Es la emergencia abdominal más común que afecta a niños menores de 2 años.
La invaginación intestinal es la causa más común de obstrucción intestinal en niños entre 3 meses y 5 años de edad. Es extremadamente raro en niños menores de 3 meses o en niños mayores y adultos.
Sucede cuando una porción del intestino se desliza hacia la siguiente, muy similar a las piezas de un telescopio.
Cuando ocurre este «movimiento telescópico», el flujo de líquidos y alimentos a través del intestino puede bloquearse, el intestino puede hincharse y sangrar, y el suministro de sangre a la parte afectada del intestino puede cortarse.
Eventualmente, esto puede causar la muerte de una parte del intestino.
La invaginación intestinal ocurre de 1 a 4 de cada 1,000 bebés y es más común en bebés de 5 a 9 meses de edad, aunque los niños mayores también pueden tenerla. Los niños tienen intususcepción más a menudo que las niñas.
Historia
La invaginación intestinal, o intususcepción fue descrita por primera vez por Barbette en 1674, y fue tratada con éxito por primera vez por Wilson en 1831.
En 1876, Hirschsprung informó por primera vez la técnica de reducción hidrostática, y en 1905, después de monitorear una serie de 107 casos, informó un 35% mortalidad atribuible a invaginación intestinal.
El compromiso vascular y la subsecuente necrosis intestinal son las principales preocupaciones con la invaginación intestinal. Entre los pacientes que se someten a la reducción quirúrgica de la intususcepción, hasta el 10% puede requerir resección intestinal.
Intususcepción (trastorno médico)
Tambien se le conoce como “invaginación intestinal” es una afección médica en la que una parte del intestino se pliega en la sección adyacente. Por lo general, involucra el intestino delgado y, con menor frecuencia, el intestino grueso.
Los síntomas incluyen dolor abdominal que puede aparecer y desaparecer, vómitos, distensión abdominal y heces con sangre. A menudo resulta en una obstrucción del intestino delgado. Otras complicaciones pueden incluir peritonitis o perforación intestinal.
La causa en los niños suele ser desconocida, mientras que en los adultos suele haber un punto de partida. Los factores de riesgo en los niños incluyen ciertas infecciones, enfermedades como la fibrosis quística y pólipos intestinales.
Los factores de riesgo en adultos incluyen endometriosis, adherencias intestinales y tumores intestinales. El diagnóstico a menudo es respaldado por imágenes médicas. En los niños, se prefiere la ecografía, mientras que en los adultos se prefiere la tomografía computarizada.
La invaginación intestinal es una emergencia que requiere un tratamiento rápido. El tratamiento en niños generalmente se realiza mediante un enema con cirugía si esto no tiene éxito. La dexametasona puede disminuir el riesgo de otro episodio.
En adultos, la remoción quirúrgica de parte del intestino se requiere con mayor frecuencia. La invaginación intestinal ocurre más comúnmente en niños que en adultos. En los niños, los hombres son más a menudo afectados que las mujeres. La edad habitual de aparición es de seis a dieciocho meses.
Signos y síntomas de la Intususcepción
Los primeros síntomas pueden incluir dolor abdominal periódico, náuseas, vómitos (a veces de color verde debido a la bilis), los bebés y los niños con intususcepción tienen dolor abdominal intenso, que a menudo comienza repentinamente y hace que el niño levante las rodillas hacia el pecho.
El dolor a menudo hace que el niño llore muy fuerte. A medida que disminuye, el niño puede dejar de llorar por un tiempo y parece sentirse mejor. El dolor generalmente viene y va de esta manera, pero puede volverse muy fuerte cuando regresa.
Como el dolor es intermitente, no porque la intususcepción se resuelva temporalmente, sino porque el segmento intestinal invariablemente deja de contraerse. Los síntomas también pueden incluir:
- Hinchazón abdominal.
- Vómitos después de comer.
- Gruñidos debido al dolor.
- Llora constante, especialmente al digerir la comida.
