Los problemas de alineación de los ojos son comunes, especialmente en los niños.
Si alguna vez has intentado tener una conversación con alguien con un problema en la alineación de los ojos o el giro de los ojos, tal vez recuerdes en cuál de sus ojos debes fijar tu mirada.
Los problemas de alineación de los ojos, como la diplopía y la visión doble, generalmente son causados por la incapacidad de los ojos de trabajar juntos. Los problemas de equipo de los ojos pueden ser causados por forias y tropias.
Su oftalmólogo podría hablar de problemas oculares como forias y tropias. Estos términos se usan para describir las desviaciones de los músculos oculares.
El estrabismo es un término médico amplio que se refiere a varios desajustes (desviaciones) del ojo, como «ojos cruzados».
Para que los dos ojos estén alineados correctamente, necesitan tener una visión y capacidad de enfoque similares, y los músculos que los mueven necesitan trabajar en conjunto.
Solo entonces una persona puede tener visión binocular y percepción de profundidad, lo que significa que las imágenes de cada ojo se fusionan (se mezclan) con el cerebro en una sola imagen que parece tridimensional. Si un ojo no se ve en la misma dirección que el otro, la visión binocular no puede existir.
En un niño pequeño, el ojo desviado puede eventualmente perder su capacidad de ver claramente. Esto se llama ambliopía u «ojo vago».
El estrabismo «comitante», el tipo que generalmente se ve en los niños, significa que no importa en qué dirección se vean los ojos, la cantidad de desalineación (desviación) es la misma.
Esto está en contraste con el estrabismo «incomitant», en el cual la cantidad de desviación cambia constantemente, dependiendo de la dirección en que se mire.
El estrabismo afecta aproximadamente del dos al cuatro por ciento de todos los niños (niños y niñas por igual) y tiende a darse en familias.
¿Qué es una tropia?
«Tropia» es otra palabra para estrabismo (como en esotropia). «Foria» es una condición relacionada en la cual la desalineación no es aparente. Es solo una tendencia, y por lo general se mantiene bajo control para que los ojos parezcan normales y funcionen normalmente.
La desalineación puede desenmascararse cubriendo cualquiera de los ojos). Las fenias se nombran de la misma manera que las tropias: esoforia (tendencia para un ojo), exoforia (fuera), hiperforia (arriba) e hipoforia (abajo).
La mayoría de las forias no causan ningún síntoma. Pero si la foria es grande, puede ser necesario un gran esfuerzo para mantener los ojos alineados y trabajando juntos, para evitar ver doble, y esto puede causar fatiga visual y dolor de cabeza.
A veces, cuando el estrabismo es intermitente, los ojos permanecen alineados y aparecen rectas algunas veces, pero caen en estrabismo en otros momentos.
La tropia es más probable que ocurra tarde en el día, en el exterior brillante, o cuando estás enfermo. A medida que pasan los años, el estrabismo intermitente tiende a ser más constante y menos intermitente.
¿Qué causa el estrabismo?
Muy a menudo, no hay una causa identificable: el niño simplemente nace con una desalineación o la desarrolla temprano en la infancia.
Las falsas o tropias pueden ser causadas por una variedad de factores. Una de las causas más comunes es tener una gran cantidad de hipermetropía. Cuando los niños pequeños tienen una gran cantidad de hipermetropía que no se diagnostica, luchan por verse bien.
Para compensar, se enfocan más duro. Debido a que el sistema de enfoque y el sistema convergente del músculo ocular están unidos, algo da.
Sus cerebros o bien deciden ver claro, pero un ojo se da vuelta o deciden ver borroso y los ojos se mantienen derechos.
Esto es anormal y pueden desarrollar una endotropía. Esta circunstancia describe lo que se llama una esotropía acomodativa.
Pero también hay muchas causas conocidas, por ejemplo: un ojo que es ciego o tiene una visión defectuosa desde el nacimiento (como de una catarata congénita).
Un ojo que es extremadamente miope o astigmático, o la cantidad de corrección de anteojos requerida por los dos ojos es muy diferente.
Uno o más nervios ausentes, dañados o defectuosos en los músculos oculares, causando que los músculos controlados por el nervio funcionen incorrectamente.
Daño a un área del cerebro relacionada con el movimiento de los ojos o el control de los músculos oculares; lesión por trauma que daña los músculos o nervios oculares; ceguera por enfermedad o lesión.
