Clínicamente hablando, los síntomas y signos que surgen de esta región son de gran importancia y tienen una lista específica de enfermedades en sus diagnósticos diferenciales.
En anatomía, la división del abdomen en regiones puede emplear un esquema de nueve regiones, en el cual el hipocondrio es la parte superior del abdomen a cada lado, inferior a (debajo) del tórax, en el área de las costillas inferiores, arriba el nivel de línea con el ombligo.
El hipocondrio superior derecho está cerca de ciertos órganos, incluidos el hígado y la vesícula biliar. El hígado está en el hipocondrio derecho; el bazo y gran parte del estómago están en el hipocondrio izquierdo.
El dolor en esta parte del abdomen a menudo se asocia con trastornos que afectan a estos órganos.
Las enfermedades más comunes involucradas en la aparición del dolor en el hipocondrio derecho superior son los cálculos de la vesícula biliar, responsables del dolor cólico biliar, hepatitis u otras enfermedades hepáticas, a veces dolorosas.
Dependiendo de la causa sospechada, se pueden realizar pruebas biológicas, como una ecografía o una tomografía computarizada. Posibles causas de dolor en el cuadrante superior derecho incluyen:
Dolor biliar
Dolor constante, no paroxístico que aumenta rápidamente en intensidad, dura de cuatro a seis horas, de vez en cuando se irradia al área subescapular derecha.
El cólico biliar, también conocido como ataque de vesícula biliar o ataque de cálculo biliar, ocurre cuando el dolor se produce debido a un cálculo biliar que bloquea temporalmente el conducto biliar.
Por lo general, el dolor se encuentra en la parte superior derecha del abdomen y puede irradiarse al hombro. El dolor generalmente dura de una a pocas horas. A menudo, ocurre después de comer una comida pesada, o durante la noche. Los ataques repetidos son comunes.
Sin embargo, la presencia de cálculos biliares es un hallazgo incidental frecuente y no siempre requiere tratamiento, en ausencia de una enfermedad identificable.
Además, el dolor biliar puede asociarse con trastornos funcionales del tracto biliar, denominado dolor biliar acalculoso (dolor sin cálculos), e incluso se puede encontrar en pacientes después de la colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar), posiblemente como consecuencia de la disfunción del el árbol biliar y el esfínter de Oddi.
Los episodios agudos de dolor biliar pueden ser inducidos o exacerbados por ciertos alimentos, más comúnmente aquellos con alto contenido de grasa.
La formación de cálculos biliares se produce por la precipitación de cristales que se agregan para formar cálculos. La forma más común es los cálculos biliares de colesterol. Otras formas incluyen calcio, bilirrubina, pigmento y cálculos biliares mixtos.
Otras afecciones que producen síntomas similares incluyen apendicitis, úlceras estomacales, pancreatitis y enfermedad por reflujo gastroesofágico.
El tratamiento para los ataques de la vesícula biliar suele ser una cirugía para extirpar la vesícula biliar. Esto puede hacerse a través de pequeñas incisiones o mediante una única incisión más grande.
La cirugía abierta a través de una incisión más grande se asocia con más complicaciones que la cirugía a través de pequeñas incisiones. La cirugía generalmente se realiza bajo anestesia general.
En aquellos que no pueden someterse a cirugía, se pueden intentar medicamentos para tratar de disolver los cálculos o litotricia con ondas de choque. A partir de 2017, no está claro si la cirugía está indicada para todas las personas con cólico biliar.
En el mundo actual, alrededor del 10-15% de los adultos tienen cálculos biliares. De aquellos con cálculos biliares, el cólico biliar ocurre en 1-4% cada año. Casi el 30% de las personas tiene más problemas relacionados con los cálculos biliares en el año posterior a un ataque.
Alrededor del 15% de las personas con cólico biliar eventualmente desarrollan inflamación de la vesícula biliar si no reciben tratamiento. Otras complicaciones incluyen inflamación del páncreas.
Colecistitis aguda
Dolor biliar de más duración (más de seis horas) con sensibilidad, fiebre y/o leucocitosis.
La colecistitis es la inflamación de la vesícula biliar. Los síntomas incluyen dolor abdominal superior derecho, náuseas, vómitos y, en ocasiones, fiebre. A menudo, los ataques de la vesícula biliar (cólico biliar) preceden a la colecistitis aguda.
El dolor dura más tiempo en la colecistitis que en un ataque típico de la vesícula biliar. Sin un tratamiento adecuado, los episodios recurrentes de colecistitis son comunes. Las complicaciones de la colecistitis aguda incluyen pancreatitis por cálculos biliares, cálculos del conducto biliar común o inflamación del conducto biliar común.
