Es un tipo de anemia y es un problema común que ocurre en hombres y mujeres que generalmente tienen más de 85 años.
Su prevalencia aumenta con la edad, alcanzando el 44 por ciento en hombres mayores de 85 años.
La anemia normocítica tiene muchas causas, la más común es la anemia debido a la pérdida repentina de sangre, enfermedades a largo plazo (enfermedades crónicas), insuficiencia renal, anemia aplásica, válvulas cardíacas artificiales o terapia farmacológica.
La anemia es una condición donde hay un nivel bajo de una sustancia llamada hemoglobina en la sangre. Esta hemoglobina es responsable del transporte de oxígeno alrededor de la sangre dentro de los glóbulos rojos.
La anemia por enfermedades crónicas es el segundo tipo más común de anemia, detrás de la anemia por deficiencia de hierro y puede ser la causa más común de anemia en pacientes hospitalizados.
Las tasas de anemia normocítica para algunas afecciones son las siguientes:
- Hasta el 95% de los pacientes con una infección aguda (a corto plazo) o crónica (en curso durante más de 6 meses).
- Hasta el 77% de los pacientes con cáncer.
- Hasta el 81% de las personas con enfermedades autoinmunes.
- Hasta 70% de los pacientes que tienen rechazo después de un trasplante de órgano.
- Hasta 50% de pacientes con enfermedad renal crónica e inflamación.
- Hasta 40% de pacientes con enfermedad cardiovascular.
- Aproximadamente el 46% de los pacientes con infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH).
- Un tercio de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.
- 67% de los pacientes con hepatitis C.
- 5% de la población anciana.
La anemia de la enfermedad crónica aparece gradualmente durante el curso de la enfermedad subyacente que causa la enfermedad. Puede mejorar con un manejo efectivo de la enfermedad crónica.
Debe notarse que en la etapa inicial, casi todas las anemias son normocíticas.
Clasificación
Una anemia normocítica se define como una anemia con un volumen corpuscular medio (VCM) de 80-100 que es el rango normal. Sin embargo, el hematocrito y la hemoglobina disminuyen.
Pronóstico de la Anemia Normocítica de enfermedades crónicas
El resultado de esta enfermedad dependerá en gran medida de la gravedad, cuál es la causa subyacente, y qué tan bien responde al tratamiento.
En general, cuando se produce anemia con una afección subyacente, se asocia con:
- Un resultado menos favorable de la condición subyacente.
- Estancias de hospitalización más largas.
- Peor calidad de vida.
- Deterioro cognitivo (cerebral).
- Insuficiencia cardíaca.
- Aumento de la morbilidad.
Puede provocar un aumento de los síntomas de la afección subyacente e incluso acelerar la progresión de la enfermedad.
En el contexto quirúrgico, es importante que tanto el cirujano como el anestesista conozcan cualquier anemia coexistente, ya que puede aumentar la necesidad de transfusiones de sangre, contribuir al delirio, sangrado y/o fatiga después de la operación.
Cuando se corrige la anemia dentro de ciertos niveles, se puede mejorar la calidad de vida y los niveles de energía.
Cáncer
En pacientes con cáncer, la anemia se asocia con una supervivencia deficiente, de modo que el riesgo relativo de muerte aumentó en un 65% en pacientes con cáncer con anemia.
También se asocia con una mayor fatiga, que puede conducir a una menor capacidad para trabajar y realizar actividades de la vida diaria y contribuir al aislamiento social.
Enfermedad renal crónica
Pacientes con enfermedad renal crónica con experiencia de anemia coexistente:
- Calidad de vida reducida.
- Deterioro cognitivo.
- Alteración del sueño.
- Enfermedad progresiva.
- Aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular.
- Reducción de la tolerancia al ejercicio, angina y empeoramiento de la insuficiencia cardíaca (cuando esto ya exista).
- Peor funcionamiento del órgano después de la cirugía de trasplante renal.
- Aumento de mortalidad.
VIH/SIDA
La anemia en pacientes con VIH/SIDA se asocia con:
- Avance más rápido de la enfermedad del VIH al SIDA.
- Disminución de la supervivencia, de modo que el riesgo de muerte es hasta un 70% mayor.
- Mayor necesidad de transfusiones.
- Aumento de la fatiga.
- Peor calidad de vida.
Enfermedades cardiovasculares
En pacientes con insuficiencia cardíaca, la anemia se asocia con puntuaciones de calidad de vida reducidas, un predictor de pacientes que requieren rehospitalización y se asocia con un aumento de la mortalidad.
