Es un síndrome que ocurre en bebés prematuros por insuficiencia del desarrollo de la producción de surfactante pulmonar e inmadurez estructural en los pulmones.
Causas
Puede ser causada por una infección neonatal. Igualmente puede ser el resultado de un problema genético con la producción de proteínas asociadas a surfactantes.
Actualmente se le conoce como síndrome de dificultad respiratoria infantil (SDRI), también llamado síndrome de dificultad respiratoria neonatal (SDRN), síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido o trastorno de deficiencia de surfactante (SDRRN).
El síndrome de dificultad respiratoria infantil afecta aproximadamente al 1% de los recién nacidos y es la principal causa de muerte en los recién nacidos prematuros.
La incidencia disminuye con el avance de la edad gestacional, desde aproximadamente el 50% en los bebés nacidos a las 26-28 semanas, hasta aproximadamente el 25% a las 30-31 semanas.
El síndrome es más frecuente en hombres, caucásicos, bebés de madres diabéticas y el segundo nacido de gemelos prematuros.
El síndrome de dificultad respiratoria infantil es distinto de la hipoplasia pulmonar, otra causa principal de muerte neonatal que implica dificultad respiratoria.
Signos y síntomas de la enfermedad de la membrana hialina
La enfermedad de la membrana hialina comienza poco después del nacimiento y se manifiesta por la respiración rápida, más de 60 por minuto, frecuencia cardíaca rápida, retracciones de la pared torácica (recesión), gruñidos espiratorios, aleteo nasal y decoloración azul de la piel durante los esfuerzos de respiración.
A medida que la enfermedad avanza, el bebé puede desarrollar insuficiencia ventilatoria (aumento de las concentraciones de dióxido de carbono en la sangre) y cesación prolongada de la respiración («apnea«).
Ya sea que se trate o no, el curso clínico de la enfermedad aguda dura de 2 a 3 días. Durante el primer día, el paciente empeora y necesita más ayuda.
Durante el segundo día, el bebé puede ser notablemente estable con un soporte adecuado y la resolución se observa durante el tercer día, anunciada por una pronta diuresis.
A pesar de los grandes avances en la atención, el síndrome de dificultad respiratoria infantil sigue siendo la causa más común de muerte en el primer mes de vida en el mundo desarrollado.
Las complicaciones incluyen trastornos metabólicos (acidosis, bajo nivel de azúcar en la sangre), ductus arterioso persistente, presión arterial baja, cambios pulmonares crónicos y hemorragia en el cerebro.
La enfermedad se complica con frecuencia por la prematurez y sus defectos adicionales en la función de otros órganos.
Histopatología de la enfermedad de la membrana hialina
La característica histopatología observada en bebés que mueren por síndrome de dificultad respiratoria fue la fuente del nombre «enfermedad de la membrana hialina».
Las capas de membrana hialina de apariencia cérea recubren los alvéolos del pulmón colapsados.
Además, los pulmones muestran sangrado, distensión excesiva de las vías respiratorias y daño a las células del revestimiento.
Fisiopatología
Los pulmones de los bebés con síndrome de dificultad respiratoria son deficientes en su desarrollo en un material llamado surfactante, que ayuda a prevenir el colapso de los espacios aéreos terminales (el futuro sitio de desarrollo alveolar) a lo largo del ciclo normal de inhalación y exhalación.
Esta deficiencia de surfactante está relacionada con una inhibición de la insulina que se produce en el recién nacido, especialmente en madres diabéticas.
El tensioactivo es empaquetado por la célula en estructuras llamadas cuerpos lamelares, y se extruye en los espacios aéreos. Los cuerpos lamelares se despliegan en un complejo revestimiento del espacio aéreo.
Esta capa reduce la tensión superficial del fluido que recubre el espacio aéreo alveolar. Además, la tensión superficial disminuida permite la reapertura del espacio aéreo con una menor cantidad de fuerza.
