Se debe a la producción excesiva de la hormona del crecimiento (GH), generalmente por un adenoma secretor de la hormona de crecimiento hipofisaria.
Por lo general, se debe a un tumor de la glándula pituitaria, conocido como adenoma pituitario.
Tumores pituitarios: en más del 95% de los casos, la hormona de crecimiento excesiva es causada por un tumor pituitario, generalmente un microadenoma benigno de la glándula pituitaria.
Tumor no pituitario: los tumores de las glándulas suprarrenales, los pulmones y el páncreas están implicados en algunos casos. Estos tumores secretan hormona de crecimiento u hormona liberadora de hormona de crecimiento.
Su prevalencia se estima en 40-130 casos por millón de habitantes. Si el trastorno ocurre en la infancia, conduce a gigantismo en lugar de acromegalia.
Los niveles elevados de la hormona del crecimiento estimulan el hígado para producir factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1, por sus siglas en inglés). Los niveles elevados de factor de crecimiento similar a la insulina estimulan el crecimiento excesivo de los tejidos corporales.
La hormona del crecimiento, también conocida como somatotropina, es una hormona peptídica que estimula el crecimiento, la reproducción celular y la regeneración celular en humanos y otros animales. Por lo tanto, es importante en el desarrollo humano.
Es un tipo de mitógeno que es específico solo para ciertos tipos de células. La hormona del crecimiento es una hormona del estrés que aumenta la concentración de glucosa y ácidos grasos libres.
Una forma recombinante de la hormona del crecimiento humano llamada somatropina se utiliza como un medicamento recetado para tratar los trastornos del crecimiento de los niños y la deficiencia de la hormona del crecimiento en adultos.
En los Estados Unidos, solo está disponible legalmente en farmacias, por prescripción de un médico.
En los últimos años en los Estados Unidos, algunos médicos han comenzado a prescribir la hormona del crecimiento en pacientes mayores con deficiencia de hormona del crecimiento (pero no en personas sanas) para aumentar la vitalidad.
Si bien es legal, la eficacia y seguridad de este uso para la hormona de crecimiento humana no se ha probado en un ensayo clínico.
En su papel como agente anabólico, la hormona de crecimiento humana ha sido utilizada por competidores en los deportes desde al menos 1982, y ha sido prohibida por el Comité Olímpico Internacional y la Asociación Atlética Nacional Colegial.
El análisis tradicional de orina no detecta el dopaje con la hormona de crecimiento humana, por lo que la prohibición no se pudo aplicar hasta principios de la década de 2000, cuando comenzaron a desarrollarse análisis de sangre que podían distinguir entre hormona de crecimiento humana natural y artificial.
Los análisis de sangre realizados por la Agencia Mundial Antidopaje en los Juegos Olímpicos de 2004 en Atenas, Grecia, se centraron principalmente en la hormona del crecimiento humano.
En los Estados Unidos, el único uso aprobado de la hormona del crecimiento para la ganadería es el uso de una hormona del crecimiento específica de la vaca llamada somatotropina bovina para aumentar la producción de leche en las vacas lecheras.
Los minoristas pueden etiquetar envases de leche producidos con o sin somatotropina bovina.
La acromegalia afecta la fuerza muscular, la salud ósea y los niveles de energía, y puede provocar características físicas inusuales y complicaciones médicas. Pueden pasar años hasta que aparezcan los cambios.
La muerte prematura es posible y la esperanza de vida puede reducirse en 10 años. De tres a cuatro personas en cada millón reciben un diagnóstico de acromegalia en los Estados Unidos (EE. UU.) Cada año, y afecta a 60 personas en cada millón al mismo tiempo.
El síntoma inicial es típicamente la ampliación de las manos y los pies. También puede haber agrandamiento de la frente, la mandíbula y la nariz. Otros síntomas pueden incluir dolor en las articulaciones, piel más gruesa, aumento de la voz, dolores de cabeza y problemas de visión.
