Ocurre cuando el sistema respiratorio no mantiene los niveles adecuados de oxígeno en la sangre.
También puede haber dificultades para eliminar los gases residuales, principalmente el dióxido de carbono en la sangre.
La insuficiencia respiratoria es el resultado de un intercambio de gases inadecuado por el sistema respiratorio, lo que significa que el oxígeno arterial, el dióxido de carbono o ambos no pueden mantenerse en niveles normales.
Una gota en el oxígeno transportado en la sangre se conoce como hipoxemia; un aumento en los niveles de dióxido de carbono arterial se llama hipercapnia. La insuficiencia respiratoria se clasifica como de Tipo I o Tipo II, en función de si existe un alto nivel de dióxido de carbono.
La definición de insuficiencia respiratoria en los ensayos clínicos generalmente incluye una mayor frecuencia respiratoria, gases sanguíneos anormales (hipoxemia, hipercapnia o ambos) y evidencia de un aumento en el trabajo respiratorio.
Los valores de referencia de presión parcial normal son: oxígeno PaO2 más de 80 mmHg (11 kPa) y dióxido de carbono PaCO2 menor que 45 mmHg (6.0 kPa).
La falla respiratoria ocurre cuando no pasa suficiente oxígeno de los pulmones a la sangre. También depende de la causa subyacente. Puede recibir oxigenoterapia y otro tratamiento para ayudarlo a respirar.
Clasificación de la falla respiratoria
La insuficiencia respiratoria se clasifica mecánicamente en función del trastorno fisiopatológico en la insuficiencia respiratoria. Esto clasifica la insuficiencia respiratoria en 4 tipos:
Insuficiencia respiratoria tipo I (hipoxemia): se debe a una enfermedad pulmonar intrínseca que interfiere con la transferencia de oxígeno en los pulmones. El oxígeno en la sangre es bajo y el dióxido de carbono es normal o bajo.
La hipoxemia que resulta de un desajuste de ventilación/perfusión o una anomalía de la difusión puede corregirse fácilmente con oxígeno suplementario. Esto contrasta con la hipoxemia inducida puramente por el aumento de la derivación, es refractaria al oxígeno suplementario.
La hipoxemia resultante proviene de una mayor fracción de derivación, desajuste de ventilación/perfusión (V/P) o una combinación de ambos.
Cuatro mecanismos fisiopatológicos explican la hipoxemia en una variedad de enfermedades y esto incluye: desajuste de ventilación/perfusión (V/P), aumento del cortocircuito, deterioro de la difusión e hipoventilación alveolar.
Se caracteriza por una tensión de oxígeno arterial (PaO2) <60mmHg (en el aire de la habitación) con una tensión de dióxido de carbono arterial normal o baja (PaCO2).
Es la forma más común de insuficiencia respiratoria y puede asociarse con la mayoría de las enfermedades agudas de los pulmones que involucran el llenado de líquidos o el colapso de las unidades alveolares.
Falta de coincidencia ventilación/perfusión (baja ventilación/perfusión), que es el mecanismo más común que se desarrolla cuando hay regiones pulmonares con una mayor reducción en la ventilación que en la perfusión.
En la derivación, hay una derivación de los alveolos ventilados por sangre venosa mixta desoxigenada intrapulmonar o intracardíaca que da como resultado una mezcla venosa.
La vía de difusión del oxígeno desde el espacio alveolar a los capilares pulmonares puede verse aumentada por enfermedades que a su vez disminuyen el área de la superficie capilar y previene el equilibrio completo del oxígeno alveolar con la sangre capilar pulmonar.
En la enfermedad pulmonar subyacente, hay un ensanchamiento del gradiente alveolar/arterial, ya sea por falta de coincidencia ventilación/perfusión o derivación o deterioro.
La hipoxemia severa, mientras que para la hipoxemia que acompaña a la hipoventilación (sin enfermedad pulmonar subyacente) el gradiente alveolar/arterial es normal.
