También conocida como disco deslizado, es una afección médica que afecta a la columna vertebral.
En esta afección una rasgadura en el anillo fibroso externo de un disco intervertebral permite que la porción suave y central sobresalga más allá de los anillos externos dañados.
Signos y síntomas de una hernia de disco
Los síntomas de una hernia de disco pueden variar según la ubicación de la hernia y los tipos de tejido blando que se involucren.
Pueden variar desde poco o nada de dolor si el disco es el único tejido lesionado, hasta dolor severo e implacable en el cuello o dolor lumbar que se irradiará a las regiones afectadas por las raíces nerviosas afectadas que están irritadas o afectadas por el material herniado.
Con frecuencia, los discos herniados no se diagnostican de inmediato, ya que los pacientes presentan dolores indefinidos en los muslos, las rodillas o los pies.
Otros síntomas pueden incluir cambios sensoriales como entumecimiento, hormigueo, parestesias y cambios motores como debilidad muscular, parálisis y afecto de los reflejos.
Si el disco herniado se encuentra en la región lumbar, el paciente también puede experimentar ciática debido a la irritación de una de las raíces nerviosas del nervio ciático.
A diferencia de un dolor pulsátil o dolor que aparece y desaparece, que puede ser causado por un espasmo muscular, el dolor de una hernia discal suele ser continuo o al menos continuo en una posición específica del cuerpo.
Es posible tener un disco herniado sin dolor o síntomas notables, según su ubicación. Si el material del núcleo pulposo extruido no ejerce presión sobre los tejidos blandos o los nervios, puede no causar ningún síntoma.
Un estudio de pequeña muestra que examinó la columna cervical en voluntarios sin síntomas encontró protrusiones de disco focales en el 50% de los participantes, lo que sugiere que una parte considerable de la población puede tener discos herniados focales en la región cervical que no causan síntomas evidentes.
Un disco prolapsado en la columna lumbar puede causar dolor de nervio radiante. Este tipo de dolor generalmente se siente en las extremidades inferiores o en el área de la ingle. El dolor del nervio irradiado causado por un disco prolapsado también puede causar incontinencia intestinal y vesical.
Por lo general, los síntomas se experimentan solo en un lado del cuerpo. Si el prolapso es muy grande y presiona los nervios dentro de la columna vertebral o la cola de caballo, ambos lados del cuerpo pueden verse afectados, a menudo con graves consecuencias.
La compresión de la cola de caballo puede causar daño nervioso permanente o parálisis. El daño a los nervios puede provocar la pérdida del control intestinal y de la vejiga, así como la disfunción sexual. Este trastorno se llama síndrome de la cola de caballo. Otras complicaciones incluyen dolor crónico.
Causas
La mayoría de los autores favorecen la degeneración del disco intervertebral como la principal causa de hernia discal espinal y citan el trauma como una causa baja.
La degeneración del disco ocurre tanto con la enfermedad degenerativa del disco como con el envejecimiento. Con la degeneración, el contenido del disco, el núcleo pulposo y el anillo fibroso se exponen a cargas alteradas.
Específicamente, el núcleo se vuelve fibroso y rígido y menos capaz de soportar la carga. La carga se transfiere al anulus, que, si no soporta la mayor carga, puede conducir al desarrollo de fisuras. Si las fisuras alcanzan la periferia del anillo, el material nuclear puede pasar a través de una hernia discal.
Las hernias de disco pueden ser el resultado del uso y desgaste general, como estar sentados o en cuclillas constantemente, conducir o tener un estilo de vida sedentario. Sin embargo, las hernias también pueden ser el resultado del levantamiento de cargas pesadas.
Los atletas profesionales, especialmente los que practican deportes de contacto como el fútbol americano, también son propensos a las hernias discales.
Dentro de los contextos atléticos, la hernia es a menudo el resultado de impactos bruscos repentinos contra, o flexión abrupta o movimientos de torsión de la parte inferior de la espalda. Cuando la columna vertebral es recta, como pararse o acostarse, la presión interna se iguala en todas las partes de los discos.