Las complicaciones de la enfermedad pueden incluir diabetes tipo 2, apnea del sueño y presión arterial alta. La acromegalia generalmente se debe a que la glándula pituitaria produce demasiada hormona de crecimiento. La condición no es heredada de los padres de una persona.
El diagnóstico es midiendo la hormona del crecimiento después de que una persona ha bebido glucosa o midiendo el factor I de crecimiento similar a la insulina en la sangre. Después del diagnóstico, se realizan imágenes médicas de la hipófisis para buscar un adenoma.
Si se produce exceso de hormona de crecimiento durante la infancia, el resultado es gigantismo. Las opciones de tratamiento incluyen cirugía para extirpar el tumor, medicamentos y radioterapia. La cirugía generalmente es el tratamiento preferido y es más efectiva cuando el tumor es más pequeño.
En aquellos en quienes la cirugía no es efectiva, se pueden usar medicamentos del tipo análogo de la somatostatina o del receptor de la hormona del crecimiento. Los efectos de la radioterapia son más graduales que los de la cirugía o la medicación.
Sin tratamiento, los afectados viven en promedio 10 años menos; sin embargo, con el tratamiento, la expectativa de vida es generalmente normal. La acromegalia afecta a aproximadamente 6 por cada 100,000 personas a nivel mundial.
Se diagnostica con mayor frecuencia en la mediana edad. Los hombres y las mujeres se ven afectados con la misma frecuencia.
La primera descripción médica del trastorno ocurrió en 1772 por Nicolas Saucerotte. El término es del griego ἄκρον akron que significa «extremo» y μέγα mega que significa «grande».
Signos y síntomas de la acromegalia
La acromegalia se caracteriza por una desfiguración somática adquirida lentamente progresiva (principalmente con la cara y las extremidades) y manifestaciones sistémicas.
Cuando es causada por un tumor pituitario, como suele ser el caso, el paciente puede experimentar efectos de la masa tumoral, como dolores de cabeza, discapacidad visual y dolor facial debido a la participación del quinto par craneal.
Las características que resultan del alto nivel de hormona de crecimiento o tumor en expansión incluyen:
- Tejido blandos visiblemente que produce aumento de las manos, los pies, la nariz, los labios y las orejas, y un engrosamiento general de la piel.
- Protrusión pronunciada de las cejas, a menudo con distensión ocular (protuberancia frontal).
- Acrocordón (tumor benigno que se forma en la piel).
- Indicios del túnel carpiano.
Los cambios provocados por la acromegalia tardan en desarrollarse. Los cambios en la apariencia física pueden ser dramáticos. Incluyen:
- Una gran mandíbula y lengua.
- Brechas entre los dientes.
- Una frente más prominente.
- Manos hinchadas.
- Pies grandes.
- Piel áspera y grasa.
Otros cambios incluyen:
- Hormigueo y falta de sensibilidad en las manos y los pies.
- Sudoración intensa.
- Dolores de cabeza.
- Problemas de visión.
También puede haber una ampliación de los órganos internos, incluidos el corazón, el hígado, los pulmones y los riñones. Puede conducir a una condición llamada gigantismo.
Complicaciones
El exceso de hormona de crecimiento interrumpe el metabolismo de los carbohidratos, lo que provoca resistencia a la insulina, posiblemente diabetes y colesterol alto. Las complicaciones pueden ser potencialmente mortales. Incluyen:
- Artritis.
- Cardiomiopatía, un tipo de enfermedad cardíaca.
- Compresión de la médula espinal.
- Diabetes.
- Hipertensión o presión arterial alta.
- Hipopituitarismo, o producción reducida de otras hormonas pituitarias.
- Insuficiencia renal.
- Pólipos o crecimientos precancerosos dentro del colon.
- Apnea del sueño.
- Fibrosis uterina.
La acromegalia conduce a gigantismo hipofisario si ocurre en niños antes de la fusión epifisaria de los huesos. Los niveles altos de hormona de crecimiento pueden causar dolor y artritis en las articulaciones o túneles óseos angostos, como en el síndrome del túnel carpiano y la estenosis espinal.