Las causas comunes incluyen: síndrome de dificultad respiratoria aguda, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neumonía, edema pulmonar, fibrosis pulmonar, asma, neumotórax, embolia pulmonar, hipertensión pulmonar.
Insuficiencia respiratoria tipo II (hipercapnica): se caracteriza por hipoventilación alveolar y aumento de la presión de dióxido de carbono (PaCO2). Es causada por la pérdida de la unidad sistema nervioso central, la capacidad neuromuscular deteriorada, el espacio muerto excesivo o el aumento de la carga mecánica.
La presión del dióxido de carbono arterial PaCO2 es >50mmHg. Comúnmente causado por miastenia grave, lesiones en la cabeza, polineuropatías, distrofia muscular, cifoescoliosis, tórax inestable, síndrome de hipoventilación por obesidad, bronquitis crónica avanzada y enfisema.
El oxígeno en la sangre es bajo y el dióxido de carbono es alto. La falla de la bomba que conduce a la hipercapnia es causada por tres factores principales que incluyen: producción inadecuada de los centros respiratorios que controlan los músculos, defecto mecánico en la pared torácica, carga inspiratoria excesiva.
La salida inadecuada de los centros respiratorios que controlan los músculos da como resultado un impulso respiratorio insuficiente para la demanda o los centros respiratorios, mi reflejo modifica su producción para evitar lesiones musculares respiratorias y evitar la fatiga.
La activación insuficiente del sistema nervioso central, ya sea temporalmente (a partir de anestesia, sobredosis de drogas o de forma permanente) enfermedades de la médula, produce un esfuerzo respiratorio inadecuado y se produce hipoventilación.
Defectos mecánicos en la pared del tórax como en el tórax inestable, enfermedades de los nervios (síndrome de Guillain-Barré) y células del cuerno anterior (poliomielitis) o enfermedades de los músculos respiratorios (miopatías).
La carga inspiratoria excesiva fatiga los músculos inspiratorios que no son capaces de generar una presión pleural adecuada a pesar de que hay un impulso respiratorio adecuado y una pared torácica intacta.
Los factores que aumentan la demanda de energía muscular inspiratoria y/o disminuyen los suministros de energía predisponen a la fatiga a los músculos respiratorios.
La falla respiratoria también se puede describir de acuerdo con el tiempo que lleva desarrollarse:
Insuficiencia respiratoria tipo III: típicamente ocurre en el período perioperatorio cuando los factores que reducen la capacidad residual funcional (CRF) se combinan con las causas del aumento del volumen de cierre para producir atelectasia.
Comúnmente causado por la analgesia postoperatoria inadecuada, la obesidad, la ascitis y las secreciones excesivas de las vías respiratorias.
Insuficiencia respiratoria tipo IV: resultados de hipoperfusión de músculos respiratorios en pacientes en estado de shock. Los pacientes generalmente son intubados y ventilados en el proceso de reanimación por shock. Comúnmente causado por shock cardiogénico, shock séptico y shock hipovolémico.
La insuficiencia respiratoria puede clasificarse además como aguda, se desarrolla en minutos u horas con pH <7.3 o crónico, se desarrolla durante varios días o más, lo que permite un tiempo para la compensación renal y aumenta la concentración de bicarbonato. El pH generalmente disminuye levemente.
La gasometría arterial no es suficiente para distinguir claramente entre insuficiencia respiratoria aguda y crónica. Los cambios abruptos en el estado mental sugieren una insuficiencia respiratoria aguda mientras que los marcadores clínicos de hipoxemia crónica como policitemia o cor pulmonale.
Agudo: ocurre en minutos u horas; generalmente, el paciente no tiene una enfermedad pulmonar subyacente.
Crónico: ocurre durante días y generalmente hay una enfermedad pulmonar subyacente.
Agudo sobre crónico: esto es generalmente un empeoramiento repentino o rápido de la función respiratoria en alguien que ya tiene insuficiencia respiratoria crónica.
¿Cuáles son las causas de la insuficiencia respiratoria?