Mientras está sentado o doblado para levantar, la presión interna en un disco puede moverse de 17 psi (acostado) a más de 300 psi (levantamiento con una parte posterior redondeada).
La herniación del contenido del disco en el canal espinal a menudo ocurre cuando el lado anterior (lado del estómago) del disco se comprime mientras está sentado o doblado hacia adelante, y los contenidos (núcleo pulposo) se presionan contra la membrana estrechamente estirada y adelgazada (anulus fibroso) en el lado posterior (lado posterior) del disco.
La combinación de adelgazamiento de la membrana por estiramiento y presión interna incrementada (200 a 300 psi) da como resultado la ruptura de la membrana confinadora.
El contenido gelatinoso del disco luego se mueve hacia el canal espinal, presionando contra los nervios espinales, lo que puede producir dolor intenso y potencialmente discapacitante y otros síntomas.
Varios genes también están asociados con la degeneración del disco intervertebral. Probables genes candidatos como:
- Colágeno tipo I (sitio sp1).
- Colágeno tipo IX.
- Receptor de vitamina D.
- Agrecano.
- Asporina.
- MMP3.
- Interleucina-1.
- Polimorfismos de interleucina-6.
Han sido implicados en la degeneración del disco. Se ha demostrado que la mutación en genes que codifican proteínas implicadas en la regulación de la matriz extracelular, como MMP2 y THBS2, contribuye a la hernia discal lumbar.
Fisiopatología de una hernia de disco
Aunque muchas hernias de disco de poca importancia se curan por sí solas con un tratamiento conservador, ocasionalmente las hernias de disco requieren cirugía para su corrección.
El objetivo principal de la cirugía es eliminar la presión o reducir la compresión mecánica de un elemento neuronal, ya sea la médula espinal o una raíz nerviosa.
Pero cada vez se reconoce más que el dolor de espalda, en lugar de deberse únicamente a la compresión, también puede deberse a una inflamación química. Hay evidencia que apunta a un mediador inflamatorio específico de este dolor.
Esta molécula inflamatoria, llamada factor de necrosis tumoral alfa (TNF, por sus siglas en inglés), se libera no solo por el disco herniado, sino también en los casos de rotura del disco (desgarro anular), por las articulaciones facetarias y en la estenosis espinal.
Además de causar dolor e inflamación, la necrosis tumoral alfa también pueden contribuir a la degeneración del disco.
La mayoría de los casos de hernia discal espinal se producen en la región lumbar (95% en L4-L5 o L5-S1). El segundo sitio más común es la región cervical (C5-C6, C6-C7). La región torácica representa solo el 0,15% al 4,0% de los casos.
Las hernias usualmente ocurren posterolateralmente, donde el anillo fibroso es relativamente delgado y no está reforzado por el ligamento longitudinal posterior o anterior.
En la médula espinal cervical, una hernia posterolateral sintomática entre dos vértebras afectará al nervio que sale del canal espinal entre esas dos vértebras de ese lado. Entonces, por ejemplo, una hernia posterolateral derecha del disco entre las vértebras C5 y C6 afectará al nervio espinal C6 derecho.
El resto de la médula espinal, sin embargo, está orientado de manera diferente, por lo que una hernia posterolateral sintomática entre dos vértebras afectará realmente al nervio que sale en el próximo foramen intervertebral.
Entonces, por ejemplo, una hernia del disco entre las vértebras L5 y S1 afectará al nervio espinal S1, que sale entre las vértebras S1 y S2.
Hernia de disco cervical
Las hernias de disco cervical ocurren en el cuello, con mayor frecuencia entre el quinto y sexto (C5/6) y el sexto y séptimo (C6/7) cuerpos vertebrales cervicales.
Los síntomas pueden afectar la parte posterior del cráneo, el cuello, la cintura escapular, la escápula, el brazo y la mano. Los nervios del plexo cervical y del plexo braquial pueden verse afectados.
Usualmente, una hernia de disco posterolateral afectará la raíz nerviosa que sale al nivel del disco.