Alimenta el crecimiento anormal de la cabeza y la cara, como el prognatismo (una mandíbula protuberante), la maloclusión de los dientes y la ampliación de la frente, la lengua, las orejas, los dedos y las extremidades.
Además, con la acromegalia, el cabello puede engrosarse y la piel puede engrosarse. El tracto respiratorio también se espesa, dando como resultado la apnea del sueño y la profundización de la voz.
A menudo se produce una enfermedad cardíaca, ya sea por detrimento directo del corazón o de la hipertensión, colesterol alto y exceso de trabajo. De hecho, la enfermedad cardíaca es la causa más común de muerte entre los pacientes con esta afección.
Además del efecto de altos niveles de hormona de crecimiento y factor de crecimiento similar a la insulina 1, la acromegalia puede causar otros trastornos de otro eje hipofisario, como hiperprolactinemia, que pueden causar amenorrea, galactorrea, impotencia y pérdida de libido, hipertiroidismo y enfermedad de Cushing.
Estas afecciones pueden provocar insuficiencia tiroidea, suprarrenal o gonadal.
Los pacientes acromegálicos son más susceptibles a neoplasmas, posiblemente debido al aumento en el factor 1 de crecimiento similar a la insulina en el crecimiento de células cancerosas, y el 46% tienen pólipos colónicos, lo que puede conducir a carcinoma.
Algunas complicaciones adicionales son colelitiasis (cálculos biliares), hipercalcemia e hiperfosfatemia.
Causas
Adenoma pituitario
Aproximadamente el 98% de los casos de acromegalia se deben a la sobreproducción de la hormona del crecimiento por un tumor benigno de la glándula pituitaria llamado adenoma.
Estos tumores producen una hormona de crecimiento excesiva y comprimen los tejidos cerebrales circundantes a medida que crecen.
En algunos casos, pueden comprimir los nervios ópticos. La expansión del tumor puede causar dolores de cabeza y trastornos visuales.
Además, la compresión del tejido hipofisario normal circundante puede alterar la producción de otras hormonas, lo que provoca cambios en la menstruación y el alta en las mujeres y la impotencia en los hombres debido a la reducción de la producción de testosterona.
Se produce una marcada variación en las tasas de producción de la hormona del crecimiento y la agresividad del tumor. Algunos adenomas crecen lentamente y los síntomas del exceso de la hormona de crecimiento a menudo no se notan durante muchos años.
Otros adenomas crecen rápidamente e invaden las áreas del cerebro circundante o los senos paranasales, que se encuentran cerca de la hipófisis. En general, los pacientes más jóvenes tienden a tener tumores más agresivos.
La mayoría de los tumores pituitarios surgen espontáneamente y no son genéticamente heredados. Muchos tumores pituitarios surgen de una alteración genética en una única célula pituitaria que conduce a una mayor división celular y formación de tumores.
Este cambio genético, o mutación, no está presente en el nacimiento, pero se adquiere durante la vida. La mutación ocurre en un gen que regula la transmisión de señales químicas dentro de las células pituitarias; activa permanentemente la señal que le dice a la célula que se divida y secrete hormonas de crecimiento.
Los eventos dentro de la célula que causan el crecimiento desordenado de células pituitarias y la secreción de hormona de crecimiento en la actualidad son objeto de una intensa investigación.
Los adenomas hipofisarios y la hiperplasia somatomamotropa difusa pueden ser el resultado del gen GNAS de mutaciones activadoras somáticas, que puede adquirirse o asociarse con el síndrome de McCune-Albright.
Otros tumores
En algunos pacientes, la acromegalia no es causada por tumores pituitarios, sino por tumores del páncreas, pulmones y glándulas suprarrenales. Estos tumores también conducen a un exceso de hormona del crecimiento.
Ya sea porque ellos mismos producen la hormona del crecimiento o, más frecuentemente, porque producen la hormona liberadora de la hormona del crecimiento, la hormona que estimula la hipófisis para que produzca la hormona del crecimiento.
