual es perpendicular al plano del músculo oblicuo superior, el oblicuo superior penetrará en el globo.
El curso del recto inferior es paralelo al músculo del retículo sarcoplásmico y el oblicuo inferior es paralelo a la porción tendinosa del músculo oblicuo superior.
Los músculos rectos superior e inferior desempeñan un papel más importante en el movimiento de los ojos en el plano vertical. Los músculos superior e inferior oblicuo tienen una acción de torsión más fuerte en el globo.
Un solo músculo parético vertical
Ley de proyección de imágenes
Esta ley establece que un objeto que forma su imagen en cualquier punto de la retina se proyecta hacia un punto en el espacio visual directamente opuesto, y cuando un objeto distante se ve con dos ojos que normalmente ven, los ejes visuales son paralelos.
La mirada conjugada hacia arriba y hacia la derecha, por ejemplo, se logra mediante el movimiento conjugado de los ojos hacia la derecha y la inervación simultánea e igual al retículo sarcoplásmico derecho y los músculos oblicuos inferiores izquierdos.
Cada músculo extraocular mueve el ojo a la misma distancia y a la misma velocidad para lograr una «foveación» precisa.
Si hay una diferencia interocular en la velocidad o extensión del movimiento del ojo, el objetivo de fijación cae en puntos no correspondientes en los resultados de retina y diplopía.
Se deduce que el movimiento conjugado de los ojos más allá en el campo del músculo ocular debilitado aumentará la cantidad de falta de correspondencia retina y, por lo tanto, aumentará la distancia entre imágenes dispares.
Toma de historia
Utilizando la Ley de Proyección de Imágenes, la recopilación de la historia del paciente debe incluir estas cuatro preguntas:
- ¿Está tu doble visión presente en una mirada recta?
- ¿Las imágenes se separan más cuando miras hacia la derecha o hacia la izquierda?
- ¿Si empeora con la mirada correcta, ¿empeora al mirar hacia la derecha y hacia arriba o hacia la derecha y hacia abajo?
- ¿Qué sucede si inclinas tu cabeza hacia el hombro derecho o izquierdo?
Una respuesta afirmativa a la pregunta 1 delimita el diagnóstico diferencial de la visión doble a los cuatro pares de músculos extraoculares que mueven los ojos verticalmente.
Estos incluyen el retículo sarcoplásmico derecho e izquierdo, el recto inferior, el oblicuo superior y el oblicuo inferior.
Si la diplopía empeora en la mirada correcta, por ejemplo, el número de músculos extraoculares sospechosos se estrecha de ocho a cuatro.
Ya que solo el retículo sarcoplásmico derecho, el recto inferior derecho, el oblicuo inferior izquierdo y el oblicuo superior izquierdo mueven el ojo verticalmente en la mirada derecha.
La diplopía mayor con los ojos hacia la derecha y hacia arriba implica el retículo sarcoplásmico derecho o el oblicuo inferior izquierdo, mientras que el empeoramiento de la diplopía hacia la derecha y hacia abajo apunta al recto inferior derecho o al oblicuo superior izquierdo.
Si la diplopía empeora con la inclinación de la cabeza derecha, los intortantes del ojo derecho o los extorters del ojo izquierdo están disminuyendo; todo lo contrario se aplica si la diplopia empeora en la inclinación de la cabeza izquierda.
Un punto muy importante para enfatizar es no asumir que una limitación del movimiento ocular se relaciona con la debilidad del músculo extraocular.
Utilice siempre la palabra » disminuyendo» en lugar de la debilidad de un músculo ocular, para recordar que la excursión incompleta del globo puede ser consecuencia de la debilidad del músculo extraocular agonista, del anclaje del músculo extraocular antagonista o de la inhibición del antagonista contralateral.
Posturas anómalas de la cabeza. Dado que la diplopía binocular empeora o mejora en diferentes posiciones de la mirada, el paciente sintomático puede adoptar una postura compensatoria de la cabeza, la cara o la barbilla que le proporcione la mejor visión simple binocular (VSB).
Con la debilidad muscular ocular horizontal, el paciente tiende a girar su rostro hacia el lado del músculo recto horizontal que no está funcionando para aliviar la diplopía.
Una vuelta de la cara hacia la derecha involuntariamente arroja los ojos hacia la izquierda y evita la diplopía en la mirada derecha causada por la bajada del músculo recto lateral derecho.
La inflexión de los músculos rectos superiores o inferiores, que principalmente mueve el ojo en un plano vertical, se compensa con la flexión o extensión de la barbilla.
Para evitar la posición de la mirada que engendra el retículo sarcoplasmático derecho parético, es decir, elevación en abducción, levanta la barbilla hacia atrás y hacia la derecha (hacia la acción del retículo sarcoplásmico derecho).
