La prevalencia de SH es de aproximadamente 1%, aunque tiende a ser más común en áreas con deficiencia relativa de yodo.
El hipertiroidismo subclínico (SH por sus siglas en ingles) se define bioquímicamente por un nivel bajo (o indetectable) de hormona estimulante tiroidea (TSH por sus siglas en ingles) con una T4 libre de suero normal y niveles séricos totales de T3 normales debido a enfermedad tiroidea o administración exógena excesiva de hormona tiroidea.
En comparación, el hipertiroidismo manifiesto ocurre cuando el nivel de TSH es bajo (o indetectable) y el nivel de T4 libre y / o el nivel total de T3 es elevado.
Es importante distinguir entre SH y el hipertiroidismo manifiesto porque pueden manejarse de manera diferente en la mayoría de los casos.
Síntomas
Los pacientes con SH a menudo son asintomáticos.
Cuando hay síntomas, son similares a los síntomas en pacientes con hipertiroidismo manifiesto, aunque generalmente son más leves.
Con la excepción de un estudio, el hipertiroidismo subclínico se asocia con signos y síntomas relevantes del exceso de hormona tiroidea y con deterioro de la calidad de vida.
Con diferentes tipos de cuestionarios formulados para investigar los efectos psicofísicos de la hormona tiroidea, se encontró que los pacientes con hipertiroidismo subclínico, ya sean exógenos o endógenos, tenían una mayor prevalencia de palpitaciones, temblores, intolerancia al calor, sudoración, nerviosismo, ansiedad, sensación de malestar, miedo, hostilidad e incapacidad para concentrarse, etc.
Cabe destacar que, en un estudio retrospectivo, se encontró un riesgo casi tres veces mayor de demencia y enfermedad de Alzheimer en pacientes con hipertiroidismo subclínico.
El exceso de hormona tiroidea causa un amplio espectro de cambios cardiovasculares, que surgen de los efectos directos e indirectos sobre el sistema cardiovascular y de los efectos mediados por la activación neurohormonal.
El riesgo cardiovascular del hipertiroidismo subclínico está relacionado con los efectos a corto plazo debido a los efectos electrofisiológicos de las hormonas tiroideas y a los efectos a largo plazo resultantes del aumento de la masa ventricular izquierda y el aumento de la carga de trabajo cardíaco.
En la mayoría de los estudios, los pacientes con hipertiroidismo subclínico, ya sean exógenos o endógenos, tienen una frecuencia cardíaca más alta y una mayor prevalencia de arritmias supraventriculares, según lo evaluado por Holter electrocardiográfico de 24 horas supervisión.
En individuos con un intervalo P-R más corto en el electrocardiograma estándar, debido a la presencia de dos vías ganglionares auriculoventriculares funcionalmente distintas, el hipertiroidismo subclínico puede precipitar una taquicardia ganglionar atrioventricular reentrante.
El hipertiroidismo manifiesto es un factor de riesgo importante para la osteoporosis y las fracturas.
Las hormonas tiroideas aceleran la tasa de remodelación ósea, lo que lleva a un balance de calcio negativo y una pérdida ósea neta que acelera el desarrollo de osteoporosis y, por lo tanto, aumenta la vulnerabilidad ósea al trauma.
Si el hipertiroidismo subclínico afecta significativamente el metabolismo óseo y aumenta el riesgo de fracturas sigue siendo un tema controversial.
Las concentraciones séricas de varios marcadores de síntesis y reabsorción ósea, es decir, osteocalcina y telopéptido tipo I, y enlaces cruzados de piridinolina en orina e hidroxiprolina, están aumentados en pacientes con hipertiroidismo subclínico y negativamente correlacionados con las concentraciones séricas de TSH.
En varios estudios transversales, la densidad mineral ósea disminuyó en sitios múltiples en mujeres pre y posmenopáusicas con hipertiroidismo.
Causas
El hipertiroidismo subclínico puede ser causado por factores exógenos o endógenos y puede ser transitorio o persistente.
Los efectos adversos en los tejidos son similares, cualquiera que sea la causa del hipertiroidismo subclínico y dependen principalmente de la duración de la enfermedad.
El SH exógeno ocurre cuando un paciente consume excesiva hormona tiroidea, ya sea intencionalmente o no.