Cruzar intencionalmente los ojos nunca es una causa de estrabismo; los ojos no pueden «atascarse» en una posición cruzada.
Tipos y síntomas del estrabismo
Los oculistas clasifican las forias y las tropias por dirección.
- Exotropia o exoforia: un ojo gira hacia afuera.
- Exotropia o esoforia: un ojo gira hacia adentro.
- Hipertropia o hiperforia: un ojo gira hacia arriba.
- Hipotropía o hipoforia: un ojo gira hacia abajo.
Los oculistas también los categorizan como ojo derecho o izquierdo o alternan entre los ojos. También se pueden etiquetar como intermitentes o constantes.
El tipo más común, en el que un ojo gira hacia adentro (ojos cruzados), es la esotropía. También se llama «estrabismo convergente» porque los ojos convergen o giran el uno hacia el otro.
Con exotropía (ojos de pared), resulta un ojo; también se llama «estrabismo divergente». Menos comunes son la hipertropia (un ojo gira hacia arriba) y la hipotropía (un ojo gira hacia abajo).
En algunas personas, siempre es el mismo ojo el que se desvía. En otros, la desviación cambia de un ojo a otro; esto se llama alternancia.
El estrabismo alternante puede ser confuso para los padres. Observa que un ojo parece girar, y justo cuando ha concluido cuál es, el otro ojo parece ser el culpable.
El «estrabismo de inicio en el adulto» es cualquier desalineación que se produce después de que se desarrolla la visión binocular normal (por lo general, a la edad de 8 años).
A diferencia del estrabismo infantil, el tipo adulto generalmente crea síntomas, como la visión doble (diplopía), que puede ir acompañada de náuseas.
Efectos psicosociales
Las personas de todas las edades que tienen estrabismo notable pueden experimentar dificultades psicosociales. También se ha llamado la atención sobre el posible impacto socioeconómico resultante de casos de estrabismo detectable.
También existe una consideración socioeconómica en el contexto de las decisiones sobre el tratamiento del estrabismo, incluidos los esfuerzos para restablecer la visión binocular y la posibilidad de recuperación de la estereopsis.
Un estudio ha demostrado que los niños con estrabismo exhiben comportamientos caracterizados por un mayor grado de inhibición, ansiedad y angustia emocional, que a menudo conducen a desórdenes emocionales rotundos.
Estos trastornos a menudo están relacionados con una percepción negativa del niño por parte de los compañeros.
Esto se debe no solo a una apariencia estética alterada, sino también a la naturaleza simbólica inherente del ojo y la mirada, y al papel vitalmente importante que desempeñan en la vida de un individuo como componentes sociales.
Para algunos, estos problemas mejoraron dramáticamente después de la cirugía de estrabismo.
En particular, el estrabismo interfiere con el contacto visual normal, a menudo causando vergüenza, enojo y sentimientos de incomodidad, lo que afecta la comunicación social de una manera fundamental, con un posible efecto negativo sobre la autoestima.
Los niños con estrabismo, particularmente aquellos con exotropía (un giro hacia el exterior), pueden tener más probabilidades de desarrollar un trastorno de salud mental que los niños con visión normal.
Los investigadores han teorizado que la esotropía (un giro hacia el interior) no se relacionó con una mayor propensión a las enfermedades mentales debido al rango de edad de los participantes, así como a un período de seguimiento más corto; los niños esotrópicos fueron monitoreados a una edad promedio de 15.8 años, en comparación con 20.3 años para el grupo exotrópico.
Un estudio posterior con participantes de la misma área monitoreó pacientes con esotropía congénita durante un período de tiempo más prolongado.
Los resultados indicaron que los pacientes esotrópicos también tenían más probabilidades de desarrollar algún tipo de enfermedad mental al llegar a la adultez temprana, similar a aquellos con exotropía constante, exotropía intermitente o insuficiencia de convergencia.
Los observadores adultos y niños percibieron una heterotropía derecha como más perturbador que una heterotropía izquierda, y los observadores infantiles percibieron una esotropía como «peor» que una exotropía.
Se ha demostrado que la corrección quirúrgica exitosa del estrabismo, tanto en pacientes adultos como en niños, tiene un efecto significativamente positivo sobre el bienestar psicológico.