Cada vez que respiramos, estamos llevando oxígeno del aire a los pulmones. Esto pasa a la sangre y luego se transporta a los diversos órganos. Al mismo tiempo, el dióxido de carbono, que es el gas residual producido por los órganos, pasa de la sangre a los pulmones, y luego exhalamos.
Todo este proceso requiere una interacción de varios sistemas, como los pulmones, el corazón, los músculos del tórax y el cerebro. Cuando cualquiera de estos se deteriora, corremos el riesgo de insuficiencia respiratoria.
La insuficiencia respiratoria se define por niveles bajos de oxígeno en la sangre y también puede haber niveles elevados de dióxido de carbono en la sangre.
Existen varias causas de insuficiencia respiratoria, siendo la más común debido a los pulmones o el corazón. Los trastornos pulmonares que conducen a insuficiencia respiratoria incluyen enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma y neumonía.
Las enfermedades del corazón que pueden provocar insuficiencia respiratoria pueden ser insuficiencia cardíaca, que puede o no estar acompañada de un ataque cardíaco.
Causas comunes de la insuficiencia respiratoria tipo I
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
- Neumonía.
- Edema pulmonar.
- Fibrosis pulmonar.
- Asma.
- Neumotórax.
- Embolia pulmonar.
- Hipertensión pulmonar.
- Enfermedad cardíaca congénita cianótica.
- Bronquiectasia.
- El síndrome de dificultad respiratoria aguda.
- Enfermedades respiratorias asociadas con la infección por VIH.
- Cifoescoliosis.
- Obesidad.
Causas comunes de la insuficiencia respiratoria tipo II
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD, por sus siglas en inglés).
- Asma severa
- Sobredosis de drogas, envenenamiento.
- Miastenia gravis.
- Polineuropatía.
- Poliomielitis.
- Trastornos musculares.
- Heridas en la cabeza y lesiones en el cuello.
- Obesidad.
- Edema pulmonar.
- El síndrome de dificultad respiratoria aguda.
- Hipotiroidismo.
¿Cuáles son los síntomas?
Es posible que la insuficiencia respiratoria pueda ocurrir lentamente y que los pacientes se adapten, como caminar más despacio y evitar las tareas físicas. Esto es menos común y los pacientes pueden quejarse de los siguientes síntomas:
Falta de aliento: al principio, esto puede suceder solo por esfuerzo; Sin embargo, más adelante también puede ocurrir en reposo y al intentar dormir.
Cansancio: esto se debe a la falta de oxígeno que llega a los órganos del cuerpo.
Un tinte azulado en las manos o los labios: el término médico para esto es «cianosis». Se nota cuando está en reposo y puede empeorar con el esfuerzo.
Confusión y conciencia reducida: esto puede ocurrir cuando los niveles de oxígeno en la sangre son bajos o cuando aumenta el nivel de dióxido de carbono.
También puede haber características de la causa subyacente, por ejemplo, dolor de pecho en la enfermedad cardíaca, debilidad de las extremidades en trastornos neurológicos, sibilancias en el asma.
Cuando el profesional de la salud realiza una evaluación, es posible que encuentre lo siguiente:
Alta tasa de respiración (respiratoria). Un tinte azulado en los labios y los dedos (cianosis). Inquietud, ansiedad, confusión, ataques (convulsiones) o coma, estos pueden ocurrir debido a las anormalidades en los gases sanguíneos.
Al escuchar los pulmones, puede haber ruidos sugestivos de infección, sobrecarga de líquidos o asma, según la causa subyacente.
También puede haber características de insuficiencia cardíaca del lado derecho que pueden ocurrir debido a la tensión en el corazón. Esto se llama ‘cor pulmonale’ y habrá retención de líquidos evidenciada por un hígado agrandado, hinchazón de la barriga (abdomen) e hinchazón de las piernas.
Mecanismo de lesión/proceso patológico
En general, la falla del pulmón causada por una variedad de enfermedad pulmonar conduce a la falla del intercambio de gases manifestada por la hipoxemia, mientras que la falla de la bomba da como resultado una falla ventilatoria que se manifiesta como hipercapnia.
