Secuencia de Intubación Rápida: Indicaciones, Contraindicaciones, Equipo, Anestesia, Posicionamiento, Complicaciones y Preparación

gestión de las vías respiratorias

Es posible que la gestión de las vías respiratorias sea una de las habilidades más importantes que un médico de urgencias debe dominar.

La imposibilidad de asegurar una vía aérea adecuada puede conducir rápidamente a la muerte o la discapacidad.

La intubación endotraqueal con intubación de secuencia rápida (RSI, por sus siglas en ingles) es la piedra angular del manejo de la vía aérea de emergencia.

La decisión de intubar es a veces difícil. Se requiere experiencia clínica para reconocer los signos de insuficiencia respiratoria inminente.

Los pacientes que requieren intubación tienen al menos una de las siguientes cinco indicaciones:

  • Incapacidad para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias.
  • Incapacidad para proteger las vías respiratorias contra la aspiración.
  • No ventilar.
  • Falta de oxigeno.
  • Anticipación de un curso de deterioro que finalmente conducirá a insuficiencia respiratoria.

El RSI es el método preferido de intubación con tubo endotraqueal (ETTI) en el departamento de emergencias (ED, por sus siglas en ingles). Esto se debe a que produce inconsciencia rápida (inducción) y bloqueo neuromuscular (parálisis).

Esto es importante en pacientes que no han ayunado y debido a esto tienen un riesgo mucho mayor de vómitos y aspiración.

Con este fin, el objetivo de RSI es intubar la tráquea sin tener que usar ventilación con bolsa-válvula-máscara (BVM), que a menudo es necesaria cuando se intentan lograr condiciones de intubación con solo agentes sedantes.

En lugar de la titulación a efecto, RSI implica la administración de dosis basada en el peso de un agente de inducción (por ejemplo, ketamina, etomidato).

Esto seguido inmediatamente por un agente paralizante (por ejemplo, rocuronio, succinilcolina) para hacer que el paciente este inconsciente y paralizado en un minuto.

Estos medicamentos comparten características comunes en tiempos de inicio/compensación cortos y eficacias potentes.

Este método ha demostrado ser seguro y efectivo en los SU en las últimas 4 décadas, y se considera el estándar de atención.

El uso de agentes bloqueantes neuromusculares en pacientes sometidos a intubación traqueal emergente se asocia con una disminución significativa de las complicaciones relacionadas con el procedimiento.

Pero esto solo cuando se administra por médicos de urgencias experimentados y bien entrenados.

El RSI no está indicado en un paciente que está inconsciente y apneico. Esta situación se considera una vía aérea «en colisión», y está indicada la ventilación BVM inmediata y la intubación endotraqueal sin pretratamiento, inducción o parálisis.

El RSI debe abordarse con precaución en un paciente con sospecha de vía aérea difícil. Si se prevén dificultades, se recomienda una técnica de vigilia o el uso de adjuntos de las vías respiratorias (por ejemplo, intubación con fibra óptica).

Alternativamente, se puede recurrir al personal de anestesia para ayudar a asegurar las vías respiratorias de un paciente difícil de intubar.

La extrapolación de técnicas y procedimientos conocidos que son intuitivos y basados ​​en la evidencia del departamento de emergencias al campo a menudo tiene sentido clínico.

Sin embargo, los mismos estándares que rigen tales modalidades deben aplicarse donde sea que se practiquen. La literatura reciente ha cuestionado el beneficio del RSI en el entorno prehospitalario.

Los factores contribuyentes pueden ser la inducción de la hiperventilación y la hipoxia, que se ha demostrado que aumentan la mortalidad en pacientes traumatizados sometidos a RSI prehospitalaria.

Estudios adicionales han demostrado que el uso de RSI prehospitalaria se asocia con una mayor incidencia de hipoxia transitoria y prolongada (57% de los pacientes con un tiempo medio de hipoxia de 60 s). Esta situación es a menudo desapercibida para el paramédico.

