Hiperprolactinemia: Signos, Síntomas, Causas, Diagnóstico, Tratamiento, Complicaciones y Pronóstico

prolactina

Es una condición de prolactina sérica elevada.

La prolactina es una proteína de 198 aminoácidos (23 kD) producida en las células lactotropas de la glándula pituitaria anterior, es una hormona de la pituitaria anterior que tiene su acción fisiológica principal en el inicio y mantenimiento de la lactancia.

Su función principal es mejorar el desarrollo de los senos durante el embarazo e inducir la lactancia. Sin embargo, la prolactina también se une a receptores específicos en las gónadas, las células linfoides y el hígado.

En la reproducción humana, la hiperprolactinemia patológica se presenta con mayor frecuencia como un trastorno ovulatorio y a menudo se asocia con amenorrea secundaria u oligomenorrea.

La secreción es pulsátil; aumenta con el sueño, el estrés, el embarazo y la estimulación o trauma de la pared torácica y, por lo tanto, debe extraerse después del ayuno. Los valores normales de ayuno generalmente son menores a 30ng/ml dependiendo del laboratorio individual.

Los niveles normales son inferiores a 500mUI/L [20ng/ml o μg/L] para las mujeres, y menos de 450mUI/L para los hombres. También puede ser causada por enfermedades que afectan al hipotálamo y la glándula pituitaria.

La acción principal de la prolactina es estimular la proliferación de las células epiteliales de los senos e inducir la producción de leche.

El estrógeno estimula la proliferación de las células lactotropas de la pituitaria, lo que resulta en un aumento de la cantidad de estas células en las mujeres premenopáusicas, especialmente durante el embarazo.

Sin embargo, la lactancia es inhibida por los altos niveles de estrógeno y progesterona durante el embarazo. La disminución rápida de estrógeno y progesterona en el período posparto permite que ocurra la lactancia.

Durante la lactancia y la lactancia, la ovulación puede ser suprimida debido a la supresión de las gonadotropinas por la prolactina.

La dopamina tiene la influencia dominante sobre la secreción de prolactina. La secreción de prolactina está bajo control inhibidor tónico por la dopamina, que actúa a través de receptores de tipo D2 ubicados en lactotrofos.

La producción de prolactina puede ser estimulada por los péptidos hipotalámicos, la hormona liberadora de tirotropina (TRH, por sus siglas en inglés) y el péptido intestinal vasoactivo (VIP, por sus siglas en inglés).

Por lo tanto, el hipotiroidismo primario (un alto estado de la hormona liberadora de tirotropina) puede causar hiperprolactinemia.

El péptido intestinal vasoactivo aumenta la prolactina en respuesta a la succión, probablemente debido a su acción sobre los receptores que aumentan el fosfato cíclico de adenosina (cAMP, por sus siglas en inglés).

Los hallazgos físicos más comúnmente encontrados en pacientes con hiperprolactinemia son galactorrea y, ocasionalmente, defectos en el campo visual. Por lo general, el diagnóstico se realiza a través de estudios de laboratorio.

Signos y síntomas de la hiperprolactinemia

Las relaciones sexuales pueden volverse difíciles o dolorosas debido a la sequedad vaginal. Es posible que no reconozcan una pérdida gradual de la función sexual o la libido. Solo después del tratamiento, algunos hombres se dan cuenta de que tenían un problema con la función sexual.

La galactorrea, un síntoma típico de hiperprolactinemia, ocurre en menos de la mitad de los casos. De las causas de la hiperprolactinemia, los tumores hipofisarios pueden ser responsables de casi el 50% de los casos y deben investigarse, especialmente en ausencia de antecedentes de hiperprolactinemia inducida por fármacos.

Debido al hipoestrogenismo y al hipoandrogenismo, la hiperprolactinemia puede provocar osteoporosis.

Las mujeres generalmente presentan una historia de oligomenorrea, amenorrea o infertilidad, que generalmente resultan de la supresión de prolactina de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH, por sus siglas en inglés). La galactorrea se debe al efecto fisiológico directo de la prolactina en las células epiteliales de la mama.