Las enfermedades pulmonares pueden provocar fatiga muscular e insuficiencia ventilatoria debido a un desequilibrio entre las demandas y los suministros.
Del mismo modo, los pacientes con enfermedades que involucran a la bomba ventilatoria y presentan hipercapnia se caracterizan por la incapacidad para toser y posiblemente atelectasia. Esto agrava la falta de correspondencia ventilación/perfusión que resulta en hipoxemia.
¿Cómo se realiza el diagnóstico de la insuficiencia respiratoria?
El diagnóstico de insuficiencia respiratoria requiere un gas de sangre arterial que proporciona información sobre los niveles de oxígeno en la sangre y los niveles de dióxido de carbono.
Un gas de sangre arterial simplemente implica una aguja conectada a una jeringa, que luego se inserta en la muñeca directamente en el punto donde se puede sentir el pulso.
A veces, el pulso en la muñeca se debilita y, por lo tanto, se debe utilizar un sitio diferente: generalmente es la ingle y, con menos frecuencia, el codo.
Encontrar la causa subyacente
Una vez que se ha realizado el diagnóstico, se requerirán más investigaciones para encontrar la causa subyacente. Esto puede incluir:
Radiografía de tórax: esto puede mostrar infección, líquido o tumores del pulmón.
Exámenes de sangre: estos pueden incluir hemograma completo, exámenes renales y pruebas de función hepática.
Pueden ayudar a determinar la causa y también a detectar cualquier factor que pueda empeorar la insuficiencia respiratoria, como un nivel bajo de hemoglobina en la sangre (anemia).
Análisis de sangre de troponina: se usan para determinar si ha habido una lesión cardíaca reciente, por ejemplo, un ataque cardíaco que puede haber causado la insuficiencia respiratoria.
Pruebas de función tiroidea: una glándula tiroidea poco activa, cuando una condición a largo plazo (crónica) puede causar insuficiencia respiratoria con un nivel elevado de dióxido de carbono.
Espirometría: se usa para medir los volúmenes y la capacidad pulmonar y es útil en la evaluación de casos crónicos.
Una ecografía cardíaca (ecocardiografía): puede buscar causas cardíacas, como una válvula cardíaca con fugas o insuficiencia cardíaca.
¿Cuál es el tratamiento?
Los pacientes con insuficiencia respiratoria de inicio súbito (agudo) o un nuevo diagnóstico de insuficiencia respiratoria crónica deben ser ingresados en el hospital de inmediato.
Necesitan ser reanimados y pueden necesitar la admisión a una unidad de cuidados intensivos o la unidad de alta dependencia (según lo mal que esté el paciente) con ventilación artificial y soporte vital. Por otro lado, muchos pacientes con insuficiencia respiratoria crónica pueden ser tratados en el hogar.
Esto dependerá de qué tan grave sea la insuficiencia respiratoria, la causa subyacente, si otras enfermedades están presentes y las circunstancias sociales del paciente. Algunos pacientes pueden necesitar ventiladores en el hogar y soporte de oxígeno.
El tratamiento tendrá como objetivo mejorar los niveles de oxígeno en la sangre y eliminar el gas residual dióxido de carbono si se eleva.
Esto usualmente requerirá ventilación artificial. El tratamiento adicional estará dirigido a la causa subyacente, como los antibióticos en la neumonía o los diuréticos en la insuficiencia cardíaca.
El tratamiento se dirigirá a corregir los niveles de oxígeno en la sangre y de dióxido de carbono y tratar la causa subyacente.
Tratamiento de la insuficiencia respiratoria
Puede incluir:
Oxígeno
Se administrarán niveles altos a través de una máscara (aunque pueden ser necesarios niveles más bajos en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica que se han adaptado a niveles altos de dióxido de carbono).
Ventilación artificial o ventilación mecánica
Esto implica poner al paciente en coma, usando medicamentos y paralizando su respiración. Se inserta un tubo en la tráquea y un respirador artificial luego realiza el trabajo de respiración.