Más del 90% de las veces la colecistitis aguda proviene del bloqueo del conducto cístico por un cálculo biliar. Los factores de riesgo para cálculos biliares incluyen píldoras anticonceptivas, embarazo, antecedentes familiares de cálculos biliares, obesidad, diabetes, enfermedad hepática o pérdida de peso rápida.
Ocasionalmente, la colecistitis aguda ocurre como resultado de vasculitis, quimioterapia o durante la recuperación de un trauma mayor o quemaduras. Se sospecha colecistitis según los síntomas y las pruebas de laboratorio. La ecografía abdominal se usa generalmente para confirmar el diagnóstico.
Por lo general, el tratamiento consiste en la extirpación por laparoscópica de la vesícula biliar, dentro de las 24 horas, si es posible. Se recomienda tomar fotografías de los conductos biliares durante la cirugía. El uso rutinario de antibióticos es controvertido.
Se recomiendan si la cirugía no puede ocurrir de manera oportuna o si el caso es complicado. Las piedras en el conducto biliar común se pueden extraer antes de la cirugía mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica o durante la cirugía.
Las complicaciones de la cirugía son raras. En personas que no pueden someterse a cirugía, se puede intentar el drenaje de la vesícula biliar.
Las mujeres tienen cálculos biliares con más frecuencia que los hombres y se presentan más a menudo después de los 40 años. Ciertos grupos étnicos se ven afectados con mayor continuidad; por ejemplo, el 48% de los indios americanos tienen cálculos biliares.
Si no se trata, alrededor del 20% de las personas con cólico biliar desarrollan una colecistitis aguda. Una vez que se extirpa la vesícula biliar, los resultados generalmente son buenos. Sin tratamiento, puede presentarse una colecistitis crónica. La palabra es del griego, colecist, que significa «vesícula biliar» y titis “inflamación».
Dispepsia
Hinchazón, náuseas, eructos, intolerancia a los alimentos grasos.
La indigestión, también conocida como dispepsia, es una condición de digestión alterada. Los síntomas pueden incluir plenitud del abdomen superior, ardor de estómago, náuseas, eructos o dolor abdominal superior. Las personas también pueden experimentar sensación de saciedad antes de lo esperado al comer.
La dispepsia es un problema común y con frecuencia es causada por la enfermedad por reflujo gastroesofágico o gastritis. En una pequeña minoría de casos, puede ser el primer síntoma de la enfermedad ulcerosa péptica (una úlcera del estómago o el duodeno) y, ocasionalmente, el cáncer.
Por lo tanto, la dispepsia de nueva aparición no explicada en personas mayores de 55 años o la presencia de otros síntomas alarmantes puede requerir más investigaciones.
La indigestión funcional (anteriormente llamada dispepsia no ulcerosa) es indigestión «sin evidencia de una enfermedad orgánica que pueda explicar los síntomas». Se estima que la indigestión funcional afecta aproximadamente al 15% de la población general en los países occidentales.
En la mayoría de los casos, la historia clínica es de uso limitado para distinguir entre causas orgánicas y dispepsia funcional.
Recientemente se realizó una gran revisión sistemática de la literatura para evaluar la efectividad del diagnóstico de dispepsia orgánica por opinión clínica versus modelos de computadora en pacientes remitidos para endoscopia superior.
Los modelos de computadora se basaron en la demografía de los pacientes, los factores de riesgo, los elementos históricos y los síntomas. El estudio mostró que ni la impresión clínica ni los modelos de computadora podían distinguir adecuadamente la enfermedad orgánica de la funcional.
En un estudio reciente, los pacientes con enfermedad de úlcera péptica se compararon con pacientes con dispepsia funcional en un estudio de edad y sexo similar.
Aunque el grupo de dispepsia funcional informó más plenitud abdominal superior, náuseas y mayor angustia y ansiedad general, se observaron casi todos los mismos síntomas en ambos grupos.
Por lo tanto, la tarea desafiante del clínico es separar a los pacientes que pueden tener un trastorno orgánico, y por lo tanto ameritar más pruebas de diagnóstico, de los pacientes que tienen dispepsia funcional, a quienes se les administra un tratamiento empírico sintomático.
El estudio debe estar dirigido a identificar o descartar causas específicas. Tradicionalmente, las personas en alto riesgo han sido identificadas por características de «alarma». Sin embargo, la utilidad de estas características para identificar la presencia de cáncer de esófago o estómago superior se ha debatido.
Un meta análisis que analiza la sensibilidad y especificidad de las características de alarma encontró un rango de 0-83% y 40-98%, respectivamente. Sin embargo, hubo una gran heterogeneidad entre los estudios.
El examen físico puede provocar sensibilidad abdominal, pero este hallazgo es inespecífico. Un signo positivo de Carnett, o sensibilidad focal que aumenta con la contracción y palpación de la pared abdominal, sugiere una etiología que involucra la musculatura de la pared abdominal.