En estos pacientes, la hormona liberadora de la hormona del crecimiento en exceso se puede medir en la sangre y establece que la causa de la acromegalia no se debe a un defecto de la hipófisis.
Cuando estos tumores no pituitarios se extirpan quirúrgicamente, disminuyen los niveles de la hormona del crecimiento y mejoran los síntomas de la acromegalia.
En pacientes con tumores no pituitarios productores de hormona liberadora de hormona del crecimiento, la hipófisis aún puede estar agrandada y confundirse con un tumor.
Por lo tanto, es importante que los médicos analicen cuidadosamente todos los «tumores de la hipófisis» extraídos de pacientes con acromegalia para no pasar por alto la posibilidad de que un tumor en otra parte del cuerpo esté causando el trastorno.
Diagnóstico de la acromegalia
Si se sospecha acromegalia, las imágenes médicas y las investigaciones de laboratorio médico generalmente se utilizan juntas para confirmar o descartar la presencia de esta afección.
El factor de crecimiento insulínico 1 (IGF-1, por sus siglas en inglés) proporciona la prueba de laboratorio más sensible para el diagnóstico de acromegalia.
Y una prueba de supresión de la hormona del crecimiento después de una carga oral de glucosa, que es una prueba de laboratorio muy específica, confirmará el diagnóstico después de un resultado positivo prueba de detección para el factor de crecimiento insulínico 1 (IGF-1, por sus siglas en inglés).
Un único valor de la hormona del crecimiento no es útil en vista de su pulsabilidad (los niveles en la sangre varían mucho, incluso en individuos sanos).
Los niveles de hormona de crecimiento tomados 2 horas después de una prueba de tolerancia a la glucosa de 75 o 100 gramos son útiles en el diagnóstico.
Los niveles de la hormona del crecimiento se suprimen por debajo de 1μg/l en personas normales y los niveles más altos que este límite son confirmatorios de acromegalia.
Se deben evaluar otras hormonas hipofisarias para tratar los efectos secretores del tumor, así como el efecto de masa del tumor en la glándula pituitaria normal.
Incluyen la hormona estimulante de la tiroides (HST por sus siglas en ingles), las hormonas gonadotrópicas (FSH, LH), la hormona adrenocorticotrópica y la prolactina.
Una imagen por resonancia magnética del cerebro enfocada en la silla turca después de la administración de gadolinio permite una delineación clara de la hipófisis y el hipotálamo y la ubicación del tumor.
Varios otros síndromes de crecimiento excesivo pueden causar problemas similares.
Pseudoacromegalia
La seudoacromegalia es una condición con las características acromegaloides habituales, pero sin un aumento de la hormona del crecimiento y el factor de crecimiento insulínico 1 (IGF-1, por sus siglas en inglés).
Se asocia frecuentemente con resistencia a la insulina. Se han informado casos debido a minoxidil a una dosis inusualmente alta.
También puede ser causado por un defecto selectivo de posreceptor de la señalización de la insulina, lo que lleva a la alteración del metabolismo, pero la preservación de la señalización mitogénica.
Tratamientos
El tratamiento está dirigido a corregir (o prevenir) la compresión tumoral de los tejidos circundantes escindiendo la lesión causante de la enfermedad, y reduciendo los niveles de la hormona del crecimiento y del factor de crecimiento insulínico 1 a valores normales.
El tratamiento dependerá de la ubicación del tumor, la edad de la persona y su historial médico.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía puede llevarse a cabo para eliminar el tumor pituitario. Esto detendría la sobreproducción de la hormona del crecimiento y aliviaría la presión sobre el tejido circundante.
Cirugía endonasal transesfenoidal: una cirugía mínimamente invasiva implica la inserción de un endoscopio a través de de una pequeña incisión en la cavidad nasal o en el labio superior para acceder a la glándula pituitaria y extraer el adenoma pituitario.