Algunos casos incluyen pacientes que toman hormona tiroidea como reemplazo, algunos simplemente pueden estar tomando demasiado o se les ha recetado una dosis mayor de hormona tiroidea de la necesaria y requieren un ajuste.
La forma exógena de hipertiroidismo subclínico generalmente está relacionada con la terapia supresora de TSH con L-tiroxina para un solo nódulo tiroideo, bocio multinodular o carcinoma diferenciado de tiroides.
Además, la TSH puede suprimirse involuntariamente durante la terapia de reemplazo hormonal en aproximadamente en el 20% de los pacientes con hipotiroidismo.
La forma endógena generalmente está relacionada con las mismas causas que la tirotoxicosis manifiesta, a saber, la enfermedad de Graves, el adenoma tiroideo que funciona de forma autónoma y el bocio multinodular.
Las dos últimas causas son particularmente frecuentes en los ancianos, especialmente en áreas con deficiencia de yodo.
El hipertiroidismo subclínico causado por la enfermedad nodular tiende a ser persistente, mientras que SH generado por la enfermedad de Graves puede ser transitorio o persistente.
Es importante reconocer que los niveles subnormales de TSH en suero no siempre reflejan la presencia de hipertiroidismo subclínico.
La TSH sérica anormal puede ocurrir en pacientes con insuficiencia pituitaria o hipotalámica, o condiciones patológicas no tiroideas, o como consecuencia de la administración de glucocorticoides, dopamina o amiodarona.
Diagnóstico
Además, la concentración de TSH puede estar por debajo del rango normal en algunos pacientes de edad avanzada como resultado de la disminución del aclaramiento de la hormona tiroidea relacionada con la edad.
En cualquier caso, un examen físico cuidadoso, un historial médico detallado y el patrón de hormonas tiroideas pueden ayudar a diagnosticar estas afecciones.
Las principales pruebas de laboratorio necesarias para el diagnóstico de hipertiroidismo subclínico (SH) son las pruebas de función tiroidea, específicamente TSH, T4 libre y T3 total o libre.
El hipertiroidismo subclínico se asocia con una TSH baja (o suprimida) con T4 libre normal y T3 total normal.
Los estudios de laboratorio deben repetirse para confirmar el diagnóstico.
Una vez que se ha confirmado el diagnóstico, se debe determinar la etiología del paciente.
Los anticuerpos tiroideos pueden ayudar a distinguir la enfermedad de Graves de otras causas de SH.
El anticuerpo más específico para la enfermedad de Graves es la inmunoglobulina estimulante de la tiroides (ETI por sus siglas en ingles), que puede medirse en la mayoría de los laboratorios de referencia.
En pacientes con sospecha de tiroiditis, podría ser útil obtener anticuerpos con peroxidasa tiroidea y niveles de anticuerpos contra la tiroglobulina, ya que a menudo son positivos en casos de tiroiditis.
Sin embargo, también suelen ser positivos en pacientes con enfermedad de Graves.
Además de los estudios de laboratorio, las pruebas de imagen son útiles para determinar la etiología de esta afección.
La obtención de un ultrasonido de tiroides ofrece información sobre la estructura general y las características de la glándula tiroides.
En pacientes con enfermedad de Graves o tiroiditis, la glándula tiroides suele ser agrandada y de apariencia heterogénea.
En pacientes con bocio multinodular y / o nódulo de funcionamiento autónomo solitario, el ultrasonido tiroideo puede caracterizar el número y el tamaño de los nódulos.
Aún más específico que un ultrasonido de tiroides es la captación de yodo radiactivo de 4 a 6 y 24 horas y la exploración de la glándula tiroides.
Los resultados de la exploración pueden ser muy útiles para dilucidar la etiología de la enfermedad del paciente.
Si la captación y el escaneo de 24 horas muestran una captación difusa en toda la glándula tiroides y una captación elevada, entonces el diagnóstico probable es la enfermedad de Graves.
Si la captación y el escaneo muestran «nódulos calientes» o áreas específicas de captación aumentada, entonces esto encajaría con un diagnóstico de bocio multinodular o un nódulo solitario de funcionamiento autónomo.
Finalmente, si la captación y el escaneo muestran una disminución de la captación en la tiroides, entonces el diagnóstico probable es la tiroiditis o el exceso de ingestión de hormona tiroidea exógena.
El hipertiroidismo subclínico puede tener efectos específicos sobre el sistema cardiovascular y sobre el metabolismo óseo.
