La pupila es la parte central negra del ojo. Las pupilas se agrandan (se dilatan) con luz tenue y se hacen más pequeñas (se contraen) con luz brillante.
La Discoria es cuando las pupilas humanas difieren en tamaño. Discoria es el término médico usado para referirse a cualquier anomalía en la forma de la pupila del ojo.
Algunas personas tienen pupilas que tienen tamaños o formas ligeramente diferentes, por lo que las variaciones pueden ser normales y generalmente son inofensivas.
En general, se considera benigno, aunque debe distinguirse del síndrome de Horner congénito, la dilatación farmacológica u otras afecciones relacionadas con el sistema nervioso simpático.
No se ha encontrado que la prevalencia de Discoria esté influenciada por el sexo, la edad o el color del iris del sujeto.
Sin embargo, si hay una diferencia significativa o si uno de las pupilas ha cambiado recientemente, podría haber un problema subyacente.
La pupila es el orificio en el centro del iris (la parte coloreada del ojo) y su función principal es controlar la cantidad de luz que entra en el ojo. Las pupilas hacen esto al contraerse y dilatarse, lo que hace que parezcan más pequeños y más grandes respectivamente.
Cuando sus pupilas tienen diferentes tamaños, se llama anisocoria y hay varias causas diferentes.
A veces, sus pupilas volverán a su tamaño normal sin necesidad de tratamiento, pero debe buscar atención médica si la afección persiste o ha seguido un traumatismo o lesión en la cabeza.
¿Es serio?
La Discoria no es una enfermedad en sí misma y puede no tener ningún efecto sobre la salud del paciente, pero también puede ser un signo causado por varias afecciones, desde daños en los nervios oculares causados por accidentes cerebrovasculares hasta tumores o traumas.
Por lo tanto, en caso de que se detecte una diferencia en el tamaño de la pupila, es imperativo acudir urgentemente al oftalmólogo para descartar cualquier situación de riesgo.
En ese caso, se debe programar una cita con el Departamento de Neurooftalmología, en la que se realizarán todas las pruebas necesarias.
Nota histórica
Alrededor del año 200 dC, Galen comparó el iris con un anillo circular elástico que fue inflado pasivamente o desinflado por espíritus vitales enviados desde el cerebro para mejorar la visión.
No fue hasta la primera mitad del siglo XVIII cuando se aceptó ampliamente que el movimiento del iris y el tamaño de la pupila se debían a la interacción activa de dos músculos del iris: un dilatador radial longitudinal y un músculo esfínter circular.
Se hicieron muchas contribuciones a nuestra comprensión de la fisiología y patología de las pupilas en el siglo XX, incluida la descripción de la prueba de linterna oscilante para evaluar un defecto pupilar aferente relativo por Thompson en 2003.
Síntomas de la Discoria
Si el tamaño de las pupilas es muy desigual, una persona puede notar la discrepancia. Más a menudo, las pupilas desiguales se notan sólo durante un examen médico.
Las pupilas desiguales en sí mismos generalmente no causan síntomas, pero ocasionalmente una persona puede tener problemas para enfocarse en objetos cercanos.
La principal característica que distingue a la Discoria es una diferencia en la forma y el tamaño de la pupila o ambas pupilas, de manera que las pupilas difieren entre los dos ojos.
En cualquier examen ocular dado, hasta el 41% de los pacientes sanos pueden mostrar una anisocoria de 0,4 mm o más en un momento u otro. También puede ocurrir ya que la diferencia entre ambas pupilas varía de un día a otro.
Una encuesta de población normal mostró que, en condiciones de poca luz o casi oscuras, se encontraron diferencias de 1 mm en promedio entre las pupilas.
La presencia de Discoria se ha estimado en un 20% de la población normal, por lo que se puede esperar cierto grado de diferencia de pupilas en al menos 1 de cada 5 pacientes clínicos.
Estos síntomas más notables son a menudo la razón por la que las personas buscan atención médica. Si no tienes otros síntomas, puedes comparar el tamaño de tus pupilas con fotos antiguas de ti mismo para tratar de averiguar cuándo sucedió.
Esto es raro, pero puede ser un signo de un problema mayor si la anisocoria simplemente se presenta o si el tamaño de sus dos pupilas es repentinamente diferente sin una razón.
Causas de la Discoria
La pupila es una abertura en el centro del iris a través de la cual la luz entra en el ojo. El tamaño de la pupila puede variar en respuesta a la intensidad de la luz y los estímulos neurológicos.
El aumento del brillo causa constricción pupilar (miosis), mientras que el aumento de la oscuridad causa la dilatación pupilar (midriasis). Las anomalías pupilares pueden ser causadas por una variedad de condiciones.