Por lo tanto, sin cantidades adecuadas de surfactante, los espacios de aire se colapsan y son muy difíciles de expandir.
Microscópicamente, un pulmón deficiente en agente tensioactivo pulmonar se caracteriza por espacios aéreos colapsados que se alternan con áreas hiperexpandidas, congestión vascular y, con el tiempo, membranas hialinas.
Las membranas hialinas están compuestas de fibrina, restos celulares, glóbulos rojos, neutrófilos raros y macrófagos. Aparecen como un material eosinofílico, amorfo, que recubre o llena los espacios de aire y bloquea el intercambio de gases.
Como resultado, la sangre que pasa por los pulmones no puede captar oxígeno y descargar dióxido de carbono. Los niveles de oxígeno en la sangre disminuyen y el dióxido de carbono aumenta, lo que aumenta los niveles de ácido en la sangre y la hipoxia.
La inmadurez estructural, como se manifiesta por la disminución del número de unidades de intercambio de gases y paredes más gruesas, también contribuye al proceso de la enfermedad.
El oxígeno terapéutico y la ventilación con presión positiva, aunque pueden salvar vidas, pueden dañar el pulmón.
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza mediante el cuadro clínico y la radiografía de tórax, que muestra disminución de los volúmenes pulmonares (cofre en forma de campana).
Ausencia de timo (después de aproximadamente 6 horas), un infiltrado pequeño, discreto y uniforme (0,5-1 mm) (a veces descrito como una apariencia de «vidrio esmerilado» o recientemente descrito como «espacio aéreo difuso y opacidades intersticiales»).
Esto involucra todos los lóbulos del pulmón y broncogramas aéreos (es decir, el infiltrado perfilará los conductos de las vías respiratorias más grandes que permanecen llenos de aire).
En casos severos, esto se exagera hasta que los bordes cardíacos se vuelven inaparentes (una apariencia de «blanqueamiento»).
Prevención de la enfermedad de la membrana hialina
Darle a la madre glucocorticoides acelera la producción de surfactante. Para partos muy prematuros, se administra un glucocorticoide sin evaluar la madurez pulmonar fetal.
El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (CEOG), el Royal College of Medicine y otras organizaciones importantes han recomendado el tratamiento prenatal con glucocorticoides para mujeres con riesgo de parto prematuro antes de las 34 semanas de gestación.
Múltiples cursos de administración de glucocorticoides, en comparación con un solo curso, no parece aumentar o disminuir el riesgo de muerte o trastornos del neurodesarrollo del niño.
En embarazos de más de 30 semanas, la madurez pulmonar del feto puede analizarse muestreando la cantidad de surfactante en el líquido amniótico mediante la amniocentesis, en donde se inserta una aguja a través del abdomen y el útero de la madre.
Varias pruebas están disponibles que se correlacionan con la producción de surfactante. Estos incluyen la relación lecitina-esfingomielina («relación L/S»), la presencia de fosfatidilglicerol (FG) y, más recientemente, la relación de tensioactivo/albúmina (S/A).
Para la relación lecitina-esfingomielina (L/S), si el resultado es menor a 2: 1, los pulmones del feto pueden ser deficientes en surfactante.
La presencia de fosfatidilglicerol generalmente indica madurez pulmonar fetal. Para la relación tensioactivo/albúmina (S/A), el resultado se da como mg de agente tensioactivo por g de proteína.
Una relación tensioactivo/albúmina (S/A) <35 indica pulmones inmaduros, entre 35-55 es indeterminada, y >55 indica producción de surfactante maduro (se correlaciona con una relación L/S de 2.2 o mayor).
Tratamiento
El oxígeno se administra con una pequeña cantidad de presión positiva continua en las vías respiratorias («PPCVR») y se administran líquidos por vía intravenosa para estabilizar el nivel de azúcar en la sangre, las sales sanguíneas y la presión arterial.
Si la condición del bebé empeora, se inserta un tubo endotraqueal (tubo de respiración) en la tráquea y se administran respiraciones intermitentes mediante un dispositivo mecánico.