Las raíces nerviosas están numeradas de acuerdo con el cuerpo vertebral debajo de ellas (excepto la raíz nerviosa C8). Por lo tanto, una hernia discal C5/6 normalmente afecta la raíz nerviosa C6.
Hernia de disco lumbar
Las hernias de disco lumbar ocurren en la parte inferior de la espalda, con mayor frecuencia entre el cuarto y el quinto cuerpo vertebral lumbar o entre el quinto y el sacro.
Los síntomas pueden afectar la parte baja de la espalda, las nalgas, el muslo, la región anal/genital (a través del nervio perineal) y pueden irradiarse al pie y/o los pies. El nervio ciático es el nervio más comúnmente afectado, y causa síntomas de ciática.
El nervio femoral también puede verse afectado y provocar que el paciente experimente una sensación de hormigueo y adormecimiento en una o ambas piernas e incluso en los pies o incluso una sensación de ardor en las caderas y las piernas.
Una hernia en la región lumbar a menudo comprime la raíz nerviosa que sale al nivel debajo del disco. Por lo tanto, una hernia del disco L4/5 comprime la raíz nerviosa L5.
Hernia de disco intradural
La hernia de disco intradural es una forma rara de hernia de disco con una incidencia de 0.2-2.2%. Las imágenes preoperatorias pueden ser útiles, pero se requieren hallazgos intraoperatorios para confirmar.
Diagnóstico
El diagnóstico lo realiza un profesional basándose en la historia, los síntomas y el examen físico.
En algún momento de la evaluación, se pueden realizar pruebas para confirmar o descartar otras causas de síntomas como espondilolistesis, degeneración, tumores, metástasis y lesiones ocupantes de espacio, así como para evaluar la eficacia de posibles opciones de tratamiento.
Terminología
Algunos de los términos comúnmente usados para describir la condición incluyen hernia de disco, disco prolapsado, ruptura de disco y disco deslizado.
Otros fenómenos que están estrechamente relacionados incluyen protrusión del disco, radiculopatía (nervio pellizcado), ciática, enfermedad del disco, degeneración del disco, enfermedad degenerativa del disco y disco negro.
El popular término «disco deslizado» es un nombre inapropiado, ya que los discos intervertebrales están estrechamente intercalados entre las dos vértebras a las que están unidos, y no pueden «deslizarse», o incluso salirse de su lugar.
El disco en realidad se cultiva junto con las vértebras adyacentes y se puede exprimir, estirar y retorcer, todo en pequeños grados. También puede romperse, rasgarse, herniarse y degenerarse, pero no puede «deslizarse».
Algunos autores consideran que el término «disco deslizado» es dañino, ya que conduce a una idea incorrecta de lo que ha ocurrido y, por lo tanto, del resultado probable.
Sin embargo, durante el crecimiento, un cuerpo vertebral puede deslizarse en relación con un cuerpo vertebral adyacente, una deformidad llamada espondilolistesis.
Examen físico
El aumento de pierna recta puede ser positivo, ya que este hallazgo tiene baja especificidad; sin embargo, tiene alta sensibilidad.
Por lo tanto, el hallazgo de un signo negativo de levantamiento de pierna recta es importante para ayudar a «descartar» la posibilidad de una hernia de disco lumbar inferior.
Una variación es levantar la pierna mientras el paciente está sentado. Sin embargo, esto reduce la sensibilidad de la prueba.
Imágenes
Radiografía de proyección (imágenes de rayos X): aunque las radiografías simples tradicionales tienen una capacidad limitada para obtener imágenes de tejidos blandos como discos, músculos y nervios, todavía se usan para confirmar o excluir otras posibilidades como tumores, infecciones o fracturas, etc.
A pesar de estas limitaciones, los rayos X aún pueden desempeñar un papel relativamente económico para confirmar la sospecha de la presencia de un disco herniado. Si se refuerza una sospecha, se pueden utilizar otros métodos para proporcionar la confirmación final.
Tomografía axial computarizada o tomografía computarizada: una imagen de diagnóstico creada después de que una computadora lee los rayos X.
Puede mostrar la forma y el tamaño del canal espinal, su contenido y las estructuras que lo rodean, incluidos los tejidos blandos. Sin embargo, la confirmación visual de una hernia de disco puede ser difícil con una tomografía computarizada.