Cualquier trastorno que dañe físicamente el cumplimiento mecánico del iris o la musculatura del iris puede resultar en una pupila irregular. El traumatismo cerrado en el ojo puede causar desgarros focales en el músculo del esfínter.
Una iridodiálisis ocurre cuando el borde externo del iris se separa de su conexión ciliar. La inflamación intraocular puede dañar el iris o hacer que se adhiera a la lente o córnea (sinequias).
La neovascularización también puede distorsionar el iris y alterar la reactividad pupilar. La malformación del iris, como coloboma y aniridia, afectará el tamaño y la función de la pupila.
La causa principal de una pupila deformada en un adulto es probablemente la cirugía de cataratas, pero cualquier procedimiento quirúrgico en el segmento anterior puede tener resultados similares.
Para evitar una evaluación neurológica extensa e innecesaria, es esencial reconocer estas anomalías estructurales del iris como la causa del tamaño anormal de la pupila, la forma y la reactividad.
Cuando se detecta durante la infancia, sin ningún otro síntoma y cuando se desechan otros trastornos a través de pruebas clínicas, debe considerarse un fenómeno genético o de desarrollo.
Pupila asimétrica o escoria, causas potenciales de anisocoria, se refieren a una forma anormal de la pupila que puede ocurrir debido a anomalías del desarrollo e intrauterinas.
Hay muchas causas de anomalías pupilares. Cualquier proceso que afecte la inervación autonómica de los músculos del iris o dañe los músculos del iris en sí causará una anomalía en la pupila.
Por ejemplo, una apoplejía dorsolateral del tronco encefálico puede dañar la neurona central de la vía oculosimpática para causar miosis ipsolateral y dilatación pupilar deficiente (síndrome de Horner).
La miosis también puede resultar de un traumatismo local en el iris que causa una restricción mecánica del movimiento pupilar.
Las neuropatías autonómicas sistémicas, como la diabetes mellitus, pueden denervar el músculo del esfínter del iris y causar una reacción de luz pupilar deficiente. Una pupila tónica también puede resultar de la inflamación local del ganglio ciliar.
La pupila más grande o más pequeña puede ser anormal dependiendo de la causa.
Tipos de Discoria
La Discoria pupilar puede involucrar las vías aferentes o las vías eferentes. La anisocoria, donde no es fisiológica, indica un problema de la vía pupilar eferente, ya sea parasimpático o simpático.
Los trastornos del sistema parasimpático afectan la respuesta de la luz e incluyen parálisis del tercer nervio y pupila tónica. Los trastornos del iris, incluida la aplicación de agentes colinérgicos, también deben considerarse en la reacción de luz pupilar deteriorada.
Existen varios tipos principales de anomalías en la pupila (Discoria):
Unilateral
Tamaño de la pupila desigual (anisocoria), forma de la pupila irregular, desplazamiento de la pupila (corectopia), reacción pupilar asimétrica (defecto pupilar aferente relativo) y anomalías episódicas.
Pupila unilateral grande
Este es un pupila que muestra una pobre constricción en una habitación bien iluminada. Las causas incluyen:
- Daño traumático del iris.
- Parálisis del tercer par craneal.
- Rubeosis iridis (enfermedad ocular neovascular).
- Síndrome de Holmes-Adie: también puede ser irregular, inusualmente unilateral.
- Dilatación farmacológica (es decir, gotas de dilatación).
Pupila unilateral pequeña
Este es un pupila que muestra una dilatación pobre en condiciones de poca luz. Las causas incluyen:
- Fisiológicamente pupila pequeña.
- Uveítis con synaechiae. El síndrome de Horner.
- Pupila de Argyll Robertson (también puede ser irregular, generalmente bilateral).
- Constricción farmacológica (constricción de gotas).
Bilateral
Poco reactivo a la luz con una buena respuesta cercana (disociación luz cerca), forma o posición anormal (corectopia) y cambio en el tamaño y la reactividad.
La anormalidad puede ser transitoria o constante. A menudo, las anomalías pupilares son asintomáticas o son observadas por un observador.
Ocasionalmente, los pacientes se quejan de fotofobia en un ojo con una pupila grande (midriática) porque el aumento de la luz llega a la retina a través de la abertura más amplia.
Debido a que el sistema parasimpático inerva el pupiloconstrictor y el músculo ciliar para acomodarse, los pacientes con parálisis del nervio oculomotor o daño del nervio ciliar corto pueden informar visión borrosa cercana (como por ejemplo, Mientras leen) además del tamaño de la pupila más grande.
Forma pupilar anormal
La pupila humana debe ser redonda. Muchas otras formas pupilares se ven en la naturaleza, incluyendo hendiduras verticales y horizontales, rectángulos y crescentes.
Una pupila ovalada fija, asociada con dolor intenso, ojo rojo, córnea nublada y malestar sistémico, sugiere glaucoma agudo de ángulo cerrado.