A medida que la enfermedad continúa, el niño puede debilitarse gradualmente. Él o ella pueden desarrollar fiebre y parecen entrar en shock, un problema médico que pone en peligro la vida en el que la falta de flujo de sangre a los órganos del cuerpo hace que el corazón lata rápidamente y que la presión arterial baje.
Algunos bebés con intususcepción pueden aparecer somnolientos sin vómitos, tener cambios en las heces o tener hinchazón abdominal. Los signos posteriores incluyen sangrado rectal, a menudo con heces «de grosella roja» (heces mezcladas con sangre y moco) y letargo.
El examen físico puede revelar una masa «en forma de salchicha», que se siente al palpar el abdomen. Los niños, o aquellos que no pueden comunicar los síntomas verbalmente, pueden llorar, acercarse las rodillas al pecho o experimentar disnea (respiración difícil o dolorosa) con paroxismos de dolor.
La fiebre no es un síntoma de intususcepción. Sin embargo, la intususcepción puede causar que un asa de intestino se vuelva necrótica, secundaria a la isquemia debido a la compresión del suministro de sangre arterial. Esto conduce a perforación y sepsis, que causa fiebre.
En casos raros, la invaginación intestinal puede ser una complicación de la púrpura de Henoch-Schönlein (HSP), una enfermedad de vasculitis mediada por el sistema inmunitario en niños.
Tales pacientes que desarrollan intususcepción a menudo presentan dolor abdominal intenso además de los signos y síntomas clásicos de la púrpura de Henoch-Schönlein.
Afortunadamente, la mayoría de los casos se diagnostican temprano, y algunos estudios describen que el desarrollo de las heces con sangre ocurre solo en un tercio de los casos diagnosticados.
Causas
Las causas de intususcepción no están claramente establecidas ni entendidas. Alrededor del 90% de los casos de intususcepción en niños se deben a causas desconocidas. Pueden incluir infecciones, factores anatómicos y motilidad alterada.
Una versión anterior de la vacuna contra el rotavirus que ya no se utilizaba estaba vinculada a la intususcepción, pero las versiones actuales no están claramente relacionadas.
Debido a un riesgo potencial, por lo tanto no se recomiendan en bebés que han tenido intususcepción.
Aunque la mayoría de las veces, los médicos no saben qué causa la intususcepción. En algunos casos, podría ser consecuencia de un ataque reciente de gastroenteritis (o «gripe estomacal»).
Las infecciones gastrointestinales bacterianas o víricas pueden causar hinchazón del tejido linfático que combate las infecciones que reviste el intestino, lo que puede provocar que una parte del intestino entre en contacto con la otra.
En niños menores de 3 meses o mayores de 5 años, la intususcepción es más probable que sea causada por una afección subyacente, como ganglios linfáticos agrandados, un tumor o una anomalía de los vasos sanguíneos en los intestinos.
Fisiopatología de la Intususcepción
La invaginación es la telescopía o invaginación de una porción proximal del intestino en una porción más distal. La invaginación intestinal puede ser ileoileal, colocólica, ileoileocólica o ileocólica.
En el tipo más frecuente de intususcepción, el íleon ingresa al ciego. Sin embargo, existen otros tipos, como cuando una parte del íleon o yeyuno se prolapsa en sí misma. Casi todas las invaginaciones intestinales ocurren cuando el segmento que se envagina se localiza proximalmente al segmento invaginante.
Esto se debe a que la acción peristáltica del intestino tira del segmento proximal hacia el segmento distal. Sin embargo, hay informes raros de que lo opuesto es cierto.
Un punto de referencia anatómico (es decir, una porción de tejido intestinal que sobresale en la luz intestinal) está presente en aproximadamente el 10% de las intususcepciones.
La sección atrapada del intestino puede tener su suministro de sangre cortado, lo que causa isquemia (falta de oxígeno en los tejidos). La mucosa (revestimiento del intestino) es muy sensible a la isquemia y responde al deslizarse hacia el intestino.