La ​​falta de capacitación inicial y permanente, la variabilidad nacional en los protocolos paramédicos y la experiencia inadecuada deben ser estudiados y monitoreados.

Se necesitan estudios prospectivos aleatorizados para delinear y definir mejor el uso de RSI prehospitalaria.

Se ha demostrado que el uso ubicuo de los laringoscopios asistidos por video (VAL, por sus siglas en ingles) en los SU reduce las complicaciones en el RSI.

A medida que más personal prehospitalario se capacita en esta modalidad, se pueden mostrar resultados similares.

De hecho, la cantidad de entrenamiento requerido en VAL comparado con la laringoscopia directa es menor y se ha demostrado que la visualización glótica es más fácil.

Hay una falta general de la evidencia clínica en varias áreas de RSI, donde se incluyen las siguientes:

  • El uso de atropina como un agente adyuvante para los niños.
  • El papel de la lidocaína en el pretratamiento.
  • El papel de un «defasciculating» o cebado de un agente paralizante no despolarizante.
  • Contraindicaciones relativas para el uso de succinilcolina.
  • La cantidad y los métodos de preoxigenación.
  • La necesidad de usar la presión cricoidea (maniobra de Sellick).

El uso de la maniobra de Sellick para prevenir la aspiración nunca se ha demostrado, pero se ha confirmado en el aumento de la resistencia de las vías respiratorias y la disminución de los volúmenes corrientes.

Además, los estudios de MRI han demostrado que el esófago se encuentra más a la derecha de la tráquea que en la parte posterior.

Indicaciones

  • Falta de mantener el tono de las vías respiratorias.
  • Hinchazón de las vías respiratorias superiores como en la anafilaxia o infección.
  • Trauma facial o del cuello con hemorragia orofaríngea o hematoma.
  • Disminución de la conciencia y pérdida de los reflejos de las vías respiratorias.
  • Falta de protección de las vías respiratorias contra la aspiración.
  • Disminución de la conciencia que conduce a la regurgitación de vómitos, secreciones o sangre.
  • No ventilar.
  • Resultado final de la falla para mantener y proteger las vías respiratorias.
  • Esfuerzo respiratorio prolongado que resulta en fatiga o falla, como en estado asmático o EPOC grave.
  • No oxigenar (es decir, transportar oxígeno a la sangre capilar pulmonar).
  • Resultado final de la falta de mantenimiento y protección de las vías respiratorias o falta de ventilación.
  • Edema pulmonar difuso.
  • El síndrome de dificultad respiratoria aguda.
  • Neumonía grande o enfermedad del espacio aéreo.
  • Embolia pulmonar.
  • Toxicidad del cianuro, toxicidad por monóxido de carbono, metahemoglobinemia.
  • Curso clínico anticipado o deterioro (p. Ej., Necesidad de control de la situación, pruebas, procedimientos).
  • Paciente con trauma no cooperativo con lesiones potencialmente mortales que necesita procedimientos (p. Ej., Tubo torácico) o escaneo CT inmediato.
  • Puñalada en el cuello con hematoma en expansión.
  • Shock séptico con alta ventilación y pobre perfusión periférica.
  • Hemorragia intracraneal con estado mental alterado y necesidad de un control estricto de la presión arterial.
  • Fractura de la columna cervical con preocupación por edema y pérdida de la permeabilidad de la vía aérea.

Contraindicaciones

Absolutas

  • Obstrucción total de la vía aérea superior, que requiere una vía aérea quirúrgica.
  • Pérdida total de puntos de referencia faciales/orofaríngeos, lo que requiere una vía aérea quirúrgica.

Relativas

La vía aérea «difícil» anticipada, en la cual la intubación endotraqueal puede ser infructuosa, lo que resulta en la dependencia de una ventilación exitosa con bolsa de válvula para mantener vivo al paciente inconsciente.