Imagen de resonancia magnética (MRI): una prueba de diagnóstico que produce imágenes tridimensionales de las estructuras del cuerpo usando imanes potentes y tecnología informática.
Puede mostrar la médula espinal, las raíces nerviosas y las áreas circundantes, así como el agrandamiento, la degeneración y los tumores. Muestra mejor los tejidos blandos que los escáneres de tomografía axial computarizada.
Una resonancia magnética realizada con una alta intensidad de campo magnético generalmente proporciona la evidencia más concluyente para el diagnóstico de una hernia discal. Las imágenes potenciadas en T2 permiten una visualización clara del material del disco protruido en el canal espinal.
Mielograma: una radiografía del canal espinal después de la inyección de un material de contraste en los espacios del líquido cefalorraquídeo circundante.
Al revelar el desplazamiento del material de contraste, puede mostrar la presencia de estructuras que pueden causar presión sobre la médula espinal o los nervios, como hernias discales, tumores o espolones óseos.
Debido a que la mielografía involucra la inyección de sustancias extrañas, las exploraciones por resonancia magnética son ahora preferidas para la mayoría de los pacientes.
Los mielogramas aún proporcionan una excelente descripción de las lesiones ocupantes de espacio, especialmente cuando se combinan con la tomografía computarizada (mielografía por tomografía computarizada).
Estudios de electromiografía y conducción nerviosa (EMG/NCS): estas pruebas miden el impulso eléctrico a lo largo de las raíces nerviosas, los nervios periféricos y el tejido muscular.
Esto indicará si hay daño nervioso en curso, si los nervios están en un estado de curación de una lesión anterior, o si hay otro sitio de compresión nerviosa.
Los estudios de electromiografía y de conducción nerviosa generalmente se usan para identificar las fuentes de disfunción nerviosa distal a la columna vertebral.
La presencia y la gravedad de la mielopatía pueden evaluarse mediante estimulación magnética transcraneal (EMT), un método neurofisiológico que permite medir el tiempo requerido para que un impulso neural atraviese los haces piramidales, comenzando por la corteza cerebral y terminando en la parte anterior células córneas de la médula espinal cervical, torácica o lumbar.
Esta medición se llama tiempo de conducción central (TCC). La estimulación magnética transcraneal puede ayudar a los médicos a:
- Determinar si existe mielopatía.
- Identificar el nivel de la médula espinal donde se encuentra la mielopatía. Esto es especialmente útil en los casos en que más de dos lesiones pueden ser responsables de los síntomas y signos clínicos, como en pacientes con dos o más hernias de disco cervical.
- Hacer un seguimiento de la progresión de la mielopatía a tiempo, por ejemplo, antes y después de la cirugía de columna cervical.
- La estimulación magnética transcraneal también puede ayudar en el diagnóstico diferencial de diferentes causas de daño del tracto piramidal.
Diagnóstico diferencial
- Dolor mecánico.
- Dolor discogénico.
- Dolor miofascial.
- Espondilosis o espondilolistesis.
- Estenosis espinal.
- Absceso.
- Hematoma.
- Discitis u osteomielitis.
- Lesión masiva.
- Infarto de miocardio.
- Disección aórtica.
Prevención
Debido a que hay varias causas de lesiones en la espalda, la prevención debe ser integral. Las lesiones de espalda son predominantes en el trabajo manual, por lo que la mayoría de los métodos de prevención del dolor lumbar se han aplicado principalmente a la biomecánica.
La prevención debe provenir de múltiples fuentes, como la educación, la mecánica corporal adecuada y la condición física.
Educación
La educación debería enfatizar no levantar más allá de las propias capacidades y dejar descansar al cuerpo después de un esfuerzo extenuante. Con el tiempo, una mala postura puede hacer que el disco intervertebral se rompa o se dañe.
Esforzarse por mantener una postura y una alineación corporal correctas ayudará a prevenir la degradación del disco.
Ejercicio
Los ejercicios que mejoran la fuerza de la espalda también se pueden usar para prevenir lesiones en la espalda.