Esto crea la heces de «jalea de grosella roja» descrita clásicamente, que es una mezcla de mucosa, sangre y moco desprendidos.
Un estudio informó que, en realidad, solo una minoría de niños con intususcepción tenía heces que podrían describirse como «gelatina de grosella roja» y, por lo tanto, la invaginación debe considerarse en el diagnóstico diferencial de niños que presentan cualquier tipo de heces con sangre.
Clasificación
- Ileoileal – 4%.
- Ileocólico (o ileocecal) – 77%.
- Ileo-ileo-cólico – 12%.
- Colocólico – 2%.
- Múltiple – 1%.
- Retrógrado – 0.2%.
- Otros – 2.8%.
En los niños, la insususcepción en la unión ileocecal representa el 90 por ciento de todos los casos.
¿Cuándo llamar al médico?
La invaginación intestinal es una emergencia médica. Si le preocupa que su hijo tenga algunos o todos los síntomas de intususcepción, como dolor abdominal repetitivo por cólicos, vómitos, somnolencia o excremento de jalea de grosella, llame a su médico o busque ayuda médica de emergencia inmediatamente.
La mayoría de los bebés que son tratados dentro de las primeras 24 horas se recuperan completamente sin problemas.
Pero la intususcepción no tratada puede causar problemas graves que empeoran rápidamente. Por lo tanto, es extremadamente importante no retrasar el tratamiento; cada segundo cuenta. El tratamiento diferido aumenta en gran medida el riesgo de daño tisular irreversible, desgarro intestinal, infección y posiblemente la muerte.
Diagnóstico
Los médicos generalmente verifican la invaginación intestinal si un niño tiene episodios repetidos de dolor, estiramiento de las piernas, vómitos, sensación de somnolencia o evacuación de heces con sangre y moco.
Durante la visita, el médico le preguntará acerca de la salud general del niño, la salud de la familia, los medicamentos que esté tomando y cualquier alergia que pueda tener. Luego, el médico examinará al niño, prestando especial atención al abdomen, que puede estar inflamado o sensible al tacto.
A veces, el médico puede sentir la parte del intestino involucrada. A menudo se sospecha una intususcepción basada en la observación del signo de Dance. Un examen rectal digital es particularmente útil en niños, ya que parte de la intususcepción puede sentirse con el dedo.
Un diagnóstico definitivo a menudo requiere confirmación mediante modalidades de diagnóstico por imágenes. El ultrasonido es la modalidad de imagen de elección para el diagnóstico y la exclusión de la intususcepción, debido a su alta precisión y falta de radiación.
La aparición del signo blanco (también denominado «signo de dona») en una ecografía, generalmente de alrededor de 3 cm de diámetro, confirma el diagnóstico.
La imagen que se ve en la ecografía transversa o tomografía computada es de forma de dona, creada por el núcleo central hiperecoico intestino y mesenterio rodeados por el intestino edematoso externo hipoecoico.
En imágenes longitudinales, la intususcepción se asemeja a un sándwich.
Una radiografía del abdomen puede estar indicada para detectar obstrucción intestinal o gas intraperitoneal libre. El último hallazgo implica que la perforación intestinal ya ha ocurrido. Algunas instituciones usan enema de aire para el diagnóstico, ya que el mismo procedimiento se puede usar para el tratamiento.
Si el médico confirma intususcepción, el niño puede ser enviado a una sala de emergencias. Por lo general, los médicos le pedirán a un cirujano pediátrico que vea al niño de inmediato.
El médico de urgencias podría ordenar una ecografía abdominal o una radiografía, que a veces puede mostrar un bloqueo en los intestinos. Si el niño se ve muy enfermo, lo que sugiere daños en el intestino, el cirujano puede llevar al niño al quirófano de inmediato para corregir la obstrucción intestinal.
En una reducción quirúrgica, el cirujano abre el abdomen y aprieta manualmente (en lugar de tirar) la parte del intestino que se ha insertado.