En pacientes que siguen un infarto de miocardio (ataque cardíaco), la presencia de anemia es un factor de riesgo de muerte. De manera similar, en pacientes que siguen una cirugía de revascularización coronaria, la anemia se asocia con un aumento de los eventos adversos.
Personas mayores
En los ancianos, la anemia se asocia con una disminución más rápida de la función física. Está asociado con:
- Mayor riesgo de caídas.
- Debilidad, desgaste muscular e inmovilidad.
- Deterioros cardiovasculares y neurológicos.
- Depresión y demencia.
- Hospitalización.
- Dependencia de la atención a largo plazo o la institucionalización.
- Mortalidad.
Causas
Se considera que el problema representa cualquiera de los siguientes:
- Una producción disminuida de glóbulos rojos de tamaño normal (por ejemplo, anemia de enfermedad crónica, anemia aplásica).
- Una producción aumentada de hemoglobina falciforme como se ve en la enfermedad de células falciformes (no en el rasgo de células falciformes).
- Una mayor destrucción o pérdida de glóbulos rojos (por ejemplo, hemólisis, anemia poshemorrágica).
- Un aumento no compensado en el volumen de plasma (por ejemplo, embarazo, sobrecarga de fluido).
- Una deficiencia de B2 (riboflavina).
- Una deficiencia de B6 (piridoxina).
- Una mezcla de condiciones que producen anemia microcítica y macrocítica.
La pérdida de sangre, la producción reprimida de glóbulos rojos o la hemólisis representan la mayoría de los casos de anemia normocítica. En la pérdida de sangre, los hallazgos morfológicos generalmente no son notables, excepto después de 12 a 24 horas cuando aparece policromasia.
La anemia de la enfermedad crónica es una condición donde la anemia es causada por una inflamación a largo plazo que está presente en muchos tipos diferentes de enfermedades.
Cuando tienes inflamación, el cuerpo libera muchos químicos diferentes (llamados ‘citoquinas’) en el torrente sanguíneo, lo que ayuda al cuerpo a curarse a sí mismo.
Sin embargo, si la inflamación está presente durante mucho tiempo, estas citoquinas pueden afectar la producción de hemoglobina y provocar anemia.
Lo hacen de diferentes maneras. En primer lugar, varios de los químicos reducen la producción de una hormona (un tipo de químico de señalización) llamada ‘eritropoyetina‘.
La eritropoyetina le indica al cuerpo que aumente la producción de glóbulos rojos y de hemoglobina, por lo que debido a que estas citocinas inflamatorias reducen la cantidad que se está produciendo, puede provocar anemia.
Otro producto de la inflamación es la producción de una sustancia química llamada «hepcidina» que es creada por el hígado y evita que el hierro se absorba en los intestinos, y sin hierro no se puede formar la hemoglobina.
Algunas de las citoquinas también pueden provocar que el sistema inmune engulle más hierro que está en la sangre, así como destruir los glóbulos rojos más temprano y absorber el hierro dentro de ellos en las células inmunes.
Las células inmunitarias también cambian su estructura de modo que es más difícil obtener hierro de ellas, lo que significa que está bloqueado en el interior y no es accesible para otras partes del cuerpo.
Factores de riesgo
Hay algunas enfermedades en particular que pueden provocar anemia por enfermedades crónicas, como:
Infecciones crónicas
- Osteomielitis (una infección del hueso).
- Endocarditis infecciosa (una infección de las válvulas cardíacas).
- Absceso pulmonar.
Trastornos inmunes
- Artritis Reumatoide.
- Enteritis no infecciosa y colitis.
- Lupus eritematoso sistémico (LES).
- Vasculitis.
- Sarcoidosis.
Síntomas de la Anemia Normocítica en enfermedades crónicas
Las personas con anemia de enfermedad crónica pueden tener síntomas como:
- Fatiga.
- Dolores de cabeza.
- Debilidad.
- Sin aliento.
- Angina.
- Claudicación intermitente (dolor en los músculos de las piernas que lleva a cojera o cojera).
- Palpitaciones del corazón.
- Función cognitiva deteriorada (disminución de la capacidad de pensar o concentrarse).
- Depresión.
¿Cómo se diagnostica la Anemia Normocítica en enfermedades crónicas?
Los médicos a veces son ineficientes en su evaluación de la anemia normocítica, ya sea ordenando una batería de pruebas excesiva o realizando pruebas por completo en la creencia de que no es probable que se encuentre una causa.
El primer paso en la evaluación de la anemia es correlacionar el hallazgo de la anemia con la información obtenida de la historia del paciente y el examen físico.