Los ejercicios de espalda incluyen las flexiones de brazos, la extensión de la parte superior de la espalda, los apoyos abdominales transversales y los puentes del piso.
Si hay dolor en la espalda, puede significar que los músculos de estabilización de la espalda son débiles y una persona necesita entrenar la musculatura del tronco. Otras medidas preventivas son perder peso y no trabajar más allá de la fatiga.
Los signos de fatiga incluyen temblores, falta de coordinación, quemaduras musculares y pérdida del aparato ortopédico abdominal transversal. El levantamiento pesado debe hacerse con las piernas realizando el trabajo, y no la espalda.
La natación es una herramienta común utilizada en el entrenamiento de fuerza. El uso de cinturones de soporte lumbarsacral puede restringir el movimiento en la columna vertebral y apoyar la espalda durante el levantamiento.
Tratamiento para la hernia de disco
En la mayoría de los casos, la hernia de disco espinal no requiere cirugía. Un estudio sobre ciática, que puede ser causado por una hernia de disco espinal, encontró que «después de 12 semanas, el 73% de las personas mostraron una mejoría razonable a mayor sin cirugía».
El estudio, sin embargo, no determinó la cantidad de individuos en el grupo que tenían ciática causada por una hernia de disco.
El tratamiento inicial generalmente consiste en medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, pero el uso a largo plazo de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos para las personas con dolor de espalda persistente se complica por su posible toxicidad cardiovascular y gastrointestinal.
Las inyecciones epidurales de corticosteroides proporcionan una mejora leve y cuestionable a corto plazo en aquellos con ciática, pero no son beneficios a largo plazo.
Las complicaciones ocurren en 0 a 17% de los casos cuando se realizan en el cuello, y la mayoría son menores. En 2014, la administración de alimentos y fármacos de los EE. UU.
Sugirió que «la inyección de corticosteroides en el espacio epidural de la columna vertebral puede provocar eventos adversos raros pero graves, que incluyen pérdida de visión, accidente cerebrovascular, parálisis y muerte».
Y que «la efectividad y la seguridad de la administración epidural de corticosteroides no se han establecido, y la administración de alimentos y medicamentos no ha aprobado los corticosteroides para este uso».
Hernia de disco lumbar
Los métodos de tratamiento no quirúrgicos generalmente se intentan primero, dejando la cirugía como último recurso.
Los medicamentos para el dolor a menudo se prescriben como el primer intento de aliviar el dolor agudo y permiten al paciente comenzar a hacer ejercicio y estirar.
Hay una variedad de otros métodos no quirúrgicos que se usan en intentos de aliviar la afección después de que ha ocurrido, a menudo en combinación con analgésicos.
Se los considera indicados, contraindicados, relativamente contraindicados o no concluyentes en función del perfil de seguridad de su relación riesgo-beneficio y de si pueden o no ayudar:
Indicado
- Educación en mecánica corporal adecuada.
- Fisioterapia, para abordar factores mecánicos, y puede incluir modalidades para aliviar temporalmente el dolor (es decir, tracción, estimulación eléctrica, masaje).
- Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.
- Control de peso.
Manipulación espinal: la evidencia de calidad moderada sugiere que la manipulación espinal es más efectiva que el placebo para el tratamiento de la hernia discal lumbar aguda (menos de 3 meses de duración) y la ciática aguda.
El mismo estudio también encontró evidencia de «baja a muy baja» para su utilidad en el tratamiento de síntomas lumbares crónicos (más de 3 meses) y «La calidad de la evidencia para… síntomas de extremidades relacionadas con la columna cervical de cualquier duración es baja o muy baja».
Una revisión de 2006 de la investigación publicada indicó que la manipulación espinal es probable que sea segura cuando es utilizada por profesionales debidamente capacitados, y la investigación actualmente sugiere que la manipulación espinal es segura para el tratamiento del dolor relacionado con el disco.
Contraindicado
La manipulación espinal está contraindicada para las hernias discales cuando hay déficits neurológicos progresivos, como el síndrome de la cola de caballo.