La distribución dermatomal cutánea del dolor puede sugerir una polirradiculopatía torácica. La sensibilidad de Thump sobre el cuadrante superior derecho puede sugerir una colecistitis crónica.
Úlcera duodenal
Dolor dos horas después de las comidas, aliviado al tomar alimentos o antiácidos.
La enfermedad de úlcera péptica (PUD) es una ruptura en el revestimiento del estómago, la primera parte del intestino delgado u ocasionalmente el esófago inferior. Una úlcera en el estómago se conoce como úlcera gástrica, mientras que en la primera parte de los intestinos se conoce como úlcera duodenal.
Los síntomas más comunes de una úlcera duodenal son: despertarse por la noche con dolor abdominal superior o dolor en la parte superior del abdomen que mejora con la alimentación. Con una úlcera gástrica, el dolor puede empeorar con la comida. El dolor a menudo se describe como un dolor ardiente o sordo.
Otros síntomas incluyen eructos, vómitos, pérdida de peso o falta de apetito. Alrededor de un tercio de las personas mayores no tienen síntomas. Las complicaciones pueden incluir sangrado, perforación y obstrucción del estómago. El sangrado ocurre hasta en un 15% de las personas.
Las causas comunes incluyen la bacteria Helicobacter pylori y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Otras causas menos comunes incluyen el tabaquismo, el estrés debido a una enfermedad grave, la enfermedad de Behcet, el síndrome de Zollinger-Ellison, la enfermedad de Crohn y la cirrosis hepática, entre otros.
Las personas mayores son más sensibles a los efectos que causan la úlcera de los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Por lo general, se sospecha el diagnóstico debido a los síntomas que se presentan con confirmación por endoscopia o por ingestión de bario.
H. pylori puede diagnosticarse analizando la sangre en busca de anticuerpos, una prueba de aliento con urea, analizando las heces en busca de signos de la bacteria o una biopsia del estómago.
Otras afecciones que producen síntomas similares incluyen cáncer de estómago, enfermedad coronaria e inflamación del revestimiento del estómago o inflamación de la vesícula biliar.
La dieta no juega un papel importante en causar o prevenir las úlceras. El tratamiento incluye dejar de fumar, suspender los antiinflamatorios no esteroideos, suspender el consumo de alcohol y administrar medicamentos para disminuir el ácido estomacal.
El medicamento utilizado para disminuir el ácido generalmente es un inhibidor de la bomba de protones o un bloqueador H2 con cuatro semanas de tratamiento recomendado inicialmente.
Las úlceras debidas a H. pylori se tratan con una combinación de medicamentos como amoxicilina, claritromicina y un inhibidor de la bomba de protones.
La resistencia a los antibióticos está aumentando y, por lo tanto, el tratamiento puede no ser siempre efectivo. Las úlceras hemorrágicas se pueden tratar con endoscopia, y la cirugía abierta generalmente solo se usa en casos en los que no es exitosa.
Las úlceras pépticas están presentes en alrededor del 4% de la población. En 2015, se encontraron nuevas úlceras en alrededor de 87,4 millones de personas en todo el mundo. Alrededor del 10% de las personas desarrolla una úlcera péptica en algún momento de su vida.
Se produjeron 267.500 muertes en 2015 por debajo de las 327.000 muertes en 1990. La primera descripción de una úlcera péptica perforada fue en 1670 en la princesa Henrietta de Inglaterra.
H. pylori fue identificado por primera vez como causante de úlceras pépticas por Barry Marshall y Robin Warren a fines del siglo XX, un descubrimiento por el cual recibieron el Premio Nobel en 2005.
Absceso hepático
Dolor asociado con fiebre y escalofríos; hígado palpable y sensibilidad subcostal.
Un absceso hepático es una masa llena de pus dentro del parénquima hepático que resulta de una infección bacteriana, fúngica o parasitaria. La infección puede diseminarse al hígado a través del árbol biliar, la vena hepática o la vena porta, por extensión de una infección adyacente, o como resultado de un trauma.
Las causas comunes son condiciones abdominales como apendicitis o diverticulitis debido a diseminación hematógena a través de la vena porta.
Uno o múltiples abscesos pueden estar presentes. El absceso hepático fúngico puede ocurrir en huéspedes inmunocomprometidos. El absceso hepático amebiano es una complicación de la amebiasis.
Las principales causas bacterianas de absceso hepático incluyen las siguientes:
- Especies de Estreptococos (incluido Enterococcus).
- Especie de Escherichia.
- Especies de Estafilococos.
- Especie Klebsiella pneumoniae (tasas más altas de padecimientos en el Lejano Oriente).
- Anaerobes (incluyendo especies de Bacteroides).