En muchos casos, este enfoque permite realizar un diagnóstico de trabajo y eliminar muchos trastornos.
La mayoría de los algoritmos publicados para el diagnóstico de la anemia normocítica comienzan con un examen del frotis de sangre periférica o un índice de reticulocitos corregido.
Cuando un médico lo esté examinando, buscará signos de anemia y posibles afecciones subyacentes. Pueden buscar algunas cosas como:
- Palidez, aunque esto solo se puede observar cuando la anemia es grave.
- Un latido rápido del corazón.
- Un sonido en el corazón.
- Evidencia de insuficiencia cardíaca, como hinchazón en las piernas y derrames pleurales (líquido en los pulmones).
Una prueba de sangre llamada conteo sanguíneo completo puede ser muy útil y se requiere para el diagnóstico, ya que proporciona los niveles de hemoglobina en la sangre.
También dará información sobre el tamaño de los glóbulos rojos, así como también sobre la cantidad de hemoglobina que contiene cada célula.
Por lo general, una anemia de enfermedad crónica tendrá un tamaño normal de glóbulos rojos (llamados normocíticos) que tienen una cantidad normal de hemoglobina (llamada «normocrómica», ya que son del color correcto).
El ancho de distribución de los glóbulos rojos es una medida de la variabilidad del tamaño (anisocitosis) de las células y generalmente se informa como un componente de los CBC automatizados.
Por lo tanto, un primer paso práctico y útil es usar el ancho de distribución de glóbulos rojos para ayudar a categorizar la anemia normocítica como heterogénea (por ejemplo, anemia hemolítica) u homogénea (por ejemplo, anemia de enfermedad crónica).
En pacientes con una anemia normocítica homogénea leve (hematocrito de 30 por ciento o más) y una enfermedad crónica conocida, la anemia por enfermedad crónica es muy probable y la biopsia de médula ósea puede no ser necesaria.
Otra prueba de sangre útil es hacer un «estudio de hierro» ya que esto mostrará la cantidad de hierro que hay en la sangre y mostrará otros factores, como la cantidad de hierro que la sangre tiene el potencial de unirse.
Anemia de enfermedades crónicas
La anemia por enfermedad crónica es la anemia normocítica más común y la segunda forma más común de anemia en el mundo (después de la anemia por deficiencia de hierro). El volumen corpuscular medio puede ser bajo en algunos pacientes con este tipo de anemia.
La patogenia de la anemia por enfermedades crónicas es multifactorial y está relacionada con la hipoactividad de la médula ósea, con una producción relativamente inadecuada de eritropoyetina o una respuesta deficiente a la eritropoyetina, así como una supervivencia de los glóbulos rojos ligeramente acortada.
La anemia de las enfermedades crónicas se asocia con una amplia variedad de trastornos crónicos, que incluyen afecciones inflamatorias, infecciones, neoplasmas y diversas enfermedades sistémicas.
El diagnóstico de anemia por enfermedad crónica generalmente no se aplica a las anemias asociadas con trastornos renales, hepáticos o endocrinos.
Los pacientes con estos trastornos pueden no mostrar el perfil ferrocinético característico de la anemia por enfermedad crónica (es decir, disminución del nivel de hierro sérico, nivel de transferrina disminuido o niveles de ferritina normales o elevados, lo que hace que el hierro esté presente pero inaccesible para su uso).
Deficiencia endocrina
Los estados de deficiencia endocrina, que incluyen hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal o hipofisaria e hipogonadismo, pueden causar insuficiencia secundaria de la médula ósea debido a la reducción de la estimulación de la secreción de eritropoyetina.
El hipertiroidismo también puede causar anemia normocítica.
Insuficiencia renal
La anemia se produce en la insuficiencia renal aguda y crónica. La anemia suele ser normocítica pero puede ser microcítica.
En la insuficiencia renal, la anemia se produce en parte porque los metabolitos urémicos disminuyen la vida de los glóbulos rojos circulantes y reducen la eritropoyesis.
La anemia secundaria a la uremia se caracteriza por niveles inapropiadamente bajos de eritropoyetina, en contraste con los niveles normales o altos que ocurren con la mayoría de las otras causas de anemia.
Para confundir aún más la presentación, los niveles séricos de hierro y el porcentaje de saturación de hierro a menudo son bajos, aparentemente debido a reacciones negativas de fase aguda. Además, el nivel de creatinina sérica y el grado de anemia pueden no correlacionarse bien.