En este escenario, se pueden usar técnicas para la intubación despierta y los adjuntos de las vías respiratorias difíciles.

Se pueden usar múltiples métodos para evaluar la vía aérea y el riesgo de intubación difícil (p. Ej., Regla de LIMÓN, 3-3-2, clase Mallampati, grado McCormack y Lehane).

La vía aérea «choque» es en la que el paciente se encuentra en una situación de arresto, inconsciente y apneico.

En este escenario, el paciente ya está inconsciente y puede estar flácido, además, no hay tiempo disponible para preoxigenación, pretratamiento o inducción y parálisis.

Equipo

El equipo incluye lo siguiente:

  • Laringoscopio.
  • Mango de laringoscopio, No. 3 Macintosh (curvado) blad.
  • Mango de laringoscopio, n. ° 3 hoja de Macintosh (curva) y n. ° 3 hoja de Miller (recta).
  • Tubo endotraqueal (ET, por sus siglas en ingles).
  • Estilete.
  • Jeringa, 10 ml (para inflar el balón con sonda ET).
  • Catéter de succión (p. Ej., Yankauer).
  • Detector de dióxido de carbono (p. Ej., Easycap).
  • Vías aéreas orales y nasales.
  • Bolso Ambu y máscara adjunta a la fuente de oxígeno.
  • Cánula nasal.

Es importante confirmar que la fuente de luz sea funcional antes de la intubación.

Un estudio de 2010 demostró que las hojas de laringoscopio de metal de un solo uso daban como resultado una tasa de intubación fallida menor que las hojas de metal reutilizables.

Anestesia

La intubación de secuencia rápida (RSI) se basa en la administración de medicamentos en una secuencia específica.

Las dos fases de la administración del medicamento son la inducción y la parálisis. En general, la preoxigenación se lleva a cabo mientras se preparan los medicamentos.

Preoxigenación

La preoxigenación se realiza con oxígeno de alto flujo a través de una máscara no respirable durante 3-5 minutos antes de la intubación.

Esto da como resultado una sobresaturación de oxígeno en los alvéolos mediante el desplazamiento de nitrógeno (lavado de nitrógeno).

Así se le permite al paciente mantener la saturación de oxígeno en la sangre durante el período apneico de parálisis y al médico más tiempo para intubarle con éxito.

En voluntarios sanos de edad adulta que han sido preoxigenados durante 3-5 minutos, el tiempo promedio de desaturación (saturación de oxígeno <90%) es de aproximadamente 8 minutos.

Este tiempo es significativamente más corto en pacientes que están críticamente enfermos y tienen una demanda metabólica de oxígeno mucho mayor.

Utilice la menor asistencia necesaria para obtener una buena saturación de oxígeno y una preoxigenación adecuada.

El oxígeno de alto flujo a través de la máscara no respirable puede ser apropiado para un paciente con buen esfuerzo respiratorio.

El oxígeno de alto flujo a través de una bolsa-válvula-máscara bien ajustada sin presión positiva adicional (es decir, apretando la bolsa) puede ser necesaria para aquellos con mayor compromiso respiratorio.

El oxígeno de alto flujo a través de BVM con asistencia de presión positiva (apretando la bolsa) se usa solo cuando es necesario.

Oxigenación apneica

Es importane debido a que el flujo sanguíneo pulmonar todavía se produce durante el período apneico de la colocación de ETT.

El oxígeno se difunde continuamente fuera del epitelio de los alvéolos a 250 ml / min y hacia el endotelio capilar donde se adhiere a la hemoglobina circulante.

A pesar de que no hay ventilaciones hay un flujo y movimiento real de oxígeno por estos gradientes de concentración.

Esto se debe que los alvéolos son algo subatmosféricos y un flujo masivo de gas (oxígeno) circula desde las vías respiratorias hacia los alvéolos.