Los hombres generalmente se presentan con quejas de disfunción sexual, problemas visuales o dolor de cabeza y posteriormente son diagnosticados con hiperprolactinemia en el proceso de evaluación.

La prolactina suprime la hormona liberadora de gonadotropina, causando una disminución en la hormona luteinizante y la hormona estimulante del folículo, lo que en última instancia conduce a la disminución de los niveles séricos de testosterona e hipogonadismo.

El prolactinoma en hombres también puede causar síntomas neurológicos, particularmente defectos en el campo visual.

En ambos sexos, la presencia de un tumor hipofisario puede causar defectos en el campo visual o dolor de cabeza. La mayoría de los pacientes con prolactinoma (el tipo más común de adenoma pituitario) son mujeres.

Causas

La hiperprolactinemia inhibe la secreción de la hormona liberadora de gonadotropina del hipotálamo (al aumentar la liberación de dopamina del núcleo arcuato).

Lo que a su vez inhibe la liberación de la hormona foliculoestimulante (FSH, por sus siglas en inglés) y la hormona luteinizante (LH, por sus siglas en inglés) del glándula pituitaria y los resultados en la disminución de la producción de hormonas sexuales gonadales (denominado hipogonadismo).

En muchas personas, los niveles elevados de prolactina permanecen sin explicación y pueden representar una forma de desregulación del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal.

El diagnóstico de hiperprolactinemia se debe incluir en el diferencial para pacientes mujeres que se presentan con oligomenorrea, amenorrea, galactorrea o infertilidad o para pacientes varones que presentan disfunción sexual.

La condición se descubre en el curso de la evaluación del problema del paciente. Una vez descubierta, la hiperprolactinemia tiene un amplio diferencial que incluye muchas condiciones fisiológicas normales.

El embarazo siempre debe excluirse a menos que el paciente esté posmenopáusico o haya tenido una histerectomía. Además, la hiperprolactinemia es un hallazgo normal en el período posparto.

Otras condiciones comunes para excluir incluyen una muestra que no ayuna, un ejercicio excesivo, un historial de cirugía o trauma de la pared torácica, falla renal y cirrosis. Los pacientes postictales también desarrollan hiperprolactinemia dentro de 1-2 horas después de una convulsión.

Estas condiciones generalmente producen un nivel de prolactina de menos de 50ng/ml. El hipotiroidismo, un trastorno de fácil tratamiento, también puede producir un nivel de prolactina similar.

Se debe obtener un historial farmacológico detallado porque muchos medicamentos comunes causan hiperprolactinemia, generalmente con niveles de prolactina de menos de 100 ng / ml. Los medicamentos que pueden causar la afección incluyen los siguientes:

Antagonistas del receptor de la dopamina (como por ejemplo, fenotiazinas, butirofenonas, tioxantenos, risperidona, metoclopramida, sulpirida y pimozida), agentes que agotan la dopamina (como por ejemplo metildopa y reserpina).

Otros (isoniazida, danazol, antidepresivos tricíclicos, antihipertensivos monoamínicos, verapamilo, estrógenos, antiandrógenos, ciproheptadina, opiáceos, bloqueadores H2 [cimetidina], cocaína). Si no se identifica una causa obvia o si se sospecha un tumor, se debe realizar una resonancia magnética.

Aunque ninguna prueba puede ayudar a determinar la etiología de la hiperprolactinemia, es probable que haya un prolactinoma si el nivel de prolactina es superior a 250ng/ml y menos probable si el nivel es inferior a 100ng/ml.

Los adenomas que secretan prolactina se dividen en 2 grupos:

  1. Microadenomas (más comunes en mujeres premenopáusicas), que son más pequeños de 10mm.
  2. Macroadenomas (comunes en hombres y mujeres posmenopáusicas), que tienen 10mm o más.

Si el nivel de prolactina es superior a 100ng/ml o inferior a 250ng/ml, el médico evaluador debe decidir si está indicado realizar un estudio radiográfico.

En muchos casos, con la disponibilidad de escáneres de imagen por resonancia magnética, las placas se realizan con niveles de prolactina más bajos para descartar un tumor que no produzca rolactina.