Otras causas
Otras causas de la disminución de la producción de glóbulos rojos incluyen la infiltración de la médula ósea, la fibrosis, diversas enfermedades mieloproliferativas y las anemias sideroblásticas. Estos trastornos poco frecuentes generalmente se diagnostican mediante biopsia de médula ósea.
Tratamiento de la Anemia Normocítica
En la anemia por enfermedades crónicas, el mejor y más importante tratamiento es mantener la condición subyacente bajo control. Cuando la condición se resuelve, la anemia también debe resolverse.
Sin embargo, en algunos casos extremos puede ser necesaria una transfusión de sangre para que el cuerpo todavía tenga suficiente hemoglobina para transportar oxígeno de manera efectiva por todo el cuerpo.
Los agentes que estimulan el cuerpo para aumentar la producción de glóbulos rojos, llamados agentes estimulantes de la eritropoyetina también se usan a veces para ayudar a tratar la anemia de enfermedades crónicas. Estos medicamentos se usan comúnmente en pacientes con enfermedad renal crónica que requieren diálisis.
Administrar hierro por vía oral como una tableta o como una infusión en las venas puede tener algunos beneficios en algunos pacientes, aunque no es la mejor o más común forma de terapia. Es especialmente útil en pacientes que tienen una respuesta deficiente al tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyetina.
También se están creando y probando nuevos medicamentos que se dirigen a la proteína hepcidina. Estos agentes apuntan a disminuir su producción o bloquear su acción.
Cuando es liberado por el hígado, el resultado final de esta proteína es disminuir la absorción de hierro por los intestinos y evitar que el hierro se libere de las reservas corporales.
Por lo tanto, si la producción de esta proteína disminuye o no puede llevar a cabo su función, se puede absorber más hierro de la dieta y se puede liberar el hierro almacenado en el cuerpo para crear un nivel normal de hierro en el torrente sanguíneo disponible para su uso por el cuerpo.
Estrategia ‘drenaje y retención’
Debido a que el diagnóstico de anemia normocítica normalmente avanza paso a paso y comienza con el índice de reticulocitos corregido y el examen del frotis de sangre periférica, una estrategia amigable para el paciente, rentable y eficiente en el tiempo es usar un «drenaje y retención». «Orden para posibles pruebas posteriores».
La mayoría de los laboratorios no cobran por contener tubos, y los análisis generalmente se pueden agregar hasta una semana después de que se obtienen las muestras. El médico debe consultar con el laboratorio local para determinar la cantidad y el tipo de muestras que deben obtenerse.
Hemorragia periférica
El examen del frotis de sangre periférica a menudo arroja pistas de diagnóstico o evidencia confirmatoria.
Los hallazgos de glóbulos rojos fácilmente reconocibles relacionados con las anemias normocíticas incluyen los siguientes:
- Grandes «células de desplazamiento» policromáticas, que representan reticulocitosis.
- Células diana, que se pueden encontrar en la enfermedad hepática.
- Basófilo, que puede estar presente en las anemias hemolíticas.
- Mezclas de glóbulos rojos grandes y pequeños, lo que puede sugerir la presencia de procesos mixtos microcíticos y macrocíticos (un hallazgo que debería ser sugerido por un elevado ancho de distribución de glóbulos rojos).
Otros hallazgos incluyen células de parra (uremia), esferocitos (esferocitosis hereditaria, hemólisis autoinmune, deficiencia de G6PD), eliptocitos (eliptocitosis hereditaria), esquistocitos (procesos microangiopáticos), mordida o células ampollas (donde toda la hemoglobina parece ser empujada hacia un lado de la célula, deficiencia de G6PD).
Estos hallazgos pueden estar presentes en otras anemias y en otras condiciones.
El índice de reticulocitos corregido, junto con los recuentos de glóbulos blancos y plaquetas, indica si la médula ósea está funcionando adecuadamente. El índice de reticulocitos corregido debe ser elevado en pacientes con anemia aguda pero con una médula ósea competente.
Anemias hemolíticas
Las anemias hemolíticas distintas de las anemias hemolíticas aloinmunes de los recién nacidos (p. Ej., Incompatibilidad con las proteínas Rh o ABO) pueden clasificarse como congénitas o adquiridas.
Las anemias hemolíticas congénitas incluyen las hemoglobinopatías (enfermedad de células falciformes homocigótica [enfermedad de la hemoglobina SS], enfermedad de la hemoglobina C heterocigótica [enfermedad de la hemoglobina SC]), trastornos de la membrana de los glóbulos rojos y deficiencias de las enzimas de los glóbulos rojos.
La enfermedad de células falciformes homocigótica es la causa más común de anemia hemolítica normocítica en niños. Debido a la longevidad, esta enfermedad también se está convirtiendo en una causa cada vez más prevalente de estas anemias en adultos.