Existe muy poca investigación sobre las estrategias de afrontamiento empleadas por los estrabismos de adultos.
Un estudio clasificó los métodos de afrontamiento en tres subcategorías: evitación (abstenerse de participar en una actividad), distracción (desviar la atención de la condición) y ajuste (enfocarse en una actividad de manera diferente).
Los autores del estudio sugirieron que las personas con estrabismo pueden beneficiarse del apoyo psicosocial, como el entrenamiento de habilidades interpersonales.
Ningún estudio ha evaluado si las intervenciones psicosociales han tenido algún beneficio en individuos sometidos a cirugía de estrabismo.
El estrabismo se puede ver en el síndrome de Down, el síndrome de Loeys-Dietz, la parálisis cerebral y el síndrome de Edwards. El riesgo aumenta entre aquellos con un historial familiar de la condición.
Fisiopatología
Los músculos extraoculares controlan la posición de los ojos. Por lo tanto, un problema con los músculos o los nervios que los controlan puede causar estrabismo paralítico. Los músculos extraoculares están controlados por los nervios craneales III, IV y VI.
Una alteración del nervio craneal III causa que el ojo asociado se desvíe hacia abajo y hacia afuera y puede o no afectar el tamaño de la pupila.
La alteración del nervio craneal IV, que puede ser congénito, hace que el ojo se desplace hacia arriba y quizás ligeramente hacia adentro.
La parálisis del sexto nervio hace que los ojos se desvíen hacia adentro y tiene muchas causas debido a la ruta relativamente larga del nervio.
El aumento de la presión craneal puede comprimir el nervio mientras corre entre el clivus y el tallo cerebral. Además, si el médico no tiene cuidado, torcer el cuello del bebé durante el parto con fórceps puede dañar el par craneal VI.
La evidencia indica que la causa del estrabismo puede estar en la entrada proporcionada a la corteza visual. Esto permite que el estrabismo ocurra sin la alteración directa de los nervios craneales o los músculos extraoculares.
El estrabismo puede causar ambliopía debido a que el cerebro ignora un ojo. La ambliopía es la falla de uno o ambos ojos para lograr una agudeza visual normal a pesar de la salud estructural normal.
Durante los primeros siete u ocho años de vida, el cerebro aprende cómo interpretar las señales que provienen de un ojo a través de un proceso llamado desarrollo visual.
El desarrollo puede verse interrumpido por el estrabismo si el niño siempre se fija con un ojo y rara vez o nunca se fija con el otro. Para evitar la doble visión, se suprime la señal del ojo desviado y la supresión constante de un ojo provoca un fallo en el desarrollo visual de ese ojo.
Además, la ambliopía puede causar estrabismo. Si se produce una gran diferencia en la claridad entre las imágenes de los ojos derecho e izquierdo, la entrada puede ser insuficiente para recolocar correctamente los ojos.
Otras causas de una diferencia visual entre los ojos derecho e izquierdo, como las cataratas asimétricas, el error refractivo u otras enfermedades oculares, también pueden causar o empeorar el estrabismo.
La esotropía acomodativa es una forma de estrabismo causado por un error de refracción en uno o ambos ojos.
Debido a la triada cercana, cuando un paciente se acomoda para enfocarse en un objeto cercano, se produce un aumento en la señal enviada por el nervio craneal III a los músculos rectos medial, atrayendo los ojos hacia adentro; esto se llama reflejo de acomodación.
Si la acomodación necesaria es más que la cantidad habitual, como en el caso de personas con hipermetropía significativa, la convergencia adicional puede hacer que los ojos se crucen.
Diagnóstico
Un optometrista puede diagnosticar el estrabismo a través de un examen ocular completo. Las pruebas de estrabismo, con especial énfasis en cómo se enfocan y se mueven los ojos, pueden incluir:
Examen
Debes examinar los ojos tan pronto como sospeches que pueden estar cruzando o deambulando, sin importar cuán pequeña sea la desalineación. Ningún niño es demasiado pequeño para ser visto y la atención temprana puede prevenir dolores de cabeza posteriores.
Cuanto antes se comience el tratamiento, mayores serán las posibilidades de que su hijo logre una visión normal en cada ojo y una buena percepción de la profundidad binocular. La corrección después de los 6 o 7 años es más difícil y el resultado es menos satisfactorio.