Cuando no se puede determinar la causa subyacente (fisiológica, médica, farmacológica) y una resonancia magnética no identifica un adenoma, se diagnostica hiperprolactinemia idiopática.

Exámenes y pruebas para diagnosticar la hiperprolactinemia

Los médicos que se sienten cómodos con la evaluación inicial de un paciente (sin evidencia de efecto de masa tumoral) pueden iniciar fácilmente el tratamiento y dar seguimiento.

Sin embargo, dadas las limitaciones de tiempo de la medicina ambulatoria moderna, a menudo es necesaria la consulta con un endocrinólogo.

El problema en el diagnóstico y tratamiento de la hiperprolactinemia es la aparición de la «gran molécula de prolactina» que es biológicamente inactiva (llamada macroprolactinemia), pero detectada por el mismo radioinmunoensayo que la prolactina biológicamente activa.

Esto puede explicar muchos casos de niveles muy altos de prolactina que a veces se encuentran en mujeres que ovulan normalmente y no requieren ningún tratamiento.

El agonista de la dopamina es el pilar del tratamiento. Sin embargo, la presencia de un macroadenoma hipofisario puede requerir manejo quirúrgico o radiológico.

Estudios de laboratorio

En general, la hiperprolactinemia se descubre en el curso de la evaluación de la dolencia de presentación de un paciente, es decir, amenorrea, galactorrea, disfunción eréctil. Ocasionalmente, se deben obtener varias medidas de prolactina en ayunas.

Los ensayos actuales de hormona estimulante de la tiroides son muy sensibles para detectar condiciones hipotiroideas. Medir el nitrógeno ureico en sangre y la creatinina es importante para detectar insuficiencia renal.

La historia del abuso de alcohol y el examen abdominal pueden dar pistas sobre la posible etiología de la cirrosis. Se requieren pruebas de embarazo a menos que el paciente esté posmenopáusico o haya tenido una histerectomía.

Los pacientes con macroadenoma deben ser evaluados por posible hipopituitarismo. Los pacientes masculinos deben tener niveles de testosterona controlados.

Muchos pacientes con acromegalia tienen prolactina cosecretada con hormona de crecimiento. Cualquiera que se piense que tiene acromegalia debe ser evaluado con un nivel de insulina similar al factor de crecimiento 1 (IGF-1) y una prueba de tolerancia a la glucosa para niveles de hormona de crecimiento no suprimible si es necesario.

Estudios de imagen

Aunque los modernos escáneres de tomografía computarizada helicoidal de alta velocidad producen imágenes muy detalladas, la resonancia magnética es el estudio de imagen de elección. La resonancia magnética puede detectar adenomas que son tan pequeños como 3-5 mm.

Otras pruebas

Estos se determinarán por cualquier causa identificada, por ejemplo, pruebas de campo visual, especialmente si se encuentra un macroadenoma hipofisario o si se observa afectación del nervio óptico en los estudios de imagen.

Tratamiento

El tratamiento directo está dirigido a la resolución de los síntomas hiperprolactinémicos o la reducción del tamaño del tumor. Los pacientes que toman medicamentos que causan hiperprolactinemia deben retirarlos si es posible. Los pacientes con hipotiroidismo deben recibir terapia de reemplazo de hormona tiroidea.

Cuando hay síntomas, el tratamiento médico es el tratamiento de elección. Los pacientes con hiperprolactinemia y sin síntomas (idiopática o microprolactinoma) pueden controlarse sin tratamiento.

Considere el tratamiento para mujeres con amenorrea. Además, se debe considerar la exploración con absorciometría de rayos dúo-energía (DEXA) para evaluar la densidad ósea.

El hipogonadismo persistente asociado con la hiperprolactinemia puede provocar osteoporosis. El tratamiento mejora significativamente la calidad de vida del paciente.

Si el objetivo es tratar el hipogonadismo únicamente, los pacientes con hiperprolactinemia idiopática o microadenoma pueden tratarse con reemplazo de estrógenos y se pueden controlar los niveles de prolactina.

El tratamiento de radiación es otra opción. Sin embargo, el riesgo de hipopituitarismo hace que esta sea una mala elección. Puede ser necesario para tumores de crecimiento rápido, pero no se ha demostrado que sus beneficios en el tratamiento de rutina superen los riesgos.