Una vez que se trata la causa subyacente, los pacientes serán ‘desconectados’ del respirador para que sus pulmones comiencen a hacer el trabajo de respirar. Esta es una forma de ventilación «invasiva».
Ventilación no invasiva (VNI)
Esta es una alternativa a la ventilación invasiva y se usa cada vez más, especialmente en los casos en que el retiro de un ventilador artificial puede resultar difícil. Se usa cuando hay un bajo nivel de oxígeno en la sangre y un alto nivel de dióxido de carbono en la sangre, es decir, insuficiencia respiratoria tipo II.
La principal enfermedad en la que se utiliza es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. También se puede usar para ayudar a los pacientes a desintoxicarse de la ventilación invasiva.
Oxigenación por membrana extracorpórea
Esta es una técnica más reciente que se usa en pacientes de todas las edades. Implica que la sangre se elimine artificialmente del cuerpo y luego se agrega oxígeno a una máquina mientras se elimina el dióxido de carbono. La sangre luego se devuelve al paciente.
Uno de los usos principales de este método en adultos actualmente es la insuficiencia cardíaca grave, donde otros tratamientos han fallado. La causa subyacente también puede requerir tratamiento, por ejemplo, esteroides y antibióticos.
Para algunos pacientes, puede que no haya más opciones de tratamiento y su insuficiencia respiratoria puede ser terminal. Pueden beneficiarse del equipo de cuidados paliativos, que se ocupa de la gestión de pacientes con enfermedades terminales.
¿Cuáles son las complicaciones de la insuficiencia respiratoria?
Como resultado de la falla respiratoria, pueden ocurrir varias complicaciones, que incluyen:
Complicaciones pulmonares: por ejemplo, un coágulo sanguíneo en el pulmón (embolia pulmonar), cicatrización irreversible de los pulmones (fibrosis pulmonar), una acumulación de aire entre el pulmón y la pared torácica (neumotórax) que puede comprometer aún más la respiración, insuficiencia respiratoria crónica y dependencia de un ventilador.
Complicaciones del corazón: por ejemplo, insuficiencia cardíaca, líquido alrededor del corazón (pericarditis) y ataque cardíaco agudo.
Aumento en el conteo sanguíneo (llamado policitemia): el aumento en el nivel de glóbulos rojos ocurre a partir de niveles bajos de oxígeno en la sangre, pero puede provocar coágulos sanguíneos debido al flujo lento en los vasos sanguíneos.
Complicaciones neurológicas: un período prolongado de bajos niveles de oxígeno en la sangre puede privar al cerebro de oxígeno, que puede ser irreversible y presentarse como coma, ataques (convulsiones) e incluso muerte cerebral.
Los ingresos hospitalarios prolongados pueden provocar las siguientes complicaciones:
Infecciones adquiridas en el hospital: por ejemplo, neumonía y diarrea. Es probable que una neumonía presione más la función respiratoria y requiera una mayor ventilación.
Desnutrición que puede requerir métodos de alimentación asistida, como un tubo que se inserta por la nariz hacia el estómago (alimentación por sonda nasogástrica) o proporciona nutrición a través de una aguja directamente en el torrente sanguíneo. Ambos métodos tienen complicaciones propias.
Complicaciones por estar acostado durante largos períodos: desgaste de extremidades con debilidad asociada, úlceras por presión, trombosis venosa profunda y depresión mental.
¿Cuál es la perspectiva?
Lo bien que lo hace un paciente depende de varios factores, incluida la edad, la causa subyacente y si es tratable, la velocidad del diagnóstico y la presencia de otras enfermedades y complicaciones.
Algunos pacientes pueden empeorar a pesar del tratamiento y es posible que no sobrevivan. Si ya no se puede tratar a alguien para curarlo, pero aún necesita control de los síntomas, se lo puede derivar al equipo de cuidados paliativos del hospital o a las enfermeras de Macmillan en la comunidad.
¿Se puede prevenir la insuficiencia respiratoria?
Fumar es un factor clave en muchos casos de insuficiencia respiratoria y dejar de fumar y / o no fumar es importante para prevenir la insuficiencia respiratoria.