Su oftalmólogo puede querer medir la alineación de sus ojos. Durante la parte de la prueba de cobertura de un examen ocular, su oftalmólogo cubrirá y destapará alternativamente sus ojos mientras se fija en un objetivo.
Si tu ojo se mueve al ser descubierto, tienes una foria. Una foria es una desviación latente, o desalineación, de los ojos que solo es aparente algunas veces.
Algunas personas tienen una foria más grande de lo normal que pueden compensar la mayor parte del tiempo. Sin embargo, debido a que la foria es mucho más grande de lo que se considera normal, no siempre pueden compensarlo cuando están fatigados.
Como resultado, su foria puede manifestarse y convertirse en una tropia. Si existe una gran cantidad de foria, sus ojos no apuntan al objetivo mientras está en reposo.
Mantener los ojos fijos en el objetivo requiere un esfuerzo de su parte, posiblemente causando fatiga visual o dolores de cabeza.
Administración y tratamiento
Al igual que con otros trastornos de la visión binocular, el objetivo principal es la visión binocular cómoda, única, clara y normal en todas las distancias y direcciones de la mirada.
El estrabismo generalmente se trata con una combinación de anteojos, terapia visual y cirugía, según la razón subyacente de la desalineación.
Mientras que la ambliopía (ojo vago), si es menor y se detecta temprano, a menudo puede corregirse con el uso de un parche en el ojo dominante y/o terapia de la vista, es poco probable que el uso de parches en el ojo cambie el ángulo del estrabismo.
Objetivos de tratamiento
Para los niños, su médico tratará de lograr una apariencia normal, buena visión en cada ojo (con o sin gafas), visión binocular y percepción de la profundidad.
En los adultos, los objetivos son la visión binocular (que elimina la visión doble) y el alivio de cualquier incomodidad.
Si un adulto tiene un estrabismo infantil que nunca fue tratado, es demasiado tarde para mejorar la ambliopía o la percepción de profundidad, por lo que el objetivo puede ser simplemente cosmético: para hacer que los ojos parezcan alineados correctamente, aunque a veces el tratamiento aumenta el alcance de la visión lateral.
Gafas
En casos de esotropía acomodativa, los ojos se vuelven hacia adentro debido al esfuerzo de enfocar los ojos miopes.
Y el tratamiento de este tipo de estrabismo implica necesariamente una corrección refractiva, que generalmente se realiza a través de lentes correctivos o lentes de contacto.
Y en estos casos quirúrgicos la alineación se considera solo si tal corrección no resuelve el giro del ojo.
En caso de anisometropía fuerte, las lentes de contacto pueden ser preferibles a las gafas porque evitan el problema de las disparidades visuales debido a las diferencias de tamaño (aniseikonia) que de otro modo son causadas por gafas en las que el poder de refracción es muy diferente para los dos ojos.
En algunos casos de niños estrábicos con ambliopía anisometrópica, se ha realizado un equilibrio de los ojos con error de refracción a través de la cirugía refractiva antes de llevar a cabo la cirugía de estrabismo.
El tratamiento temprano del estrabismo cuando la persona es un bebé puede reducir la posibilidad de desarrollar ambliopía y problemas de percepción profunda.
Sin embargo, una revisión de ensayos controlados aleatorios concluyó que el uso de gafas correctoras para prevenir el estrabismo no está respaldado por la investigación existente.
La mayoría de los niños eventualmente se recuperan de la ambliopía si han tenido el beneficio de parches y lentes correctivos.
Hace tiempo que se considera que la ambliopía es permanente si no se trata en un período crítico, es decir, antes de los siete años de edad; sin embargo, los descubrimientos recientes dan razones para desafiar esta visión y para adaptar la noción anterior de un período crítico para explicar la recuperación de estereopsis en adultos.
Los ojos que permanecen desalineados aún pueden desarrollar problemas visuales. Aunque no es una cura para el estrabismo, las lentes de prisma también se pueden utilizar para proporcionar un poco de confort temporal y para evitar la doble visión.
Ejercicios de ortóptica
En casos de desalineación leve o intermitente, los ejercicios de ortóptica son ocasionalmente útiles, pero solo en circunstancias muy específicas. Si se usa de manera inadecuada, la ortóptica puede ser un desperdicio y puede retrasar el inicio del tratamiento adecuado.