Que a través del reflejo vestíbulo-ocular mueve los ojos hacia abajo y hacia la izquierda, lejos del campo de acción máxima del retículo sarcoplasmático derecho parético. El punto de las 12 en punto de la córnea se toma convencionalmente como el polo vertical.
Si el punto de las 12 en punto se estira nasalmente, el movimiento del ojo se denomina intorsión o incisión; cuando el punto de las 12 en punto se gira hacia afuera, se dice que el globo es excicloducido o extorsionado.
La diplopía torsional se caracteriza por una imagen rotando en el sentido de las agujas del reloj o en sentido antihorario, alejándose de la otra.
Casi siempre es causada por la falta de actividad de un músculo ocular oblicuo superior o inferior, ya que la acción principal de estos músculos extraoculares, al menos en la posición primaria de la mirada, es intorticar y extorsionar al globo, respectivamente.
La diplopía torsional se puede aliviar con una inclinación angular de la cabeza hacia el hombro derecho o izquierdo. Normalmente, cuando la cabeza está inclinada hacia el hombro izquierdo, el ojo izquierdo se abre y el ojo derecho se excede.
En este caso, la intorsión del ojo izquierdo se logra mediante la cocontracción del oblicuo superior izquierdo y el retículo sarcoplásmico izquierdo, y la extorsión del ojo derecho mediante la contracción del recto inferior y del oblicuo inferior derecho.
Tratamiento
Esto dependerá de la causa subyacente.
Tratamiento para la visión doble monocular
El tratamiento dependerá de la causa.
Astigmatismo: se refiere a una córnea anormalmente curvada. Las gafas correctivas o las lentes de contacto a menudo pueden contrarrestar la curvatura y corregir el paso de la luz entrante al ojo.
La cirugía con láser es otra opción. Este tratamiento consiste en remodelar la córnea con un láser.
Cataratas: la cirugía generalmente es la mejor opción. El procedimiento quirúrgico elimina la opacidad y la causa de la doble visión. Las complicaciones incluyen infección, dolor y posiblemente una visión borrosa o doble continua, pero un tratamiento rápido puede resolverlas.
Ojo seco: si los ojos no producen suficientes lágrimas o se secan demasiado rápido, pueden inflamarse y doler. Esto puede resultar en doble visión. A menudo, una receta para gotas oftálmicas de reemplazo lacrimal aliviará los síntomas.
Tratamientos para la visión doble binocular
Dependiendo de la causa, los tratamientos para la visión binocular varían, pero incluyen:
- Usar lentes.
- Ejercicios oculares.
- Usar una lente de contacto opaca.
- Inyecciones de toxina botulínica (botox) en los músculos del ojo, causando que permanezcan relajados.
- Usar un parche en el ojo.
- Cirugía en los músculos del ojo para corregir su posición.
Un prisma adhesivo, colocado entre los ojos en el centro del marco de las gafas, también puede ayudar a realinear las imágenes de cada ojo.
Ejercicios oculares
Los ejercicios no pueden tratar muchas de las condiciones que causan la visión doble. Sin embargo, algunos ejercicios pueden ayudar con la insuficiencia de convergencia.
Convergencia suave
Concéntrese en un objetivo detallado, tal vez un palo delgado o pequeño texto en una revista. Sostenga esto a la altura de los ojos, a un brazo de distancia de usted.
Intente que la imagen permanezca como una sola imagen durante el mayor tiempo posible. Mueva el objetivo hacia la nariz de forma lenta y constante.
Cuando la imagen individual se convierte en dos imágenes, tus ojos han dejado de colaborar. Concéntrate intensamente en unir estas imágenes. Una vez que se unan, acerca el objetivo a la nariz.
Una vez que no pueda volver a unir las imágenes, vuelva a colocar su mano en su posición original y comience nuevamente el ejercicio.
El rango de convergencia normal está a 10 centímetros (cm) de distancia de la nariz. Intente mantener la imagen como una sola imagen hasta la marca de 10 cm.
Un ortoptista puede proporcionar una herramienta conocida como tarjeta de puntos para ayudar en estos pasos.
Salto de convergencia
Elija un objetivo similar a ese en el ejercicio de convergencia sin problemas. Comience el objetivo a una distancia de 20 cm de la nariz. Fija tu mirada en el objetivo durante entre 5 y 6 segundos.
Cambie a mirar un objeto fijo a unos 3 metros (m) de distancia durante alrededor de 2 a 3 segundos. Cambia tu visión al objetivo más cercano.
Repita esto, moviendo gradualmente el objetivo más cerca, hasta que pueda enfocar el objeto cuando esté a 10 cm de distancia sin visión doble.
La efectividad de estos ejercicios se limita en gran medida al tratamiento de la insuficiencia de convergencia. Si los síntomas no mejoran, visite a un médico para realizar más pruebas.