Si el cirujano no puede reducirlo con éxito o el intestino está dañado, resecan la sección afectada. Con mayor frecuencia, la invaginación intestinal se puede reducir mediante laparoscopia, separando los segmentos del intestino con fórceps.
Diagnóstico diferencial de Intususcepción:
Una intususcepción tiene dos diagnósticos diferenciales principales:
- Gastroenteritis aguda.
- Prolapso rectal.
El dolor abdominal, los vómitos y las heces con moco y sangre están presentes en la gastroenteritis aguda, pero la diarrea es el síntoma principal.
El prolapso rectal se puede diferenciar proyectando la mucosa que se puede sentir en continuidad con la piel perianal, mientras que en la invaginación el dedo puede pasar indefinidamente a la profundidad del surco.
Tratamiento
La afección por lo general no es inmediatamente mortal.
La intususcepción puede tratarse con un enema de contraste soluble en bario o en agua o con un enema con contraste de aire, lo que confirma el diagnóstico de invaginación intestinal y, en la mayoría de los casos, lo reduce con éxito.
Dos tipos de enemas (un enema de aire o un enema de bario) a menudo pueden diagnosticar y tratar la intususcepción al mismo tiempo.
Para un enema de aire, se coloca un pequeño tubo blando en el recto y se pasa aire a través del tubo. El aire viaja a los intestinos y delinea los intestinos en los rayos X. Si la intususcepción está presente, muestra a los médicos la pieza telescópica en el intestino.
Al mismo tiempo, la presión del aire despliega el intestino que se ha vuelto hacia adentro y cura el bloqueo. El bario, una mezcla líquida, a veces se usa en lugar de aire para arreglar el bloqueo de la misma manera.
Ambos tipos de enema son muy seguros, y los niños generalmente lo hacen muy bien. Sin embargo, es importante recordar que la intususcepción puede regresar en 1 de cada 10 casos. Esto generalmente ocurre dentro de las 72 horas posteriores al procedimiento.
Si el intestino se rompe, un enema no funciona o si el niño está demasiado enfermo para intentar un enema, el niño necesitará cirugía. Este es a menudo el caso en niños mayores. Los cirujanos intentarán corregir la obstrucción, pero si se ha producido demasiado daño, se eliminará esa parte del intestino.
Después del tratamiento, el niño permanecerá en el hospital y se alimentará por vía intravenosa (IV) a través de una vena hasta que pueda comer y regrese a la función intestinal normal.
Los médicos observarán de cerca al niño para asegurarse de que la intususcepción no regrese. Algunos bebés también pueden necesitar antibióticos para prevenir infecciones.
La tasa de éxito es más del 80%. Sin embargo, aproximadamente 5-10% de estos recurrencia dentro de las 24 horas.
Los casos en los que no se puede reducir mediante un enema o se daña el intestino requieren una reducción quirúrgica.
Pronóstico de la invaginación intestinal
La invaginación intestinal puede convertirse en una emergencia médica si no se trata temprano, ya que eventualmente causa la muerte si no se reduce.
La invaginación intestinal produce obstrucción intestinal, seguida de congestión y edema con obstrucción venosa y linfática. Esto progresa a obstrucción arterial y posterior necrosis del intestino.
La isquemia y luego la necrosis dan como resultado la retención de líquidos y el sangrado del tracto gastrointestinal (GI). Si no se trata, el intestino puede perforar, dando como resultado sepsis.
En los países en desarrollo donde los hospitales médicos no son de fácil acceso, especialmente cuando otros problemas complican la intususcepción, la muerte se vuelve casi inevitable.
Cuando se sospecha intususcepción o cualquier otro problema médico grave, se debe llevar a la persona al hospital de inmediato.
El pronóstico para la intususcepción es excelente cuando se trata rápidamente, pero cuando no se trata puede causar la muerte dentro de dos a cinco días.