Medicamentos

El objetivo de la farmacoterapia es reducir la morbilidad y prevenir complicaciones. El agonista de la dopamina, el mesilato de bromocriptina, es el fármaco inicial de elección. Disminuye el nivel de prolactina en 70-100% de los pacientes.

Se han usado agentes distintos de la bromocriptina (como por ejemplo, cabergolina, quinagolida). La cabergolina y la pergolida están disponibles, la cabergolina, en particular, probablemente sea más efectiva y cause menos efectos adversos que la bromocriptina.

Sin embargo, es mucho más costoso. La cabergolina a menudo se usa en pacientes que no pueden tolerar los efectos adversos de la bromocriptina o en aquellos que no responden a la bromocriptina.

El pergolide no ha sido aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) para uso en pacientes con esta afección.

La respuesta a la terapia debe controlarse mediante la comprobación de los niveles de prolactina sérica en ayunas y el control del tamaño del tumor con resonancia magnética.

La mayoría de las mujeres (aproximadamente el 90%) recuperan la menstruación cíclica y logran la resolución de la galactorrea. Los niveles de testosterona en los hombres aumentan, pero pueden permanecer por debajo de lo normal.

La terapia debe continuarse durante aproximadamente 12-24 meses (dependiendo del grado de síntomas o del tamaño del tumor) y luego retirarse si los niveles de prolactina han vuelto al rango normal.

Después de la abstinencia, aproximadamente un sexto de los pacientes mantienen niveles normales de prolactina. La bromocriptina también se usa para reducir los macroadenomas.

La normalización de los campos visuales se observa en hasta el 90% de los pacientes. Una falla para mejorar dentro de 1-3 meses es una indicación para la cirugía. Los tumores generalmente se reducen al 50% de su tamaño original en aproximadamente el 90% de los pacientes tratados por macroadenomas durante 1 año.

En pacientes con tumores no prolactinoma (masas que comprimen el tallo hipofisario), el tratamiento médico reduce los niveles séricos de prolactina, pero no reduce el tamaño del tumor. La cabergolina es algo más efectiva que la bromocriptina en términos de reducción del tumor.

Atención quirúrgica

Las indicaciones generales para la cirugía pituitaria incluyen intolerancia a los medicamentos del paciente, tumores resistentes a la terapia médica, pacientes con defectos persistentes en el campo visual a pesar del tratamiento médico y pacientes con tumores quísticos o hemorrágicos grandes.

Atención ambulatoria adicional

Una vez que se ha establecido el diagnóstico y se ha iniciado la terapia, los niveles de prolactina en ayunas deben controlarse mensualmente.

Más tarde, los niveles de prolactina se pueden controlar cada 3-6 meses. La contracción del tumor debe ser seguida por pruebas formales de campo visual y resonancia magnética.

Posibles complicaciones

Las posibles complicaciones de la hiperprolactinemia se relacionan principalmente con el tamaño del tumor y los efectos fisiológicos de la enfermedad. Estos incluyen ceguera, hemorragia, osteoporosis e infertilidad.

En mujeres con amenorrea hiperprolactinémica, una consecuencia importante de la deficiencia de estrógenos es la osteoporosis, que merece una consideración terapéutica específica.

Pronóstico de la hiperprolactinemia

Cuando se siguió durante más de 7 años, el 90-95% de los microadenomas permanecieron estables o disminuyeron gradualmente la secreción de prolactina.

Un tercio de los pacientes con hiperprolactinemia idiopática puede experimentar resolución sin tratamiento. Este número aumenta a dos tercios si el nivel de prolactina basal del paciente es inferior a 40ng/ml.

La cirugía a menudo no es curativa para macroprolactinomas, con una tasa de recurrencia de hasta 40% en 5 años.

Las tasas de recurrencia de la hiperprolactinemia son tan altas como del 80% y, posteriormente, los pacientes requieren terapia médica a largo plazo.

Educación del paciente

Una disminución en los niveles de prolactina puede restaurar la ovulación. Se deben dar consejos sobre los métodos anticonceptivos cuando los niveles de prolactina se acerquen al rango normal.