Por lo tanto, otras pruebas que pueden ser útiles para decidir cómo tratar a un paciente en particular con SH incluirían una evaluación de la densidad mineral ósea y cardiovascular.
Varios estudios han identificado una asociación entre SH y la fibrilación auricular.
Los pacientes con hipertiroidismo subclínico tienen un riesgo 2,8-5 veces mayor de desarrollar fibrilación auricular; este riesgo es mayor en pacientes mayores de 60 años y en pacientes con niveles de TSH completamente suprimidos (indetectables).
La relación no es tan clara entre esta afección y otros tipos de enfermedades cardiovasculares.
En pacientes con antecedentes de arritmias auriculares o enfermedad cardíaca subyacente y en pacientes mayores de 60 años, sería razonable considerar realizar una evaluación cardíaca.
Esta evaluación podría incluir alguno o todos los siguientes: electrocardiograma, monitor holter ambulatorio y ecocardiograma.
Los hallazgos de esta evaluación ayudarían a distinguir qué pacientes son más propensos a beneficiarse del tratamiento.
Tratamiento
El primer paso en el tratamiento del hipertiroidismo subclínico (SH) es repetir las pruebas de función tiroidea (TSH, T4 libre y T3 total) en quizás 2 a 4 semanas para determinar si el SH es persistente.
Una vez que se ha establecido que el hipertiroidismo subclínico es persistente, los pacientes deben evaluarse de forma individual para determinar el tratamiento.
No todos los pacientes con la enfermedad requieren tratamiento.
La decisión se basa en varios factores, incluido el nivel de TSH, la edad del paciente y las afecciones coexistentes.
En la mayoría de los casos, el rango normal de TSH es de aproximadamente 0.4-4.5 mUI / L.
Un nivel bajo de TSH se encuentra entre 0.1-0.4 mUI / L y un nivel de TSH suprimido es uno por debajo de 0.1 mUI / L.
Al determinar el tratamiento para SH, es importante saber si la TSH del paciente es baja o está suprimida.
Los pacientes con niveles de TSH por debajo de 0,1 mUI / L tienen más probabilidades de tener complicaciones debido a su SH, como la fibrilación auricular, la pérdida ósea y la conversión a hipertiroidismo manifiesto.
Por lo tanto, en ciertos grupos de pacientes con TSH por debajo de 0.1 mUI / L, el tratamiento debe considerarse con firmeza.
Estos grupos incluyen pacientes de 60 años o más, pacientes que tienen o están en riesgo de osteoporosis o enfermedad cardíaca y pacientes con síntomas de hipertiroidismo.
En pacientes con niveles de TSH entre 0.1-0.4 mUI / L, el vínculo entre la enfermedad y las complicaciones enumeradas anteriormente es menos claro. Por lo tanto, no se recomienda el tratamiento en estos pacientes.
Sin embargo, si los pacientes tienen 60 años o más, tienen enfermedad cardíaca o síntomas de hipertiroidismo, se puede considerar el tratamiento.
La decisión de tratar el hipertiroidismo subclínico debe individualizarse y realizarse solo después de una discusión completa con el paciente.
Incluso si los pacientes no fueron tratados por SH, sus pruebas de función tiroidea deben ser monitoreadas periódicamente para verificar la resolución o conversión a hipertiroidismo manifiesto.
Además, deben evitar altas dosis de yodo, como la exposición al material de radiocontraste intravenoso, ya que esto podría agravar su hipertiroidismo. El tratamiento varía según la etiología de la enfermedad.
En pacientes con hipertiroidismo subclínico generado por tiroiditis subaguda o posparto, el tratamiento con medicamentos antitiroideos está contraindicado ya que las concentraciones séricas excesivas de hormona tiroidea resultan de la liberación de la hormona almacenada y no aumentan la síntesis.
Sin embargo, si el paciente es sintomático, los betabloqueantes pueden iniciarse y ajustarse a la dosis más pequeña necesaria para controlar los síntomas.
En pacientes que tienen afección y esta es causada por la enfermedad de Graves, las opciones de tratamiento incluyen tionamidas o radioyodo.
Hay dos tionamidas fácilmente disponibles: metimazol y propiltiouracilo (PTU).