Requiere un tratamiento rápido, porque cuanto más tiempo prolapsa el segmento del intestino, más tiempo pasa sin flujo sanguíneo y menos efectiva es una reducción no quirúrgica.
La intususcepción prolongada también aumenta la probabilidad de isquemia intestinal y necrosis, requiriendo resección quirúrgica.
Epidemiología
La afección se diagnostica con mayor frecuencia en la infancia y la primera infancia. Ataca a unos 2.000 bebés (uno de cada 1.900) en los Estados Unidos durante el primer año de vida.
Su incidencia comienza a aumentar entre uno y cinco meses de vida, alcanza su punto máximo a los cuatro y nueve meses de edad, y luego disminuye gradualmente alrededor de los 18 meses.
La invaginación intestinal ocurre con mayor frecuencia en niños que en niñas, con una proporción de aproximadamente una persona en cada tres.
En los adultos, la invaginación intestinal representa la causa de aproximadamente el 1% de las obstrucciones intestinales y con frecuencia se asocia con neoplasias malignas o de otro tipo.
Etiología
La invaginación intestinal es ileocólica en el 80% de los casos, pero también puede ser ileoileal, colocólica o ileoileocólica. La mayoría de los bebés y niños pequeños (95%) con la afección no tienen un punto específico de derivación identificable.
En estos casos idiopáticos, un examen cuidadoso puede revelar tejidos linfoides murales hipertróficos (parches de Peyer), que se deben a la infección por adenovirus o por rotavirus.
También se ha encontrado que la invaginación aumenta el riesgo de enfermedad amigdalar (es decir, amigdalitis crónica o aguda) y amigdalectomía en niños.
Se identifica un punto de plomo específico que atrae el intestino proximal y su mesenterio hacia adentro y lo propaga distalmente a través del peristaltismo en solo el 5% de los casos, y se encuentra con mayor frecuencia en casos de intususcepción ileoileal.
Los puntos de plomo específicos se encuentran con mayor frecuencia en niños mayores de 3 años y casi siempre en adultos con intususcepción.
El divertículo de Meckel es el punto de partida más común, seguido de pólipos, como los que se observan con el síndrome de Peutz-Jeghers y duplicaciones intestinales.
Otros puntos principales descritos incluyen linfomas, linfangiectasias, hemorragia submucosa con púrpura de Henoch-Schönlein, tricobezoares con síndrome de Rapunzel, granulomas caseificantes debido a tuberculosis abdominal, hemangiomas y linfosarcomas.
La intususcepción asociada con los puntos de referencia patológicos puede ser más probable que se repita.
Los niños con fibrosis quística (FQ) pueden presentar intususcepción debido a meconio espesado en el íleon terminal.
Aunque la intususcepción generalmente se observa como una complicación en niños mayores con fibrosis quística, se ha informado intususcepción neonatal con síndrome de tapón de meconio asociado con fibrosis quística.
La invaginación yeyunoileal o ileoileal postoperatoria, que no tiene un punto específico en la mayoría de los casos, representa aproximadamente el 1% de las intususcepciones en niños de todas las edades.
Cuando hay un punto de avance con intususcepción postoperatoria, se han reportado varios casos después de la apendicectomía con inversión del muñón.
Otros tipos raros de invaginación incluyen la intususcepción jejunoyeyunal retrógrada después de la reparación de la atresia duodenal y un tipo ileoileal resultante de un traumatismo abdominal cerrado.
Aunque la gran mayoría de los casos de invaginación intestinal son idiopáticos, Oshio et al. En Japón informaron una tendencia anatómica familiar que puede predisponer a la afección ante la infección viral.
De las 554 familias que tenían como máximo un familiar de tercer grado con un caso idiopático de intususcepción, los autores encontraron una incidencia de aproximadamente 7%, o 1 por 14.2 casos.
Los antecedentes familiares pueden ayudar en el estudio, y más pruebas genéticas eventualmente pueden identificar el gen responsable de esta predisposición.