El RSI dicta esto al asumir el estómago lleno a menos que la saturación de oxígeno sea baja después de que el paciente está paralizado.

Al aplicar un NC a 15 l/min (nocivo y de otro modo no tolerable en el paciente despierto), las vías respiratorias proximales pueden acercarse a una FiO2 de 1.0 y servir para reemplazar el oxígeno de los alvéolos.

Han demostrado que la oxigenación apneica a través de una NC durante el RSI es positiva en comparación con aquellos sin esta técnica desaturados en 6 minutos.

Pretratamiento

Los agentes de pretratamiento pueden usarse para mitigar la respuesta fisiológica a la laringoscopia, la inducción y parálisis, que pueden ser indeseables en ciertas situaciones clínicas.

Tenga en cuenta que aunque el dogma clínico ha apoyado su uso en el pasado, la evidencia en la literatura es deficiente en esta área y debido a esto, estos se mencionan desde una perspectiva histórica.

Los medicamentos previos al tratamiento generalmente se administran 2-3 minutos antes de la inducción y la parálisis.

Estos medicamentos se pueden recordar mediante el uso de la carga mnemotécnica (es decir, lidocaína o analgésico opioide).

Lidocaína

La lidocaína (1.5 mg / kg IV) puede suprimir la tos o el reflejo nauseoso experimentados durante la laringoscopia.

Se ha considerado que desempeña un papel en los aumentos embotados de la presión arterial media (PAM), frecuencia cardíaca (FC) y presión intracraneal (PIC).

Por esta razón, se administra comúnmente a pacientes con sospecha de hemorragia intracraneal, tumor o cualquier otro proceso que pueda dar como resultado un aumento de la PIC.

También se puede considerar como parte del RSI para pacientes en los que el aumento del PAM podría ser dañino (p. Aneurisma aortico).

Sin embargo, los estudios no demuestran consistentemente la efectividad de la lidocaína para estas indicaciones en pacientes en el servicio de urgencias (SU).

Con base en esta falta de evidencia, no se puede hacer una declaración con respecto a su indicación absoluta.

Opioide

El analgésico opioide (fentanilo 3 mcg / kg IV) mitiga el aumento fisiológico asociado con la laringoscopia directa (es decir, el embotamiento aumenta la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la presión arterial media).

Un autor recomienda esto en pacientes con alta sospecha de PIC, aunque algunos datos también sugieren que estos agentes pueden aumentar la PIC.

Los analgésicos opioides también pueden ser útiles en pacientes con una emergencia aórtica (por ejemplo, disección aórtica o aneurisma aórtico con fugas) en quienes se debe evitar los picos de presión arterial.

En este momento, ninguna evidencia concluyente respalda el uso de opioides en RSI.

Posicionamiento

En los casos de traumatismo en los que se sospecha una lesión de la columna cervical y aún no se descarta, la intubación debe realizarse sin movimiento de la cabeza.

La inmovilización es mejor provista por un asistente experimentado. En los casos en que la lesión cervical no es una preocupación, el posicionamiento correcto de la cabeza mejora en gran medida la visualización.

En la posición neutral, los ejes oral, faríngeo y laríngeo no están alineados para permitir la visualización adecuada de la abertura glótica.

Teoría de tres ejes: OA, PA y LA

En la teoría de tres ejes OA es el eje oral, PA es el eje faríngeo y LA es el eje laríngeo.

Coloque al paciente en la posición de olfateo para una visualización adecuada; flexiona el cuello y extiende la cabeza. Esta posición ayuda a alinear los ejes y facilita la visualización de la abertura glótica.

Los estudios han demostrado que la simple extensión de la cabeza sola (sin flexión del cuello) fue tan efectiva como la posición de olfateo para facilitar la intubación endotraqueal.