- Especies de Pseudomonas.
- Especie de Proteus.
Sin embargo, como se señaló anteriormente, muchos casos son polimicrobianos.
Hay tres formas principales de absceso hepático, clasificadas por causa:
- El absceso hepático piógeno, que con mayor frecuencia es polimicrobiano, representa el 80% de los casos de absceso hepático en los Estados Unidos.
- El absceso hepático amebiano debido al parásito entamoeba histolytica representa el 10% de los casos.
- Absceso fúngico, más a menudo debido a especies de Candida, representa menos del 10% de los casos.
Infarto agudo del miocardio
Malestar en el cuadrante superior derecho o epigastrio; puede ser similar al dolor biliar.
El infarto de miocardio (MI), comúnmente conocido como ataque al corazón, ocurre cuando el flujo sanguíneo disminuye o se detiene en una parte del corazón, causando daño al músculo cardíaco.
El síntoma más común es dolor en el pecho o incomodidad que puede viajar al hombro, brazo, espalda, cuello o mandíbula.
A menudo ocurre en el centro o el lado izquierdo del cofre y dura más de unos pocos minutos. La incomodidad puede ocasionalmente sentirse como ardor de estómago. Otros síntomas pueden incluir dificultad para respirar, náuseas, sensación de desmayo, sudor frío o sensación de cansancio. Alrededor del 30% de las personas tienen síntomas atípicos.
Las mujeres tienen síntomas atípicos con más frecuencia que los hombres. Entre los mayores de 75 años, alrededor del 5% han tenido un infarto de miocardio con poco o ningún historial de síntomas. Un infarto de miocardio puede causar insuficiencia cardíaca, latidos cardíacos irregulares, shock cardiogénico o paro cardíaco.
La mayoría de los infartos de miocardio ocurren debido a la enfermedad de la arteria coronaria. Los factores de riesgo incluyen presión arterial alta, tabaquismo, diabetes, falta de ejercicio, obesidad, colesterol alto en la sangre, mala alimentación e ingesta excesiva de alcohol, entre otros.
La obstrucción completa de una arteria coronaria causada por una ruptura de una placa aterosclerótica suele ser el mecanismo subyacente de un infarto de miocardio.
Los infartos del miocardio son causados con menos frecuencia por espasmos de la arteria coronaria, que pueden deberse a drogas como la cocaína, estrés emocional significativo y frío extremo, entre otros.
Varias pruebas son útiles para ayudar con el diagnóstico, incluidos los electrocardiogramas, los análisis de sangre y la angiografía coronaria.
Un electrocardiograma, que es un registro de la actividad eléctrica del corazón, puede confirmar un infarto de miocardio ST si la elevación del ST está presente. Los análisis de sangre comúnmente usados incluyen troponina y menos frecuentemente creatina quinasa MB.
El tratamiento de un infarto de miocardio es de tiempo crítico. La aspirina es un tratamiento inmediato apropiado para un posible infarto de miocardio.
La nitroglicerina u opioides pueden usarse para ayudar con el dolor en el pecho; sin embargo, no mejoran los resultados generales. Se debe usar oxígeno suplementario en personas con niveles bajos de oxígeno o dificultad para respirar.
En un infarto de miocardio con elevación del segmento ST, los tratamientos intentan restablecer el flujo sanguíneo al corazón e incluyen la intervención coronaria percutánea (ICP), donde las arterias se abren y pueden ser stent, o la trombólisis, donde el bloqueo se elimina con medicamentos.
Las personas que tienen un infarto de miocardio sin elevación del ST con frecuencia se tratan con la heparina diluyente de la sangre, con el uso adicional de la intervención coronaria percutánea en las personas con alto riesgo.
En personas con obstrucción de múltiples arterias coronarias y diabetes, se puede recomendar la cirugía de derivación de la arteria coronaria en lugar de la angioplastia.
Después de un infarto de miocardio, las modificaciones del estilo de vida, junto con el tratamiento a largo plazo con aspirina, bloqueadores beta y estatinas, por lo general se recomiendan.
En todo el mundo, alrededor de 15,9 millones de infartos de miocardio ocurrieron en 2015. Más de 3 millones de personas tuvieron un infarto de miocardio con elevación del ST y más de 4 millones tuvieron un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST.
Los infartos de miocardio con elevación del segmento ST ocurren aproximadamente dos veces más en hombres que en mujeres. Alrededor de un millón de personas tienen un infarto de miocardio cada año en los Estados Unidos.
En el mundo desarrollado, el riesgo de muerte en aquellos que han tenido un infarto de miocardio con elevación del ST es aproximadamente del 10%. Las tasas de infarto de miocardio para una determinada edad han disminuido a nivel mundial entre 1990 y 2010.