Una revisión de la descompresión espinal no quirúrgica encontró deficiencias en la mayoría de los estudios publicados y concluyó que solo había «evidencia muy limitada en la literatura científica para respaldar la efectividad de la terapia de descompresión espinal no quirúrgica». Su uso y comercialización han sido muy controvertidos.
Cirugía
La cirugía puede ser útil en personas con una hernia discal que está causando dolor significativo que irradia hacia la pierna, debilidad significativa de la pierna, problemas de vejiga o pérdida del control intestinal.
La disectomía (la extirpación parcial de un disco que causa dolor en las piernas) puede proporcionar alivio del dolor antes que los tratamientos no quirúrgicos. La disectomía tiene mejores resultados en un año, pero no en cuatro a diez años.
No se ha demostrado que la microdiscectomía menos invasiva dé lugar a un resultado significativamente diferente de la discectomía regular con respecto al dolor. Sin embargo, podría tener menos riesgo de infección.
La presencia del síndrome de la cola de caballo (en el que hay incontinencia, debilidad y entumecimiento genital) se considera una emergencia médica que requiere atención inmediata y posiblemente descompresión quirúrgica.
Con respecto al papel de la cirugía para el tratamiento médico fallido en personas sin un déficit neurológico significativo, una revisión Cochrane concluyó que «ahora se dispone de evidencia limitada para respaldar algunos aspectos de la práctica quirúrgica».
Epidemiología
La hernia discal puede ocurrir en cualquier disco de la columna vertebral, pero las dos formas más comunes son la hernia discal lumbar y la hernia discal cervical.
El primero es el más común y causa dolor lumbar (lumbago) y, a menudo, también dolor en las piernas, en cuyo caso se lo conoce comúnmente como ciática.
La hernia discal lumbar se produce 15 veces más a menudo que la hernia discal cervical (cuello), y es una de las causas más comunes de dolor lumbar.
Los discos cervicales se ven afectados el 8% del tiempo y los discos superiores y medios (torácicos) solo el 1-2% de las veces.
Las siguientes ubicaciones no tienen discos y, por lo tanto, están exentas del riesgo de hernia discal: los dos espacios intervertebrales cervicales superiores, el sacro y el cóccix.
La mayoría de las hernias de disco ocurren cuando una persona está en sus treintas o cuarenta cuando el núcleo pulposo todavía es una sustancia similar a la gelatina.
Con la edad, el núcleo pulposo cambia (se seca) y el riesgo de herniación se reduce enormemente. Después de los 50 o 60 años, la degeneración osteoartrítica (espondilosis) o la estenosis espinal son causas más probables de dolor lumbar o dolor en las piernas.
- 8% hombres y 2.5% mujeres mayores de 35 años experimentan ciática durante su vida.
- De todas las personas, entre el 60% y el 80% experimentan dolor de espalda durante su vida.
- En 14%, el dolor dura más de 2 semanas.
- En general, los hombres tienen una incidencia ligeramente más alta que las mujeres.
Etimología
Una hernia de disco espinal es conocida en latín como prolapsus disci intervertebralis.
Investigación
Los tratamientos futuros pueden incluir terapia de células madre. Es el uso de células madre para tratar o prevenir una enfermedad o condición.
El trasplante de médula ósea es la terapia de células madre más utilizada, pero algunas terapias derivadas de la sangre del cordón umbilical también están en uso.
Se están llevando a cabo investigaciones para desarrollar diversas fuentes de células madre y para aplicar tratamientos con células madre para enfermedades neurodegenerativas y afecciones como diabetes, enfermedades cardíacas y otras afecciones.
La terapia con células madre se ha vuelto controvertida luego de desarrollos tales como la capacidad de los científicos para aislar y cultivar células madre embrionarias, crear células madre usando transferencia nuclear de células somáticas y su uso de técnicas para crear células madre pluripotentes inducidas.
Esta controversia a menudo está relacionada con la política del aborto y la clonación humana. Además, los esfuerzos para comercializar tratamientos basados en el trasplante de sangre del cordón umbilical almacenada han sido controvertidos.