El endoscopio pasará de la cavidad nasal al hueso esfenoidal, que es un hueso que separa el cerebro del resto de las estructuras faciales, aliviará rápidamente los síntomas de presión, así como los niveles más bajos de hormona de crecimiento elevados.
El tiempo de recuperación es más corto en comparación con la cirugía transesfenoidal tradicional.
Cirugía microscópica transesfenoidal transnasal: esta es una cirugía pituitaria tradicional que utiliza la visualización directa del tumor con un microscopio.
Estudios retrospectivos recientes mostraron una resección total gruesa con una resolución del enfoque endonasal del factor de crecimiento insulínico 1 (IGF-1, por sus siglas en inglés) que es comparable a la cirugía microscópica transesfenoidal transnasal.
Eliminar el tumor debería llevar a una caída en los niveles de la hormona del crecimiento. Sin embargo, incluso si el tumor se extirpa con éxito, los niveles de hormonas pueden no volver a la normalidad, y pueden ser necesarias terapias adicionales.
Cuando la cirugía (el tratamiento habitual de primera línea) no corrige la hipersecreción de hormona de crecimiento/factor de crecimiento insulínico 1, se puede utilizar tratamiento médico con agonistas de dopamina (particularmente cabergolina), análogos de somatostatina y/o radioterapia.
Terapia de radiación
La radioterapia puede usarse sola o como parte de un enfoque combinado.
Después de la cirugía, la radioterapia puede eliminar las células tumorales restantes. También se puede usar junto con medicamentos para reducir los niveles de la hormona del crecimiento.
La radioterapia convencional se administra 5 días a la semana, durante hasta 6 semanas, pero puede tomar hasta 10 años para que los niveles de la hormona del crecimiento vuelvan a la normalidad.
En la radiocirugía estereotáctica, es una radioterapia de precisión que dirige los haces de radiación intensamente enfocados se dirigen al tumor, lo que minimiza el daño al tejido circundante.
Esto implica menos sesiones que la radioterapia convencional, y puede reducir los niveles de la hormona del crecimiento en un tiempo más corto.
A menudo se administra como un complemento de la cirugía para evitar la recaída o cuando la cirugía no puede lograr la reducción aceptable de los niveles de la hormona del crecimiento. Se asocia con el riesgo de irradiar tejidos cerebrales adyacentes.
Medicación para controlar el crecimiento
Ya sea como complemento de la cirugía o cuando la cirugía no es deseable, la acromegalia puede tratarse solo con medicamentos si la cirugía se considera demasiado arriesgada o imposible debido a la ubicación del tumor.
Estos apuntan a detener el rápido crecimiento desencadenado por la prevención de la secreción o la acción de la hormona del crecimiento. Una combinación de tratamientos probablemente sea la mejor opción.
Análogos de la somatostatina (octreotida, Lanreotida): estos actúan sobre el receptor de la somatostatina para provocar la inhibición de la secreción de la hormona del crecimiento.
Por lo general, se administra como inyecciones intramusculares una vez al mes. También se puede utilizar para reducir los adenomas pituitarios grandes antes de la cirugía.
Agonistas del receptor de la dopamina (cabergolina, bromocriptina): estos actúan sobre los receptores D2 y no son tan efectivos como los análogos de la somatostatina. A menudo se usan como adjuntos.
Antagonista del receptor de la hormona del crecimiento (Pegvisomant): este novedoso medicamento bloquea la hormona de crecimiento en los receptores, disminuyendo los niveles del factor de crecimiento insulínico 1 (IGF-1, por sus siglas en inglés) mientras que los niveles de la hormona de crecimiento no se ven afectados.
Es útil en pacientes que son resistentes a los análogos de la somatostatina. Gracias a esta estrategia terapéutica de pasos múltiples, se logra un control hormonal adecuado en la mayoría de los pacientes, lo que les da una esperanza de vida normal.
Las comorbilidades asociadas con la acromegalia generalmente mejoran después del tratamiento, pero las secuelas persistentes pueden, no obstante, afectar la calidad de vida.