Complicaciones

Las complicaciones incluyen:

  • Neumotórax.
  • Trauma dental.
  • Neumonía postintubación.
  • Avulsión de cuerda vocal.
  • Fracaso de intubar.
  • Hipotensión.
  • Aspiración.
  • Evaluación difícil de la vía aérea.

Preparación

Confirme que el equipo de intubación es funcional.

Evaluar al paciente para la vía aérea difícil. Si el paciente cumple con los criterios de vía aérea difícil, la intubación de secuencia rápida (RSI) puede ser inapropiada.

Los procedimientos de no diálisis pueden ser una alternativa. La asistencia del personal de anestesia puede estar justificada.

A continuación se deben tomar estas indicaciones:

  • Establecer acceso intravenoso.
  • Elabore los medicamentos esenciales y determine la secuencia de administración (agente de inducción seguido inmediatamente por un agente paralizante).
  • Revise las posibles contraindicaciones de los medicamentos.
  • Adjunte el equipo de monitoreo necesario.
  • Verifique que el manguito del tubo endotraqueal (ET) no tenga fugas.
  • Asegúrese de que la bombilla funcione en la cuchilla del laringoscopio.

Preoxigenación

Administre oxígeno al 100% a través de una máscara que no sea respirador durante 3 minutos para eliminar el nitrógeno. Esto se hace sin ventilación con presión positiva usando un sello hermético.

Aunque rara vez es posible en la situación de emergencia, el paciente puede tomar 8 respiraciones de capacidad vital (lo más profunda posible) de oxígeno al 100%.

Los estudios han demostrado que esto puede prevenir la desaturación inducida por la apnea durante 3-5 minutos.

Ayude a la ventilación con el sistema bolsa-válvula-máscara (BVM) solo si es necesario para obtener la saturación de oxígeno = 90%.

Pretratamiento

Considere la administración de medicamentos para mitigar los efectos adversos asociados con la intubación.

Parálisis con inducción
  • Administre un agente de inducción de acción rápida para producir pérdida de conciencia.
  • Administre un agente bloqueante neuromuscular inmediatamente después del agente de inducción.

Estos medicamentos deben administrarse como una inyección intravenosa.

Protección y posicionamiento

Aunque el dogma clínico dicta que la maniobra de Sellick se inicie para prevenir la regurgitación de los contenidos gástricos, falta literatura para apoyar esta técnica y de hecho puede impedir la visión laríngea.

Se debe iniciar esta maniobra al observar el comienzo de la inconsciencia.

Mantenga siempre la presión durante toda la secuencia de intubación hasta que se verifique la posición del tubo ET.

Tenga en cuenta que la vista laríngea adecuada se ha demostrado que se logra mejor mediante el método bimanual y se debe usar si la maniobra de Sellick no muestra las cuerdas vocales.

La enseñanza clásica dicta que la presión cricoidea disminuye el riesgo de regurgitación gástrica en los pulmones. Sin embargo, en un estudio de Smith, el esófago fue parcialmente lateral a la tráquea en más del 50% de los sujetos.

Además, en un estudio de ultrasonido, 29 de 33 esófagos fueron parcialmente desplazados a la izquierda de la tráquea.

En un metanálisis, Butler y Sen mostraron que hay poca evidencia que respalde la noción de que la presión cricoidea disminuye el riesgo de aspiración en RSI.

Colocación con prueba

Visualice el tubo ET pasando a través de las cuerdas vocales y confirme la colocación del tubo.

Observe el cambio de color en un dispositivo cualitativo de dióxido de carbono al final de la marea o utilice un monitor continuo de dióxido de carbono (ET-CO2).

Método de auscultación del punto

Escuche cada campo pulmonar lateral, la axila izquierda y la región supraclavicular izquierda para obtener sonidos de buena respiración. No debe haber movimiento de aire sobre el estómago.

Dos estudios piloto han demostrado que la ecografía puede detectar con fiabilidad el paso de un tubo traqueal hacia la tráquea o el esófago sin una ventilación inadvertida del estómago.