Condiciones que podrían estar afectando el tamaño o la forma de las pupilas
Estas son algunas de las razones por las cuales las pupilas pueden tener diferentes tamaños o formas.
Migrañas
Las pupilas dilatadas pueden ser un síntoma de ciertas migrañas. Se cree que este tipo específico de dolor de cabeza severo causa parálisis anormal de los nervios motores del ojo.
Esto no solo causa pupilas dilatadas persistentes sino que el dolor de cabeza se enfoca alrededor de los ojos. Los que sufren también a menudo se quejan de la visión borrosa.
Síndrome de Holmes-Adie
El síndrome de Holmes-Adie (SHA) es un trastorno neurológico en el que una pupila es significativamente más grande que la otra y se contrae lentamente con luces brillantes.
Se cree que es causada por una infección viral que causa inflamación y daño en la parte del cerebro que controla el movimiento de los ojos.
La condición generalmente progresa lentamente en un ojo antes de desarrollarse en el otro. Las personas con el síndrome de Holmes-Adie también pueden sufrir una sudoración profusa y es más común en mujeres jóvenes.
Síndrome de Horner
El síndrome de Horner es otra enfermedad neurológica que puede surgir debido a varios motivos, incluidos tumores y tratamientos médicos. La condición afecta al sistema nervioso simpático, que es responsable de la lucha o el mecanismo de huida del cuerpo.
Horner se caracteriza por pupilas anormalmente pequeñas y puede ir acompañado de un párpado caído y ojos inyectados en sangre. La disminución de la sudoración en el lado afectado del cuerpo también es común.
Colobomas
Un coloboma es una brecha en una de las estructuras de los ojos, y cuando afecta al iris puede hacer que la pupila parezca deforme. Los colobomas son más comunes en la mitad inferior del iris, dando a la pupila una forma característica de ojo de cerradura.
Los colobomas son congénitos, lo que significa que están presentes desde el nacimiento y se deben a que los ojos del bebé no se desarrollan adecuadamente durante el embarazo.
El impacto en su vista dependerá de dónde se encuentre el coloboma, aunque los del iris generalmente tienen un efecto limitado en la visión.
Iritis
Cuando el iris se inflama se llama iritis. La condición se clasifica como traumática, por una lesión en el ojo, o no traumática, que normalmente se debe a una infección o enfermedad.
Los síntomas más comunes incluyen ojos inyectados de sangre, dolor en el ojo, dolores de cabeza, visión borrosa y pupilas pequeñas o deformes. También es probable que experimente dolor cuando se brilla una luz brillante en el ojo afectado.
Otras causas subyacentes
Sin visitar a un optometrista, es difícil diagnosticar por qué puede tener pupilas de diferente tamaño o de forma irregular. Sin embargo, hay una serie de razones más serias para sufrir anisocoria. Estas incluyen:
- Absceso cerebral.
- Tumor cerebral.
- Meningitis.
- Convulsiones.
- Aneurismas.
- Sangrado en el cerebro.
Estas son condiciones poco comunes, pero es importante buscar ayuda médica si tiene anisocoria y desea descartarla.
Drogas que afectan a las pupilas
Muchas drogas pueden afectar el tamaño de la pupila, tanto de aplicación tópica como generalmente ingerida.
Dichos medicamentos pueden ser gotas para tratar trastornos oculares (por ejemplo, homatropina utilizada para ciertos trastornos o lesiones inflamatorias o pilocarpina utilizada para el glaucoma).
Las pupilas puntiagudas causadas por el uso de opiáceos son una barrera para la evaluación del paciente con lesión cerebral.
Los midriáticos tópicos se usan ampliamente en la práctica oftalmológica para permitir el examen completo del ojo.
Drogas tópicas
Dilatación: simpaticomiméticos (como por ejemplo, Fenilefrina, adrenalina (epinefrina)) y antimuscarínicos (como por ejemplo, Ciclopentolato, tropicamida, atropina).
Constricción: agonistas muscarínicos (como por ejemplo, Pilocarpina).
Drogas sistémicas
Dilatación: simpaticomiméticos (como por ejemplo, Adrenalina (epinefrina)) y antimuscarínicos (como por ejemplo, Atropina), antidepresivos tricíclicos, anfetaminas y éxtasis.
Constricción: opiáceos (como por ejemplo, Morfina y organofosforados).
Diagnóstico de la Discoria
El objetivo es decidir si la pupila más grande o más pequeño representa el problema. Esto se refiere a pupilas desiguales. La Discoria es fisiológica (e inofensiva) en aproximadamente el 20% de las personas.
La Discoria de inicio reciente puede sugerir una patología subyacente grave, como el síndrome de Horner debido a la disección de la carótida, o la parálisis del tercer nervio debido a un aneurisma.