Se administra una preparación exógena de surfactante, ya sea sintético o extraído de los pulmones de los animales, a través del tubo de respiración hacia los pulmones.
Algunos de los surfactantes más comúnmente usados son Survanta o su forma genérica Beraksurf, derivada de pulmones de vacas, que puede disminuir el riesgo de muerte en bebés hospitalizados de muy bajo peso al nacer en un 30%.
Esos bebés pequeños prematuros pueden permanecer ventilados durante meses.
Un estudio muestra que un aerosol de un perfluorocarbono tal como perfluorometildecalina puede reducir la inflamación en el modelo porcino del síndrome de dificultad respiratoria infantil.
La enfermedad pulmonar crónica, incluida la displasia broncopulmonar, es común en el síndrome de dificultad respiratoria severa. La etiología de la displasia broncopulmonar es problemática y puede deberse a oxígeno, sobreventilación o falta de ventilación.
La tasa de mortalidad de los bebés mayores de 27 semanas de gestación es inferior al 20%.
La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) es un tratamiento potencial que proporciona oxigenación a través de un aparato que imita el proceso de intercambio gaseoso de los pulmones.
Sin embargo, los recién nacidos no pueden ser sometidos a oxigenación por membrana extracorpórea si pesan menos de 4.5 libras (2kg).
Ya que tienen vasos extremadamente pequeños para canular, dificultando el flujo adecuado debido a las limitaciones del tamaño de la cánula y la posterior resistencia al flujo sanguíneo (comparar con resistencia vascular).
Además, en los lactantes de menos de 34 semanas de gestación, varios sistemas fisiológicos no están bien desarrollados, especialmente la vasculatura cerebral y la matriz germinal, lo que resulta en una alta sensibilidad a ligeros cambios en el pH, la PaO2 y la presión intracraneal.
Posteriormente, los recién nacidos prematuros tienen un riesgo inaceptablemente alto de hemorragia intraventricular (Hiv) si se les administra oxigenación por membrana extracorpórea a una edad gestacional inferior a 32 semanas.
El método INSURE (intubación-tensioactivo-extubación)
Henrik Verder es el inventor y pionero del método INSURE (intubación-tensioactivo-extubación), un enfoque muy efectivo para el manejo de neonatos prematuros con dificultad respiratoria.
El método en sí se ha demostrado a través del metanálisis; para disminuir con éxito el uso de ventilación mecánica y disminuir la incidencia de displasia broncopulmonar (DBP).
Desde su concepción en 1989, el método INSURE ha sido citado académicamente en más de 500 artículos.
El primer estudio aleatorizado sobre el método INSURE se publicó en 1994 y el segundo grupo publicó un segundo estudio aleatorizado en recién nacidos de menos de 30 semanas de gestación en 1999.
En los últimos 15 años, Henrik ha trabajado con diagnósticos de madurez pulmonar en aspirados gástricos obtenidos al nacer. Al combinar este método de diagnóstico con INSURE, Henrik ha trabajado para mejorar aún más el resultado clínico del síndrome de dificultad respiratoria.
Las pruebas de madurez pulmonar utilizadas han sido la prueba de microburbujas, los recuentos de cuerpos lamelares (RCL) y las mediciones de la relación lecitina-esfingomielina (L/S) con quimiometría, lo que implicó una colaboración con Agnar Höskuldsson.
Desórdenes relacionados con la enfermedad de la membrana hialina
El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) tiene algunas similitudes con el síndrome de dificultad respiratoria infantil. La taquipnea transitoria del recién nacido se presenta con síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido prematuro.
Víctimas conocidas de la enfermedad de la membrana hialina
En 1963, Patrick Bouvier Kennedy, hijo del presidente John F. Kennedy y la primera dama Jacqueline Kennedy, murió de síndrome de dificultad respiratoria dos días después de su nacimiento prematuro a las 34 semanas de gestación.