Debido a que la PTU se ha relacionado con casos raros pero fatales de hepatotoxicidad (especialmente en niños y mujeres embarazadas), el metimazol es la primera línea de tionamida para uso en pacientes con hipertiroidismo (excepto en pacientes embarazadas durante el primer trimestre).
En el tratamiento las dosis bajas de metimazol suele ser suficiente.
Los posibles efectos secundarios del metimazol incluyen neutropenia, enzimas hepáticas anormales (hepatitis colestásica) y erupción cutánea.
Metimazol no debe usarse en el primer trimestre del embarazo.
Si se usa durante el primer trimestre del embarazo, grandes dosis de metimazol pueden causar aplasia cutánea y atresia esofágica o coanas.
Por lo tanto, la PTU es la tionamida preferida para los pacientes en su primer trimestre de embarazo.
Sin embargo, las pacientes embarazadas rara vez necesitan tratamiento con tionamidas.
Una vez que los pacientes con SH comienzan la terapia con tionamida, sus estudios de laboratorio (p. Ej., Conteo sanguíneo completo [CBC], perfil metabólico completo, FT4, TT3 o FT3 y TSH) deben monitorearse rutinariamente para evaluar los cambios en las pruebas de función tiroidea y posibles efectos secundarios.
Después de que el paciente se vuelva eutiroideo, sería razonable disminuir o suspender el tratamiento con tionamidas para evaluar si el SH se ha resuelto.
La medición de los anticuerpos tiroideos y las inmunoglobulinas estimuladoras de la tiroides también pueden ser útiles para predecir la remisión.
La otra opción terapéutica para los pacientes con SH debido a la enfermedad de Graves es la terapia con yodo radiactivo. Es más definitivo que la terapia con tionamidas.
La dosis de yodo radiactivo puede calcularse a partir de una captación de yodo radioactivo de 24 horas y una exploración de la glándula tiroides.
Una vez que se administra la dosis, el paciente puede tardar entre 2 y 3 meses en volverse eutiroideo.
En la mayoría de los casos, los pacientes finalmente se vuelven hipotiroideos y requieren suplementos de hormona tiroidea, por lo que es necesario hablar con el paciente antes de la terapia.
Los pacientes que tienen la enfermedad debido a una enfermedad nodular, ya sea bocio multinodular o nódulo solitario de funcionamiento autónomo, son buenos candidatos para la terapia con yodo radiactivo.
Se prefiere la terapia con yodo radiactivo porque la enfermedad nodular tiende a ser persistente, lo que hace que la terapia definitiva sea beneficiosa.
Además, la gran mayoría de los pacientes con bocio nodular tienen una resolución de su hipertiroidismo después de una dosis de terapia con yodo radiactivo.
La posibilidad de cáncer de tiroides debe descartarse mediante una biopsia por aspiración con aguja fina de nódulos hipofuncionantes.
Si la tiroides nodular es muy grande, la cirugía definitiva de tiroides sigue siendo una opción.
Como se mencionó anteriormente, las pacientes embarazadas tienen diferentes rangos de referencia normales para TSH en función del trimestre.
Los rangos de referencia deben ser proporcionados por laboratorios individuales.
Si no se proporcionan, entonces es razonable usar lo siguiente:
- Rango de referencia del primer trimestre para TSH: 0.1-2.5 mIU / L.
- Rango de referencia del segundo trimestre para TSH: 0.2-3.0 mIU / L.
- Rango de referencia del tercer trimestre para TSH: 0.3-3.0 mIU / L.
Además, las pacientes embarazadas también tienden a tener un índice de T4 libre ligeramente alto o alto normal y niveles totales de T3 debido a cambios fisiológicos.
Debido a estas alteraciones en las pruebas de función tiroidea, es inusual que a las pacientes embarazadas se les diagnostiqueesta enfermedad.
Si tienen resultados de laboratorio y clínicos sugestivos de SH y síntomas de SH, entonces es razonable comenzar el tratamiento con dosis bajas de betabloqueantes.
Una vez más, no todos los pacientes con hipertiroidismo subclínico requieren tratamiento.
La decisión de tratar y cómo tratar es una elección que debe hacerse en colaboración con el paciente.
En última instancia, el paso más importante en el tratamiento es monitorear la transición a hipertiroidismo manifiesto, que ocurre en aproximadamente 0.5-1% de los casos.
En pacientes con hipertiroidismo manifiesto, el tratamiento es necesario.