La esferocitosis hereditaria es el trastorno más común de la membrana de los glóbulos rojos. Por lo general, se presenta en la infancia con anemia, ictericia y esplenomegalia.
Pueden ocurrir cálculos biliares pigmentados, retraso en el crecimiento y características dismórficas. La eliptocitosis hereditaria va desde un estado de portador asintomático hasta una anemia hemolítica grave.
Las deficiencias de enzimas de glóbulos rojos incluyen glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) y deficiencias de piruvato quinasa.
Las anemias hemolíticas adquiridas incluyen anemias hemolíticas autoinmunes, hemólisis mecánica y hemoglobinuria paroxística nocturna. Las anemias hemolíticas autoinmunes ocurren principalmente en personas mayores de 40 años.
Las anemias más comunes y típicamente más graves son aquellas causadas por anticuerpos de reacción cálida. Las anemias hemolíticas autoinmunes causadas por anticuerpos reactivos al frío son las que más comúnmente siguen a la neumonía por micoplasma o a la mononucleosis infecciosa.
Los fármacos que inducen anemias hemolíticas autoinmunes incluyen metildopa (Aldomet), penicilinas, cefalosporinas, eritromicina, acetaminofeno (por ejemplo, Tylenol) y procainamida (Pronestyl).
La hemoglobinuria paroxística nocturna generalmente se presenta como una anemia hemolítica crónica. La hemoglobinuria nocturna clásica rara vez se ve.
Pérdida de sangre sin compensación
La anemia poshemorrágica aguda ocurre con hemorragia gastrointestinal, hemorragia de una herida externa o, menos obviamente, hemorragia retroperitoneal o hemorragia en una fractura de cadera.
Se esperaría que una persona joven y saludable tolere la pérdida rápida de 500 a 1,000 ml de sangre (10 a 20 por ciento del volumen total de sangre) con pocos o ningún síntoma, aunque alrededor del 5 por ciento de la población general tendría una reacción vasovagal.
De hecho, los jóvenes sanos en reposo pueden tolerar una reducción isovolémica aguda del volumen de hemoglobina a un nivel de 5g por dL (50g por L) sin deterioro del suministro crítico de oxígeno.
Hiperesplenismo
El hiperesplenismo conduce a la anemia solo después de que el bazo alcanza de tres a cuatro veces su tamaño normal, como puede ocurrir en cirrosis, infecciones crónicas y enfermedades mieloproliferativas.
La anemia es causada principalmente por la eliminación de los glóbulos rojos de la circulación, pero una mayor destrucción de los glóbulos rojos suele ser un factor contribuyente.
Anemia normocítica en niños
La prevalencia de anemias causadas por deficiencia de hierro o toxicidad por plomo continúa disminuyendo en los Estados Unidos. Como resultado, las anemias normocíticas constituyen una mayor proporción de casos en el grupo de edad pediátrica.
La deficiencia de hierro, que en sus etapas iniciales generalmente se caracteriza por un VCM normal, sigue siendo una causa común de anemia normocítica leve en los niños más allá del período neonatal.
Otras anemias normocíticas infantiles comunes son el resultado de hemorragia aguda, anemia de células falciformes, trastornos de la membrana de los glóbulos rojos y las infecciones actuales o recientes (especialmente en niños más pequeños).
Las crisis aplásicas en pacientes de cualquier edad que tienen anemias hemolíticas crónicas con frecuencia son precipitadas por la infección por parvovirus humano B19.
La mayoría de las anemias en niños se pueden diagnosticar con un análisis básico que incluye un conteo completo de células sanguíneas (CBC), un índice de reticulocitos corregido, un frotis de sangre periférica y estudios específicos de sangre periférica (por ejemplo, electroforesis de hemoglobina).
Aunque los exámenes de médula ósea son generalmente innecesarios, un estudio encontró que cuando los estudios básicos de laboratorio y las pruebas históricas y físicas no revelaron, las muestras de médula ósea arrojaron un diagnóstico específico en el 92 por ciento de los niños.
El diagnóstico más frecuente en este estudio fue la eritroblastopenia transitoria de la infancia, una aplasia eritrocítica común, generalmente leve y autolimitada de etiología desconocida.
Esta entidad debe distinguirse del síndrome de Blackfan-Diamond, un trastorno raro, generalmente macrocítico y probablemente genético de los bebés.
El síndrome de Blackfan-Diamond es una hipoplasia eritroide congénita que generalmente no remiten espontáneamente.