Es necesario determinar primero qué pupila se está comportando de manera anormal. Compara las pupilas en condiciones de luz y tenue:
Si hay una reacción pobre (lenta, parcial o ausente) a la luz en un ojo y la anisocoria es más evidente en una habitación bien iluminada, la pupila afectada es anormalmente grande.
Si hay una buena reacción a la luz en ambos ojos pero una dilatación pobre, lenta o ausente en la oscuridad (es decir, la Discoria aumenta), la pupila afectada es anormalmente pequeña.
La variación entre los ojos no debe ser superior a 1 mm: ambos ojos deben reaccionar a la luz normalmente. Normalmente, las pupilas reaccionan (es decir, se contraen) por igual.
La comparación de la reacción directa y consensual a la luz en ambos ojos es útil para localizar una lesión, recordando que la retina y el nervio óptico son necesarios para la señal aferente y que el nervio oculomotor proporciona el componente eferente de los reflejos directo y consensual.
Si el nervio óptico del primer ojo se daña: el reflejo de la luz directa se pierde en el primer ojo, al igual que el efecto consensual en el segundo ojo, ya que no recibe ningún mensaje.
Sin embargo, el nervio oculomotor en el primer ojo está intacto, por lo que su pupila todavía se contraerá cuando la luz brille en el otro ojo.
Si el nervio óptico del segundo ojo se daña, cuando se brilla la luz en el primer ojo (normal), el segundo ojo todavía mostrará una constricción consensual, ya que su nervio oculomotor está intacto.
Si el nervio oculomotor del primer ojo se daña, no puede producir un reflejo de luz directa ya que se pierde el componente motor. Sin embargo, el nervio óptico todavía transmite la señal aferente, de modo que el otro ojo se contraerá consensualmente a la luz.
Si el nervio oculomotor del segundo ojo se daña, cuando se ilumina la luz en el primer ojo normal, no hay constricción consensual del segundo.
Cuando ver a un doctor
Las personas con signos de advertencia deben consultar a un médico de inmediato. Las personas sin signos de advertencia pero que tengan otros síntomas deben llamar al médico.
El médico puede decidir qué tan rápido deben ser vistos según sus síntomas.
Lo que hace el doctor
Los médicos primero hacen preguntas sobre los síntomas y el historial médico de la persona, incluidas las preguntas sobre fumar.
Los médicos entonces hacen un examen físico. Lo que encuentran durante la historia clínica y el examen físico a menudo sugiere una causa de la desigualdad en los pupilas y las pruebas que deben realizarse.
Los médicos preguntan si la persona ha tenido recientemente una lesión en la cabeza o los ojos, qué gotas para los ojos ha usado la persona y si alguna vez ha tenido un trastorno ocular o una cirugía ocular.
Los médicos examinan todo el ojo, generalmente utilizando una lámpara de hendidura (un instrumento que le permite al médico examinar el ojo con gran aumento). Otros síntomas oculares se evalúan según sea necesario.
Los médicos pueden usar gotas para los ojos para probar cómo responden las pupilas a los medicamentos que hacen que las pupilas se contraigan o se ensanchen.
Pruebas para la Discoria
Por lo general, las pruebas son innecesarias a menos que las personas tengan otros síntomas.
Las pruebas de la pupila pueden revelar una enfermedad retiniana y neurooftálmica grave y, por lo tanto, deben incorporarse en cada examen ocular completo.
Con un examen clínico cuidadoso, esta prueba puede ayudar en el diagnóstico y manejo de muchas de estas condiciones en el nivel de atención primaria.
El examen de la pupila es para el ojo lo que los reflejos tendinosos profundos son para el examen neurológico: objetivo, útil y difícil de falsificar. El examen «sin falla» de la pupila incluye:
Medición del tamaño de la pupila en la luz y en la oscuridad, evaluación de la reacción de la luz de la pupila en cada ojo y la prueba de la linterna oscilante para determinar la presencia de un defecto pupilar aferente relativo. Si 1 o ambas pupilas no reaccionan bien a la luz, se hacen más exámenes.
Las personas con síndrome de Horner o parálisis del tercer par craneal por lo general requieren imágenes de resonancia magnética (IRM) o tomografía computarizada (TC). Las personas que tienen síndrome de Horner también pueden necesitar una tomografía computarizada del tórax.
Tratamiento de la Discoria
El tratamiento de pupilas desiguales es en sí mismo innecesario. Sin embargo, el trastorno subyacente puede necesitar ser tratado.
Como no es una enfermedad en sí misma, la discoria puede, en varios casos, no necesitar tratamiento.
Sin embargo, las causas de esta anomalía son extremadamente diversas y pueden necesitar atención urgente, por lo que es necesario acudir urgentemente a un oftalmólogo en caso de que se detecte un tamaño diferente de las pupilas. Por lo tanto, el tratamiento dependerá de la causa.