Parche
El «parche» es el tratamiento principal para los bebés y niños pequeños que tienen una visión deficiente (ambliopía) asociada con el estrabismo.
Se coloca un parche sobre el ojo normal (ojo preferido), para forzar el uso del ojo desviado (ambliopía) hasta que la visión mejore y se iguale. En general, la cirugía se pospone hasta que eso suceda.
En los adultos, un parche sobre un ojo es un método para eliminar cualquier visión doble. Prismas incorporados en los espejuelos es otro.
Cirugía
La cirugía de estrabismo no elimina la necesidad de que un niño use gafas. Actualmente se desconoce si existen diferencias para completar la cirugía de estrabismo antes o después de la terapia de ambliopía en niños.
La cirugía de estrabismo intenta alinear los ojos acortando, alargando o cambiando la posición de uno o más de los músculos oculares extraoculares.
La cirugía a veces se realiza en bebés de tan solo unos meses de edad cuando hay una buena probabilidad de obtener visión binocular. Los niños requieren anestesia general. Los adultos a menudo prefieren tener un local.
Durante el primer mes o dos después de la cirugía, los ejercicios pueden diseñarse para volver a desarrollar la capacidad de usar ambos ojos juntos normalmente.
El procedimiento generalmente se puede realizar en aproximadamente una hora y requiere de seis a ocho semanas para la recuperación.
Se pueden usar suturas ajustables para permitir el refinamiento de la alineación del ojo en el período postoperatorio temprano.
La visión doble rara vez puede resultar, especialmente inmediatamente después de la cirugía, y la pérdida de visión es muy rara. Las gafas afectan la posición al cambiar la reacción de la persona al enfoque.
Los prismas cambian la forma en que la luz, y por lo tanto las imágenes, golpean el ojo, simulando un cambio en la posición del ojo.
La cirugía de estrabismo es bastante segura, aunque implica algunos riesgos, al igual que cualquier cirugía y anestesia. Si una operación es necesaria en su caso, su médico le explicará los riesgos junto con los beneficios potenciales.
Muchas veces, más de una operación es necesaria para obtener una buena alineación del ojo. También se pueden requerir gafas después de la cirugía para obtener el mejor resultado visual posible.
Medicación
La medicación se usa para el estrabismo en ciertas circunstancias. En 1989, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) aprobó la terapia con toxina botulínica para el estrabismo en pacientes mayores de 12 años.
Más comúnmente usado en adultos, la técnica también se usa para tratar niños, en particular niños afectados por esotropía infantil.
La toxina se inyecta en el músculo más fuerte, causando parálisis temporal y parcial. Es posible que sea necesario repetir el tratamiento tres o cuatro meses después, una vez que la parálisis desaparezca.
Los efectos secundarios comunes son visión doble, párpado caído, sobrecorrección y ningún efecto. Los efectos secundarios normalmente se resuelven también dentro de tres a cuatro meses.
Se ha informado que la terapia con toxina botulínica tiene el mismo éxito que la cirugía de estrabismo para personas con visión binocular y menos éxito que la cirugía para quienes no tienen visión binocular.
El resultado del tratamiento depende de muchos factores, como el tipo de estrabismo, la edad de inicio y la agudeza visual de cada ojo. A menudo implica años de compromiso y cuidado.
La mayoría de los pacientes pueden obtener comodidad y una apariencia altamente aceptable con buena alineación del ojo; algunos también obtienen una función completamente normal, con el uso coordinado de ambos ojos (fusión binocular y percepción de profundidad).
El potencial de cada paciente para un buen resultado es diferente. Este hecho debe ser bien entendido para evitar decepciones.
Pronóstico
Cuando el estrabismo es congénito o se desarrolla en la infancia, puede causar ambliopía, en la cual el cerebro ignora la información del ojo desviado. Incluso con la terapia para la ambliopía, se puede producir ceguera estereoscópica.
La aparición de estrabismo también puede ser un problema cosmético. Un estudio informó que el 85% de los pacientes con estrabismo en adultos «informaron que tenían problemas con el trabajo, la escuela y los deportes debido a su estrabismo».
El mismo estudio también informó que el 70% dijo que el estrabismo «tuvo un efecto negativo en su autoimagen». A veces se requiere una segunda operación para enderezar los ojos.
